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문제 정의
- 하지만 환자의 나이와 기형 형태에 따라 전흉부 함몰은 다양한 양상을 보이는데, 고전적인 너스 시술은 사춘기 이전의 환자의 대칭적인 전흉부 함몰만을 수술 적응증으로 제한하였다. 그리고 기존의 시술만을 적용할 경우, 막대 편위로 인한 기형 재발, 불충분 교정 등의 합병증이 증가하는 것으로 알려져 있다, 따라서 본 저자들은 너스 시술의 적응증을 확대하고 합병증을 줄이고자 몇 가지 관점에서 너스 시술을 개선하였다.
가설 설정
- (2) 막대삽입: 부위 너스 시술 시기형교정은 막대를 회전함으로써 즉시 이루어지나 조직학적 구조는 변하지 않는다. 따라서 교정 이후, 막대와 흉곽 모두 강한 압력을 받게 된다.
제안 방법
- 삽입 예상 부위보다 한 늑간 아래로 5 mm 흉강경 (Karl Storz, 5 mm thoracoscope, 30 degree)을 삽입하여 수술기구로 인한 흉강 내 장기의 손상을 예방하였다. 환자의 기형형태에 맞추어 성형한 막대를 환자의 우측에서 좌측으로, 막대가 알파벳 "U" 자 모양을 하도록 밀어 넣었다. 이후 반대측에서 막대가 틀어지지 않도록 고정한 후, 막대 돌리개(rotator)를 사용하여 180° 회전시킨 후 적절한 성형이 이루어진 것을 확인하고 고정사를 사용하여 늑간에 고정하였다.
- 1999년 11월부터 2004년 12월까지 5년 2개월 동안 135건의 너스 시술을 하였으며 너스바 제거술 64건, 재발 또는 합병증을 이유로 2번 이상의 너스 술식을 시행한 17건을 포함하여 너스 관련 216건의 수술을 시행하였다. 17건의 재교정술 중 불완전 교정을 이유로 16건에서 너스 술식이 시행되었고, 1건은 너스 술식과 연골절제를 동시에 시행하였다. 2002년에 생긴 11건의 재교정술 중 두 번 수술한 환자가 6명, 세 번 수술한 환자가 1명, 네 번 수술한 환자가 1명이었다.
- 1999년 11월부터 2004년 12월까지 5년 2개월 동안 135건의 너스 시술을 하였으며 너스바 제거술 64건, 재발 또는 합병증을 이유로 2번 이상의 너스 술식을 시행한 17건을 포함하여 너스 관련 216건의 수술을 시행하였다. 17건의 재교정술 중 불완전 교정을 이유로 16건에서 너스 술식이 시행되었고, 1건은 너스 술식과 연골절제를 동시에 시행하였다.
- 2세에서 29세까지의 환자로 평균 연령 (median age)은 6세였다. 개선 이전과 개선 이후의 환자들을 두 군으로 나누어 할러 지수(halier index), 비대칭 지수(asymmetry index), 부조화 지수(unbalance index) 등을 구하였는데, 이는 수술 전의 컴퓨터 단층촬영 영상의 관상면을 기준으로 하였다. 이중 비대칭형과 부조화형은 박형주 등[1]이 정의한 것에 의거하여 측정하였다.
- 이후 흉골 방향으로 내측을 박리하여 들어가 막대가 삽입될 부위(늑연골의 가장 튀어나온 부분)를 천자하였다. 삽입 예상 부위보다 한 늑간 아래로 5 mm 흉강경 (Karl Storz, 5 mm thoracoscope, 30 degree)을 삽입하여 수술기구로 인한 흉강 내 장기의 손상을 예방하였다. 환자의 기형형태에 맞추어 성형한 막대를 환자의 우측에서 좌측으로, 막대가 알파벳 "U" 자 모양을 하도록 밀어 넣었다.
- (1) 고정물: 1999년부터 2002년까지 사용되던 고정사는 바이크릴 흡수성 봉합사(coated Vicryl, Ethicon™, 80 mm 1/2C, Johnson and Johnson, 바이크릴)이다. 이 당시에도 일부 16세 이상의 환자 또는 재수술환자에 한해 강선(Surgical steel, Ethicon™, 40 nun 1/2C 4.0 metric or 7.0 metric, tapercut, 강선)을 추가하여 막대를 고정하였다. 그러나 2003년 3월 이후는 강선만을 사용하여 막대와 늑간 사이를 고정하였다.
- 환자의 기형형태에 맞추어 성형한 막대를 환자의 우측에서 좌측으로, 막대가 알파벳 "U" 자 모양을 하도록 밀어 넣었다. 이후 반대측에서 막대가 틀어지지 않도록 고정한 후, 막대 돌리개(rotator)를 사용하여 180° 회전시킨 후 적절한 성형이 이루어진 것을 확인하고 고정사를 사용하여 늑간에 고정하였다. 흉강경 제거 부위에 흉관을 연결하여 공기 누출의 여부를 확인하고, 공기 누출이 없을 경우 수술장에서 흉관을 제거하고 회복실로 전동하였다.
- 흉강경 제거 부위에 흉관을 연결하여 공기 누출의 여부를 확인하고, 공기 누출이 없을 경우 수술장에서 흉관을 제거하고 회복실로 전동하였다. 이후 회복실에서 단순 흉부방사선 사진을 촬영하여 확인절차를 거쳤다.
- 피하조직을 늑간근 외측까지 박리한 후 주변의 근육을 박리하여 막대를 덮을 수 있는 근낭을 만들었다. 이후 흉골 방향으로 내측을 박리하여 들어가 막대가 삽입될 부위(늑연골의 가장 튀어나온 부분)를 천자하였다. 삽입 예상 부위보다 한 늑간 아래로 5 mm 흉강경 (Karl Storz, 5 mm thoracoscope, 30 degree)을 삽입하여 수술기구로 인한 흉강 내 장기의 손상을 예방하였다.
- 둘의 연장선을 정중액 와선까지 연장하고 피부절개를 3 cm 시행하였다. 피하조직을 늑간근 외측까지 박리한 후 주변의 근육을 박리하여 막대를 덮을 수 있는 근낭을 만들었다. 이후 흉골 방향으로 내측을 박리하여 들어가 막대가 삽입될 부위(늑연골의 가장 튀어나온 부분)를 천자하였다.
대상 데이터
- (1) 고정물: 1999년부터 2002년까지 사용되던 고정사는 바이크릴 흡수성 봉합사(coated Vicryl, Ethicon™, 80 mm 1/2C, Johnson and Johnson, 바이크릴)이다. 이 당시에도 일부 16세 이상의 환자 또는 재수술환자에 한해 강선(Surgical steel, Ethicon™, 40 nun 1/2C 4.
- 1999년 11월부터 2004년 12월까지 135명의 환자를 대상으로 하였다. 2세에서 29세까지의 환자로 평균 연령 (median age)은 6세였다.
- 1999년 너스 시술을 시작한 이래, 2001년까지 47명의 환자에게 너스 시술을 시행하였다. 이 중 막대 편위로 6명의 환자에게 재수술을 시행하였다.
- 그러나 2003년 3월 이후는 강선만을 사용하여 막대와 늑간 사이를 고정하였다. 2004년 9월 이후에는 복잡 누두흉이나 16세 이상의 환자에 한하여 강선을 사용하였고 나머지 환자는 에치본드(Ethibond excel V55, polyester, Ethicon™, 55 mm 1/2C, Johnson & Johnson)를 사용하였다.
- 5 mm 흉강경 (Karl Storz, 5 mm thoracoscope, 30 degree)을 사용하였고 막대삽입 부위보다 한 늑간 아래로 삽입하였다. 흉강경을 사용함으로써 수술기구 또는 막대가 흉강 내 특히 종격동을 관통할 때 발생할 수 있는 장기 손상을 예방할 수 있었다.
- 각 지수들 간의 통계학적인 차이는 없었다. 너스 시술 이외의 방법으로 흉곽 교정술을 받았던 환자는 4명으로 라비츠 술식을 받은 2명과 와다 술식을 받은 2명이었다.
- 1999년 너스 시술을 시작한 이래, 2001년까지 47명의 환자에게 너스 시술을 시행하였다. 이 중 막대 편위로 6명의 환자에게 재수술을 시행하였다. 이를 포함한 합병증은 10건이었다.
- 특히 2002년 한 해에 시행한 20명의 환자 중 8명에서 재수술 6건, 세 번의 연속 수술 1건, 네 번 연속 수술 1건 등 총 11건의 재수술을 경험하였다. 재수술을 시행하지는 않았으나 불완전 교정이 이루어진 경우는 4명이다. 2003년 3월부터는 개선된 너스 시술이 적용되었다.
이론/모형
- 개선 이전과 개선 이후의 환자들을 두 군으로 나누어 할러 지수(halier index), 비대칭 지수(asymmetry index), 부조화 지수(unbalance index) 등을 구하였는데, 이는 수술 전의 컴퓨터 단층촬영 영상의 관상면을 기준으로 하였다. 이중 비대칭형과 부조화형은 박형주 등[1]이 정의한 것에 의거하여 측정하였다. 할러 지수의 평균값은4.
성능/효과
- (3) 막대 성형: 막대 성형은 흉골의 함몰부와 대칭되도록 시행하는 것이 원칙이다. 함몰정도가 깊을수록 막대도 더욱 거상시켜 성형하였는데, 이때 삽입부위는 성형하지 않았다.
- 090으로 통계적인 차이는 발견할 수 없었다. 13명의 재 발군과 나머지 환자들을 비교한 결과 각각의 유의확률은 할러 지수(0.010), 비대칭 지수(0.837), 불균형 지수(0.889)-로 할러 지수에서 통계적인 유의성을 보였다. 2003년 시행한 16명의 환자 중 흉부 불편감을 호소하는 1명 외에 재수술이나 합병증이 없었으며, 2004년 52명의 환자를 수술하면서 혈흉과 기흉이 각각 1명 발생한 이외에 재수술이나 합병증은 없었다.
- 2003년 시행한 16명의 환자 중 흉부 불편감을 호소하는 1명 외에 재수술이나 합병증이 없었으며, 2004년 52명의 환자를 수술하면서 혈흉과 기흉이 각각 1명 발생한 이외에 재수술이나 합병증은 없었다. 결론적으로 2003년 3월 너스 술식을 개선한 이후 총 68명에게 너스 술식을 적용하였으나 막대 편위로 인한 재수술은 없었으며, 합병증은 3명(4%)에서 발생하였다(Table 1).
- 고전적인 너스 시술을 고정물, 막대삽입 부위, 막대 성형, 그리고 늑골 견인 등 네 가지 관점에서 개선함으로써, 누두흉의 재발과 합병증을 효과적으로 감소시키고, 적응증을 확대할 수 있었다.
- 막 대 삽입 후 발생하는 합병증은 지지구조의 파열과 변형에서 비롯하므로, 삽입된 막대에 과다한 힘이 가해질 경우 늑간근과 주변 근육이 파열 변형되고 막대 편위와 혈흉이 발생된다. 따라서 막대 고정 시 사용하던 봉합사를 바이 크릴에서 강선으로 교체하였고, 힘점의 위치를 개선하였으며, 막대 성형 시 어깨 부위를 형성하여 막대가 안정적으로 고정되도록 성형하였다. 다음은 본원너스 시술의 개선점이다.
- Micheal 등[10]이 말했듯이 누두흉은 결체조직 질환이 원인으로 생각된다. 시술 후 환자가 성장함에 따라 늑연골의 변형이 발생하는 경우에는 막대 삽입만으로는 만족스러운 결과를 얻을 수 없었으며, 막대 제거와 연골절제를 동시에 시술함으로써 만족스러운 흉 곽형태를 이룰 수 있었다.
- 5 mm 흉강경 (Karl Storz, 5 mm thoracoscope, 30 degree)을 사용하였고 막대삽입 부위보다 한 늑간 아래로 삽입하였다. 흉강경을 사용함으로써 수술기구 또는 막대가 흉강 내 특히 종격동을 관통할 때 발생할 수 있는 장기 손상을 예방할 수 있었다. 실제로 심장 천자 등의 심각한 흉곽 내 장기 손상이 본원에서는 발생하지 않았다.
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