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문제 정의
- 저자들 역시 광범위 회전근 개 파열의 치료 후 수 차례의 단기 합병증 또는 실패를 경험하여, 그 원인이 어디에 있는지, 좋지 않은 결과를 유발하는 요인은 무엇인지를 알아보기 위하여 본 조사를 시행하였다.
제안 방법
- 10예에서는 봉합 나사못과 건-골 봉합술을 병용하였고, 이때 건측(tendon side)은 단순 봉합술로 봉합하였다. 이중 4예는 이열 봉합슬(double row suture)을 이용하였다.
- Two tendons (supraspinatus and infraspinatus) were ruptured and retracted 4 cm apart. His GFDI was 2.3 and the acromio-humeral distance was 12mm preoperatively and changed to 7.1mm at 3 months after operation. (A) He was not able to elevate his left arm actively (shrugging).
- 수술은 전신 마취하에 해변 의자 자세에서 시행하였다. 관절경적 검사 후 Langer's line을 따라 7~8 cm가량의 피부 절개를 한 후, 삼각근을 견봉으로부터 분리하여 견봉 및 회전근 개를 노출하였으며, 견봉 성형술 후 Lee가 기술한 방법에 의하여 회전근 개의 가동 및 유리술을 시행하였다21).
- 수술 후 가능하면 조속히 도르레 및 막대를 이용한 수동적 관절 운동을 시작하였고, 수술 후 6주에 동통을 유발하지 않는 범위에서의 능동 저항운동을 점진적으로 시작하였고, 수술 후 8주부터는 전 방향에 걸친 능동 저항 운동을 하도록 하였다. 모든 환자에 대해 3개월 추시 결과에 따른 합병중 유무에 대해 조사하였고, 평가 방법은 ASES 기능 평가 점수29를 사용하였다.
- 수술은 전신 마취하에 해변 의자 자세에서 시행하였다. 관절경적 검사 후 Langer's line을 따라 7~8 cm가량의 피부 절개를 한 후, 삼각근을 견봉으로부터 분리하여 견봉 및 회전근 개를 노출하였으며, 견봉 성형술 후 Lee가 기술한 방법에 의하여 회전근 개의 가동 및 유리술을 시행하였다21).
- 2예는 봉합이 불가능하였으며, 최대한 유리술을 시행한 후 부분 봉합만을 하였다. 회전근 개의 봉합 후 삼각근은 견봉에 구멍을 뚫어 전층을 근-골 봉합하였다.
대상 데이터
- 2005년 2월부터 2006년 2월까지 본원에서 수술한 회전근 개 파열 환자 중, 광범위 회전근개파열로 분류된 14예가 대상이 되었다. 광범위 회전근개파열에 대한 Gerber의 정의에 따라 최소한 두 개 이상의 건이 완전히 파열된 경우만 포함하였다11).
- 이중 4예는 이열 봉합슬(double row suture)을 이용하였다. 나머지 4예 중 2예는 건-골 봉합술만을 사용하였으며, 건측에 대해서는 Mason-Allen 기법을 사용하였다.
데이터처리
- 모든 환자에 대해 3개월 추시 결과에 따른 합병중 유무에 대해 조사하였고, 평가 방법은 ASES 기능 평가 점수29를 사용하였다.
이론/모형
- 이중 4예는 이열 봉합슬(double row suture)을 이용하였다. 나머지 4예 중 2예는 건-골 봉합술만을 사용하였으며, 건측에 대해서는 Mason-Allen 기법을 사용하였다. 2예는 봉합이 불가능하였으며, 최대한 유리술을 시행한 후 부분 봉합만을 하였다.
- 상완 이두건 장두의 파열은 4예에서 동반되었다. 회전근 개의 지방변성 정도는 Goutallier의 Global Fatty Degeneration Index(GFDI)를 사용하였는데(Table 1)14) 평균 2.9(2.0~4.0)이었다.
성능/효과
- 14예 모두 주 증상으로 동통을 호소하였고, 7예에서 관절 운동의 제한을, 그리고 12예는 능동적인 전방 거상이 불가능함을 호소하였다. 유병 기간은 평균 8(3주~18개월)개월이었으며, 10예에서 회전근 개 파열과 관계가 있을 것으로 보이는 외상 경력을 주장하였다.
- 5-11) mm였다. MRI에서 파열된 회전근 개의 단축 (retraction) 의 정도는 평균 3.6(1.4~5) cm이었고, 두 개의 건이 파열된 경우가 11예, 세 개의 건이 파열된 경우가 3예였으며, 두 개의 건이 파열된 경우 중 8예는 극상건 및 극하건이 파열되었으며, 나머지 3예는 극상건 및 견갑하건이 파열되었다. 상완 이두건 장두의 파열은 4예에서 동반되었다.
- 1. this 70 years old female patient complained inability to elevate her right ann after pedestrian injury 3 weeks before operation. Three tendons were ruptured and retracted 4.
- 유병 기간은 평균 8(3주~18개월)개월이었으며, 10예에서 회전근 개 파열과 관계가 있을 것으로 보이는 외상 경력을 주장하였다. 수술 전 평가한 ASES(American Shoulder Elbow Society) 기능 평가 점수는 35점이었으며, 이중 동통 점수는 VAS(Visual analog scale) 평균 5.9(4~8)점이었다. 견관절의 수동 운동 범위는 전방 거상이 110(20~160)도, 외회전이 32(10~80)도, 내회전은 제 2요추(제 7흉추-둔부)에 이르렀다.
- 수술 후 3개월에 ASES 기능 평가 점수는 평균 50(15~7)점으로 향상되었으며, 이중 VAS는 평균 4(1!7)점으로 향상되었다. 수동적 운동 범위는 전방 거상이 136(110~155)도, 외회전이 53(30~70)도, 그리고 내회전이 제11흉추(제8 흉추-제 2요추) 등으로 다소 개선되었다.
- 수술 후 3개월에 모두 5예에서 합병증을 호소하였는데, VAS 5점 이상의 동통을 공통적으로 호소하였고, 3예에서 진찰 상 능동적 전방 거상이 불가능하였고, Shrugging이 관찰되었으며, 방사선 검사 상 견봉-상완골 간격이 수술 직후에 측정한 수치에 비해 현저히 감소되어, 재파열을 강력히 의심할 수 있었으며(Fig. 1), 이중 1예는 삼각근 부위의 피부 함몰이 있어 삼각근의 파열도 의심되었고, 재수술을 통하여 삼각근 및 회전근개의 재파열을 확인하였다(Fig. 2).
- 있었다. 수술 후 3개월에 재파열이 있었던 환자들은 모두 호전되지 않았으며, 재수술을 받은 환자도 개선되지 않았다. 동통만을 호소하였던 환자 중 일부는 개선되었다.
- 4 mm와 별 차이가 없었다. 유병 기간은 각각 3주, 3개월, 6개월로, 전체 평균치인 8개월보다 오히려 짧았다(Table 2). 단, 교통 사고 등 보상 문제가 관련된 환자가 있어 유병 기간은 신뢰성이 의심되었다.
- 유병 기간은 평균 8(3주~18개월)개월이었으며, 10예에서 회전근 개 파열과 관계가 있을 것으로 보이는 외상 경력을 주장하였다. 수술 전 평가한 ASES(American Shoulder Elbow Society) 기능 평가 점수는 35점이었으며, 이중 동통 점수는 VAS(Visual analog scale) 평균 5.
- 저자들은 건-골 봉합술만으로 봉합할 때는 Mason-Allen 방법을 사용하였으나, 봉합 나사못을 사용할 때는 개방적 수술임에도 불구하고 주로 단순 봉합술로 봉합하였다. 재파열이 발생한 환자의 이차 수술에서 봉합사가 회전근 개를 종으로(longitudinal) 균열을 일으킨 것을 볼 수 있었으며, 이는 파열된 회전근 개가 구조적으로 양질의 건이 아니므로 단순 봉합술을 사용하는 것이 좋지 않은 영향을 끼쳤을 가능성을 시사한다고 볼 수 있다. 반면, 봉합 나사못 자체의 고정 실패는 없었으므로 상완골 측의 고정방법은 봉합 나사못을 사용하는 것과 건-골 봉합을 하는 것 모두 충분한 고정력을 얻을 수 있을 것으로 보인다.
- 저자들의 본 조사는 증례 수의 규모가 작아 예후와 관련된 요인들을 통계적으로 분석하기에는 한계가 있으나, 광범위 회전근 개 파열의 수술 후 3개월 추시 결과 저자들이 경험한 회전근 개의 재파열이 발생한 증례들은, 연령, 유병 기간, 파열된 건의 단축 정도, 상완골의 상방 전위, 지방 변성의 정도 등의 수술 전 요인들이 합병증이 없었던 증례와 별 차이가 없었으며, MRI에서 지방 변성 정도에 대한 과대 평가가 의심되었다. 그리고, 단순 봉합술과 같은 견고하지 않은 봉합 기법과 잘 조절되지 않은 술후 재활이 수술 후 실패의 원인이 될 수 있었다고 의심하고 있으며, 이에 대한 개선이 펼요할 것으로 생각한다.
- 회전근 개의 재파열이 의심되었거나 확인된 3예의 수술 전 상태를 별도로 분석하였는데, GFDI는 각각 3, 2.3, 2.3으로 전체 환자의 평균치인 2.9와 비교할 때 오히려 지방 변성이 적은 환자가 많았고, 파열된 건의 단축 정도는 각각 3.5 mm, 4 mm, 4.5 mm로 전체 환자의 평균치인 3.6mm와 별 차이가 없었다. 수술 전 견봉-상완골 간격은 5 mm, 3.
후속연구
- 그리고, 단순 봉합술과 같은 견고하지 않은 봉합 기법과 잘 조절되지 않은 술후 재활이 수술 후 실패의 원인이 될 수 있었다고 의심하고 있으며, 이에 대한 개선이 펼요할 것으로 생각한다. 또한 보다 장기적인 추시를 통한 최종 결과에 대한 평가가 뒤따라야 할 것으로 생각된다.
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