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문제 정의
- 영양평가의 목적은 영양상태에 따른 임상적 치료의 결과를 예상하는 것이고, 영양부족 환자에 대한 영양지원이 치료 결과에 미치는 영향을 확인하는 것이다.(捞 선별검사는 영양부족의 위험성이 있는 가능한 많은 환자를 진단할 수 있도록 민감하여야 하고, 간단 명료하여 검사자나 피검자가 쉽게 이해할 수 있어야 하고, 짧은 시간에 완성할 수 있어야 한다.
- 현재까지 많은 선별검사가 고안되어 사용되고 있지만, 표준화된 방법이 없어 실제로 임상에 적용할 때에는 대상환자와 각 병원의 실정에 맞는 검사방법이 선택되어야 한다3, 4). 이에 본 병원의 실정에 맞는 선별검사를 적용하고 효용성을 알아보고자 하였다.
가설 설정
- 첫째, 현재의 영양상태가 어떠한가? 체질량지수(BMI)나 상완근육둘레 (MAMC) 등이 해당된다. 둘째, 이러한 상태가 안정적인가? 최근 수개월 간의 체중감소로 알 수 있다. 셋째, 앞으로 영양상태가 더 나빠질 가능성은 있는가? 현재의 음식 섭취가 반영할 수 있다.
제안 방법
- 따라서, 영양상태가 치료결과에 영향을 준다는 전제 하에, 영양상태를 반영하는 정밀검사의 결과가 선별검사의 결과와 얼마나 일치하는가를 평가하는 방법이 많이 사용되고 g.(13, 16, 17) 연구결과의 분석을 위해서는, 치료결과나 환자의 양양상태를 나타내는 정밀검사의 변수 형태에 따"라 적절한 통계기법을 사용해야 하는데, 연속형 변수인 경우에는 분산분석 (ANOVA)과 상관분석 (Correlation)을 사용하고, 범주형 변수로 표현되는 경우에는 교차표(cross table)* 만들어 민감도, 특이도를 계산하고 일치도 분석을 한다(4成 이번 연구에서는 현재 체중의 이상 체중에 대한 백분율, 최근 3개월 간의 비의도적인 체중감소율, 상완삼두근 피하지방 두께, 상완 근육둘레 및 혈액검사로 Albumin과 총림프구수를 사용한 방법을 정밀검사로 사용하였고, 6항목 중 3항목 이상이 비정상인 경우를 영양불량군으로 정의하였다. 선별검사와 정밀검사 결과를 교차 표로 만들어, 선별검사의 민감도, 특이도 및 정확도를 계산한 결과 각각 85.
- 음식 섭추〕, 질병의 중증도의 4개 항목을 사용하였고, 각 항목 당 점수를 매기고 점수의 합계를 구하여 8점 만점 중 5점 이상인 경우를 위험군으로 정의하였다.(Table 1) 추가적으로 작성에 소요된 시간과 작성의 용이 도를 조사하였다.
- 측정한 값으로 하였다. 6개월 간 체중의 10% 이상이 감소할 경우 영양부족과 관련하여 합병증이 증가한다고 알려져 있고, 본원에서는 3개월 간 5% 이상의 체중감소가 있는 경우를 영양결핍으로 분류하였고, 우리나라 정상 성인의 평균 체중인 60Kg의 5%에 해당하는 3Kg의 체중감소를 기준으로 사용하였다.
- Albumine 3.5g/dl 미만, 총 림프 구수는 1,500/mm3 미만을 영양불량으로 정하였다.
- 였다. Receiver operating characteristic (ROC) 곡선을 그려 민감도와 특이도가 가장 좋은 선별검사의 cut-off점수를 정하였다.
- 대상환자의 입원 당일 병동간호사에 의한 최초면담 시 선별검사를 시행하고, 영양지원팀 전담간호사가 24시간 이내에 선별검사와 정밀검사를 시행하였다. 환자동의서는 叫로 양식을 만들지 않고, 영양지원팀에서 평가 시 설명을 하고 정밀검사지에 날인을 받는 것으로 대신하였다.
- 상완삼두근 피하지방두께 측정 시와 같은 자세를 취하고 줄자를 이용하여 cm단위로 측정한다. 먼저 상완둘레를 측정하고 상완둘레에서 상완삼두근 피하지방두께에 파이(3.14) 좋은 선별검사의 cut-off 점수를 정하였다. 를 곱한 값을 빼서 계산하였다.
- (跛 그러나, 측정치로 영양상태를 분류하는 객관적인 기준이 없어 다소 복잡하고, 검사자의 숙련이 필요하다. 본 연구에서는 2000년에 ESPEN에서소개한 Nottingham 선별검사를 사용하여(功 체질량 지수, 최근 3개월 간의 비의도적인 체중감소, 음식 섭추], 질병의 중증도의 4개 항목 당 점수를 매기고 점수의 합계를 구하여 8점 만점 중 5점 이상인 경우를 위험군으로 정의하였다. 본 선별검사 중 음식 섭취 및 질병의 중증도에 대한 질문은 환자와 검사자의 이해 정도에 따라 다소 부정확한 정보를 제공할 위험이 있어 좀 더 객관적인 평가 기준이 필요하다.
- ("7。또한, 검사자와 피검자가 얼마나 쉽게 이해하고 사용하는지를 확인하는 방법으로 실용성(Practicability)이 평가되어야 한다. 본 연구에서는 검사에 걸린 시간과 설문을 통해 확인하였고, 대부분이 3분 이내에 작성되었다. Thorsdottir 등(76)의 연구에서는 선별검사 시행에 5-10분 정도가 걸린 것으로 보고되어, 본 연구에 사용된 선별검사는 작성이 쉽고 간편하다고 생각된다
- 상완 근육둘레는 근육량을 추정하는데 사용하고, 측정값은 같은 연령대, 같은 성별의 참고값과 비교하여 10버 percentile 이하인 경우를 영양결핍으로 분류하였다. 상완삼두근 피하지방두께 측정 시와 같은 자세를 취하고 줄자를 이용하여 cm단위로 측정한다.
- 상완삼두근 피하지방두께 측정 시와 같은 자세를 취하고 줄자를 이용하여 cm단위로 측정한다. 먼저 상완둘레를 측정하고 상완둘레에서 상완삼두근 피하지방두께에 파이(3.
- 체질량 지수(BMI: Body Mass Index), 최근 3개월 간의 비의도적인 체중감소. 음식 섭추〕, 질병의 중증도의 4개 항목을 사용하였고, 각 항목 당 점수를 매기고 점수의 합계를 구하여 8점 만점 중 5점 이상인 경우를 위험군으로 정의하였다.(Table 1) 추가적으로 작성에 소요된 시간과 작성의 용이 도를 조사하였다.
- 체중을 신장 값에 대하여 보정한 수치로, 본 연구에서는 체질량지수(BMD와 이싱체중(Ideal Body Weight)을 사용하였다. 체질량지수는 체중 (kg)/신장 m2) 로 계산하는 Quetelet's Index를 사용하였고, 이상체중은 Broca지수를 이용하였다.
- 피검자가 고개를 바른 자세로 정면을 직시하고, 무릎을 곧게 펴고 발뒤꿈치, 엉덩이, 어깨가 신장계에 닿도록 세운 후 측정하였다. 조사자는 눈높이를 조사대상자의 머리 부분에 평행하게 맞춘 상태에서 눈금을 읽었다.
- 피검자는 긴장을 푼 상태에서 앉은 자세로 왼쪽 팔을 팔꿈치 부분에 90도 각도를 유지하게 하여 뒤쪽에서 어깨부터 팔꿈치까지의 중간 점을 찾아 표시하고, 검사자는 표시된 곳의 1cm 윗부분을 엄지와 검지를 이용하여 잡고 캘리퍼를 이용하여 mm단위로 측정하였다.
- 피하지방의 양을 추정하기 위하여 측정되며, 측정값은 같은 연령대, 같은 성별의 참고 값과 비교하여 10th percentile이하인 경우를 영양결핍으로 분류하였다. 피검자는 긴장을 푼 상태에서 앉은 자세로 왼쪽 팔을 팔꿈치 부분에 90도 각도를 유지하게 하여 뒤쪽에서 어깨부터 팔꿈치까지의 중간 점을 찾아 표시하고, 검사자는 표시된 곳의 1cm 윗부분을 엄지와 검지를 이용하여 잡고 캘리퍼를 이용하여 mm단위로 측정하였다.
- 환의로 갈아입은 후, 신발을 벗고, 에 측정하는 것을 원칙으로 하였다. 체중계는 병동에 준비되어 있는 것을 사용方}고 설 수 없는 환자는 Scaletronix Ifedscale(Scaletronics, Wheaton, USA)을 이용하였다.
대상 데이터
- 2004년 10월부터 12월까지 단국대학교병원 소화기 내과와 외과에 입원한 신 환을 대상으로 하였고, 의식이 저하되어 과거력 청취가 불가능한 환자, 활력 증후가 불안정한 환자, 의도적인 체중감소가 있었던 환자 및 영양평가를 거부하는 환자는 대상에서 제외하였다 선별검사가 시행된 53명의 환자 중 25명이 여자였고 평균연령은 59(25-81) 세였다.
- 신체계즉치 중에서 현재체중의 이상 체중에 대한 백분율, 최근 3개월 간의 비의도적인 체중감소율, 상완삼두근 피하지방두께, 상완 근육둘레를 사용하였고, 혈액검사로는 Albumin과 총림프구수를 사용하였다. 6항목 중 3항목 이상이 비정상인 경우를 영양불량 군으로 정의하였다.
- 혈액검사로는 Albumin과 총림프구수를 사용하였다. 6항목 중 3항목 이상이 비정상인 경우를 영양불량 군으로 정의하였다.
데이터처리
- 0)를 이용하여 분석하였다. 검사 자간의 신뢰도(Reliability) 분석을 위해 Cohen kappa 통계를 이용한 일치도 분석을 시행하였고, kappa 값이 0.4이하는 낮음, 0.4P. 6은중등도, 0.
이론/모형
- 01). 각각의 항목에 대한 검사자 간의 일치도를 보기 위하여 Cohen kappa 값을 구하였다. BMI와 식이섭취가 일치도가 높았고, 체중감소 및 질환의 중증도는 중등도의 일치도를 보였다.
- 체중계는 병동에 준비되어 있는 것을 사용方}고 설 수 없는 환자는 Scaletronix Ifedscale(Scaletronics, Wheaton, USA)을 이용하였다.
- 체질량지수는 체중 (kg)/신장 m2) 로 계산하는 Quetelet's Index를 사용하였고, 이상체중은 Broca지수를 이용하였다. 즉, 신장이 160cm 이상인 경우는(신장 100)x0.
성능/효과
- 각각의 항목에 대한 검사자 간의 일치도를 보기 위하여 Cohen kappa 값을 구하였다. BMI와 식이섭취가 일치도가 높았고, 체중감소 및 질환의 중증도는 중등도의 일치도를 보였다.(Table 3) 검사에 소요된 시간은 모두 10분 이내였고, 병동 간호사의 85%와 전담간호사의 90%가 3분 이내에 작성하였다.
- 셋째, 앞으로 영양상태가 더 나빠질 가능성은 있는가? 현재의 음식 섭취가 반영할 수 있다. 넛!째, 질병이 영양상태에 미치는 영향은 어떠한가? 따라서, 본 연구에서 사용된 선별검사는 환자의 현재 및 미래의 영양 상태를 평가하는 요소가 적절하게 포함되었다고 생각된다. 점수화된 선별검사의 가능한 모든 점수를 cut-off 값으로 정하고 이에 대한 민감도와 특이도를 계산하여 1- 민감도를 X축 값으로 특이도를 Y축 값으로 그린 그래프를 ROC 곡선이라고 하고, 이 곡선을 통해서 민감도와 특이도가 가장 좋은, 즉 타당도를 최대화할 수 있는 선별검사의 cut-off 값을 알 수 있다.
- (13, 16, 17) 연구결과의 분석을 위해서는, 치료결과나 환자의 양양상태를 나타내는 정밀검사의 변수 형태에 따"라 적절한 통계기법을 사용해야 하는데, 연속형 변수인 경우에는 분산분석 (ANOVA)과 상관분석 (Correlation)을 사용하고, 범주형 변수로 표현되는 경우에는 교차표(cross table)* 만들어 민감도, 특이도를 계산하고 일치도 분석을 한다(4成 이번 연구에서는 현재 체중의 이상 체중에 대한 백분율, 최근 3개월 간의 비의도적인 체중감소율, 상완삼두근 피하지방 두께, 상완 근육둘레 및 혈액검사로 Albumin과 총림프구수를 사용한 방법을 정밀검사로 사용하였고, 6항목 중 3항목 이상이 비정상인 경우를 영양불량군으로 정의하였다. 선별검사와 정밀검사 결과를 교차 표로 만들어, 선별검사의 민감도, 특이도 및 정확도를 계산한 결과 각각 85.7%, 80.4%, 81.1%였고, 상관분석에서는 상관계수 값이 0.497로 선별검사는 정밀검사의 결과를 비교적 정확하게 반영하였다.
- (〃) 본 연구에서는 영양지원팀 전담간호사와 내. 외과 전담간호사가 동일환자에 대해서 선별검사를 시행하였는데, 체질량지수와 식이섭취는 일치도가 높았고, 체중감소 및 질환의 중증도는 중등도의 일치도를 보였다. 이 중 질환의 중증도 항목에서 차이가 많았는데, 이는 연구 시행 전에 검사자에게 질환의 중증도에 대한 사전 교육을 시행하지 않은 것이 원인으로 생각되고, 향후에는 검사자에 대한 사전 교육을 시행할 예정이다.
- 이번 연구에서 사용된 영양선별검사는 정밀검사로 측정된 환자의 영양상태를 비교적 정확하게 반영하였고, 작성이 쉽고 짧은 시간에 작성이 가능하여 적절한 선별검사로 생각된다. 평가 대상이 늘고 현재의 문제점을 보완한다면 본 병원의 실정에 맞는 선별검사로 적용될 수 있을 것으로 본다.
- 점수화된 선별검사의 가능한 모든 점수를 cut-off 값으로 정하고 이에 대한 민감도와 특이도를 계산하여 1- 민감도를 X축 값으로 특이도를 Y축 값으로 그린 그래프를 ROC 곡선이라고 하고, 이 곡선을 통해서 민감도와 특이도가 가장 좋은, 즉 타당도를 최대화할 수 있는 선별검사의 cut-off 값을 알 수 있다. 저자들이 사용한 선별검사는 cut-off 값을 5점으로 하였을 때, 가장 결과가 좋았다. 또한, 선별검사는 시행되는 대상과 상황에 따라 검사의 유효성이 달라지고, 따라서, 다른 검사 방법이 추천되고 있다.
- 2%의 유병율을 보였고, 성별 및 나이에 따른 유병율의 차이는 없었다. 정밀검사에 대한 선별검사의 민감도는 85.7%, 특이도는 80.4% 정확도는 81.1%였다(Table 4). 정밀검사에 대한 선별검사의 비모수적 상관분석 결과 Spearman 상관계수가 0.
- 1%였다(Table 4). 정밀검사에 대한 선별검사의 비모수적 상관분석 결과 Spearman 상관계수가 0.497로 선형 상관관계를 보였다(尸 < 0.01).
후속연구
- 선별검사를 시행하는 것이 바람직하다. (〃) 따라서, 본 연구도 병동간호사에 의한 최초면담 시 선별검사를 시행하는 것으로 계획하였으나, 병원의 사정 상 내, 외과 전담간호사가 선별검사를 시행하였고, 이는 향후 보완되어야 할 문제이다. 또한, 본 연구에서 대상이 된 환자들은 소화기 내과와 외과에 입원한 신환 중에서 선정하여 연령대 및 질병의 종류가 매우 다양하였는데, 앞으로는 좀 더 세분화된 환자군에서의 연구도 필요하겠다.
- (〃) 따라서, 본 연구도 병동간호사에 의한 최초면담 시 선별검사를 시행하는 것으로 계획하였으나, 병원의 사정 상 내, 외과 전담간호사가 선별검사를 시행하였고, 이는 향후 보완되어야 할 문제이다. 또한, 본 연구에서 대상이 된 환자들은 소화기 내과와 외과에 입원한 신환 중에서 선정하여 연령대 및 질병의 종류가 매우 다양하였는데, 앞으로는 좀 더 세분화된 환자군에서의 연구도 필요하겠다.
- 평가 대상이 늘고 현재의 문제점을 보완한다면 본 병원의 실정에 맞는 선별검사로 적용될 수 있을 것으로 본다. 또한, 선별검사의 목적 상 많은 환자가 검사를 받을 수 있도록 선별검사의 내용이 의무기록에 삽입되기를 기대한다.
- 이러한 필요에 의해 현재까지 많은 선별검사가 고안되어 사용되고 있지만, 표준화된 방법이 없다. 또한, 이미 개발된 선별검사를 그대로 사용하더라도 대상 환자와 병원의 상황이 변하면 검사의 유효성이 차이가 있으므로, 각 병원에서 사용할 때에는 실제로 적용하여 유효성을 평가한 후 각 병원의 실정에 맞는 검사방법이 개발되어야 한다. Jones(4)는 현재까지 문헌에 보고된 44개의 영양평가 방법 중에서 타당도는 28개(64%), 신뢰도는 20개(45%)의 검사 방법에서 평가되어 선별검사의 적용 시 검사 방법에 대한 적절한 평가가 간과되고 있음을 지적하였다.
- 본 연구에서는 2000년에 ESPEN에서소개한 Nottingham 선별검사를 사용하여(功 체질량 지수, 최근 3개월 간의 비의도적인 체중감소, 음식 섭추], 질병의 중증도의 4개 항목 당 점수를 매기고 점수의 합계를 구하여 8점 만점 중 5점 이상인 경우를 위험군으로 정의하였다. 본 선별검사 중 음식 섭취 및 질병의 중증도에 대한 질문은 환자와 검사자의 이해 정도에 따라 다소 부정확한 정보를 제공할 위험이 있어 좀 더 객관적인 평가 기준이 필요하다. 그러나, 객관적인 기준을 사용할 경우 실용적인 면이 감소하여 입원하는 모든 환자에 대하여 선별검사로 사용하기에는 제한이 있을 것으로 판단하였고, 정상적인 간호 교육과정을 이수한 간호사가 환자를 면담하고 내린 평가라면 비교적 신뢰할 수 있는 정보라고 생각하였다.
- 외과 전담간호사가 동일환자에 대해서 선별검사를 시행하였는데, 체질량지수와 식이섭취는 일치도가 높았고, 체중감소 및 질환의 중증도는 중등도의 일치도를 보였다. 이 중 질환의 중증도 항목에서 차이가 많았는데, 이는 연구 시행 전에 검사자에게 질환의 중증도에 대한 사전 교육을 시행하지 않은 것이 원인으로 생각되고, 향후에는 검사자에 대한 사전 교육을 시행할 예정이다.
- 타당도와 신뢰도의 평가에는 적절한 통계기법의 사용과 함께 적절한 표본수가 포함되어야 의미있는 결과를 유도할 수 있는데, 본 연구에서 포함된 45명의 대상은 통계학적으로 부족한 숫자로, 향후 충분한 대상 수를 포함하는 연구가 반드시 필요하다.("7。또한, 검사자와 피검자가 얼마나 쉽게 이해하고 사용하는지를 확인하는 방법으로 실용성(Practicability)이 평가되어야 한다.
- 생각된다. 평가 대상이 늘고 현재의 문제점을 보완한다면 본 병원의 실정에 맞는 선별검사로 적용될 수 있을 것으로 본다. 또한, 선별검사의 목적 상 많은 환자가 검사를 받을 수 있도록 선별검사의 내용이 의무기록에 삽입되기를 기대한다.
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