[국내논문]승모판 성형술에 있어 최초 침습적 수술방식과 고전적 정중 흉골 절개술을 통한 접근방식의 비교 Comparison of Mitral Valve Repair between a Minimally Invasive Approach and a Conventional Sternotomy Approach원문보기
배경: 최소 침습적 심장 수술은 전통적인 정중 흉골 절개술에 비해 수술 후 조기 회복 및 우수한 미용적 효과 등의 장점이 있지만 승모판막 성형술과 같이 복잡한 개심술에서의 성적은 아직 국내에 보고된 바 없다. 본 연구에서는 승모판 폐쇄 부전증의 환자군에서 로봇을 이용한 최소 침습적 승모판 성형수술의 유용성에 관해 정중 흉골 절개술과 비교하여 알아보고자 하였다. 대상 및 방법: 1993년 12월부터 2005년 12월까지 승모판막 폐쇄 부전으로 승모판막 성형술을 시행받은 520명의 환자를 연구대상으로 하였다. 이 중 정중 흉골 절개술을 통하여 승모판 성형술을 시행한 군을 S군(n=432), 최소 침습적 우측 개흉술을 이용한 환자군을 M군(n=88)으로 하여 임상 결과를 비교하였다. 우측 개흉술시에는 AESOP (Automated Endoscopic System for Optimal Positioning) 3000이라는 로봇을 이용하여 5 cm 이하의 절개로 수술을 시행하였다. 결과: 양 군 간의 나이, 성별, 수술 전 좌심실 구출률 등은 양 군 간의 차이는 없었다. S군에서 2예의 조기 사망이 있었으나 M군에서는 수술 사망예가 없었다. M군이 대동맥 차단 시간과 심폐기 가동 시간은 S군에 비해 유의하게 길었지만, 중환자실 재원기간과 수술 후 재원 일수는 S군에 비해 유의하게 짧았다. 제한된 절개에도 M군에서 승모판막 성형술식에 사용된 수술 술기는 제한이 없었으며, 술 후 의미있는 잔존 승모판막 폐쇄부전증의 빈도는 양 군에서 유사하였다 결론: 최소 침습적 우측 개흉술을 통한 승모판막 성형술을 시행하더라도 조기 성적은 차이가 없었다. 향후 최소 침습적 승모판막 성형술의 중-장기 성적의 관찰을 요하며 본 연구를 바탕으로 승모판막 성형술의 일차적인 접근 방법으로 최소 침습적 개흉술이 보다 폭넓게 시행될 수 있을 것으로 기대한다.
배경: 최소 침습적 심장 수술은 전통적인 정중 흉골 절개술에 비해 수술 후 조기 회복 및 우수한 미용적 효과 등의 장점이 있지만 승모판막 성형술과 같이 복잡한 개심술에서의 성적은 아직 국내에 보고된 바 없다. 본 연구에서는 승모판 폐쇄 부전증의 환자군에서 로봇을 이용한 최소 침습적 승모판 성형수술의 유용성에 관해 정중 흉골 절개술과 비교하여 알아보고자 하였다. 대상 및 방법: 1993년 12월부터 2005년 12월까지 승모판막 폐쇄 부전으로 승모판막 성형술을 시행받은 520명의 환자를 연구대상으로 하였다. 이 중 정중 흉골 절개술을 통하여 승모판 성형술을 시행한 군을 S군(n=432), 최소 침습적 우측 개흉술을 이용한 환자군을 M군(n=88)으로 하여 임상 결과를 비교하였다. 우측 개흉술시에는 AESOP (Automated Endoscopic System for Optimal Positioning) 3000이라는 로봇을 이용하여 5 cm 이하의 절개로 수술을 시행하였다. 결과: 양 군 간의 나이, 성별, 수술 전 좌심실 구출률 등은 양 군 간의 차이는 없었다. S군에서 2예의 조기 사망이 있었으나 M군에서는 수술 사망예가 없었다. M군이 대동맥 차단 시간과 심폐기 가동 시간은 S군에 비해 유의하게 길었지만, 중환자실 재원기간과 수술 후 재원 일수는 S군에 비해 유의하게 짧았다. 제한된 절개에도 M군에서 승모판막 성형술식에 사용된 수술 술기는 제한이 없었으며, 술 후 의미있는 잔존 승모판막 폐쇄부전증의 빈도는 양 군에서 유사하였다 결론: 최소 침습적 우측 개흉술을 통한 승모판막 성형술을 시행하더라도 조기 성적은 차이가 없었다. 향후 최소 침습적 승모판막 성형술의 중-장기 성적의 관찰을 요하며 본 연구를 바탕으로 승모판막 성형술의 일차적인 접근 방법으로 최소 침습적 개흉술이 보다 폭넓게 시행될 수 있을 것으로 기대한다.
Background: Minimally invasive cardiac surgery appears to offer certain advantages such as earlier postoperative recovery and a greater cosmetic effect than that achieved through conventional sternotomy. However, this approach has not yet been widely adopted in Korea to replace complex open heart su...
Background: Minimally invasive cardiac surgery appears to offer certain advantages such as earlier postoperative recovery and a greater cosmetic effect than that achieved through conventional sternotomy. However, this approach has not yet been widely adopted in Korea to replace complex open heart surgery such as mitral valve reconstruction. This study compared the results of robot assisted minimally invasive mitral valve repair with those results of conventional sternotomy. Material and Method: From December 1993 to December 2005, 520 consecutive patients underwent mitral valve reconstruction for mitral regurgitation in our institution. These patients were subdivided according to those whose surgery used the conventional sternotomy approach (Group S, n=432) and those who underwent minimally invasive right anterior thoracotomy (Group M, n=88); we then compared the clinical results of both groups. When we performed minimally invasive right thoracotomy, we used a robot (AESOP 3000) and made an incision less than 5 cm. Result: Our study patients in both groups were similar for their age, gender and preoperative ejection fraction. There were two hospital mortalities in group S. but there was no mortality in the group M patients. Significant reductions in the ICU stay and the postoperative hospital stay were observed in the group M patients compared with the group S patients. However, both the bypass time and the aortic cross-clamp time were significantly longer in the group M patients. In spite of the confined incision in the group M patients, there were no limitations on the mitral valve repair techniques. There was a similar frequency of postoperative significant residual mitral regurgitation in both groups. Conclusion: In this study, the minimally invasive mitral valve repair showed comparable early results with the conventional sternotomy patients. We will now need long-term follow-up of these patients who underwent minimally invasive mitral valve repair, but we anticipate that based on the results of this study, we will begin to routinely perform minimally invasive cardiac surgery as out primary approach for mitral valve reconstruction.
Background: Minimally invasive cardiac surgery appears to offer certain advantages such as earlier postoperative recovery and a greater cosmetic effect than that achieved through conventional sternotomy. However, this approach has not yet been widely adopted in Korea to replace complex open heart surgery such as mitral valve reconstruction. This study compared the results of robot assisted minimally invasive mitral valve repair with those results of conventional sternotomy. Material and Method: From December 1993 to December 2005, 520 consecutive patients underwent mitral valve reconstruction for mitral regurgitation in our institution. These patients were subdivided according to those whose surgery used the conventional sternotomy approach (Group S, n=432) and those who underwent minimally invasive right anterior thoracotomy (Group M, n=88); we then compared the clinical results of both groups. When we performed minimally invasive right thoracotomy, we used a robot (AESOP 3000) and made an incision less than 5 cm. Result: Our study patients in both groups were similar for their age, gender and preoperative ejection fraction. There were two hospital mortalities in group S. but there was no mortality in the group M patients. Significant reductions in the ICU stay and the postoperative hospital stay were observed in the group M patients compared with the group S patients. However, both the bypass time and the aortic cross-clamp time were significantly longer in the group M patients. In spite of the confined incision in the group M patients, there were no limitations on the mitral valve repair techniques. There was a similar frequency of postoperative significant residual mitral regurgitation in both groups. Conclusion: In this study, the minimally invasive mitral valve repair showed comparable early results with the conventional sternotomy patients. We will now need long-term follow-up of these patients who underwent minimally invasive mitral valve repair, but we anticipate that based on the results of this study, we will begin to routinely perform minimally invasive cardiac surgery as out primary approach for mitral valve reconstruction.
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문제 정의
수술용 로봇을 이용한 심장 수술에 대한 국내의 연구는 심방 중격 결손증 등의 치료에 대해 매우 제한적으로 보고되고 있으나, 승모판막 성형술과 같이 복잡한 개심술에서의 성적은 아직 국내에 보고된 바 없다. 따라서, 본 연구에서는 승모판막 폐쇄부전증 환자군에서 로봇을 이용하여 최소 침습적 우측 개흉술을 통해 시행한 승모판막 성형술의 유용성을 정중 흉골 절개술과 비교하여 알아보고자 하였다.
제안 방법
우측 경정맥 캐뉼라 삽입은 숙련된마취과의에 의해 경피적 방법으로 시술이 되었고, 술 후 중환자실에서 캐뉼라 제거 후 단순 압박으로 지혈을 시행하였다. 대퇴동맥 및 정맥의 캐뉼라 삽입을 위해서는 제한된 피부 절개(2〜2.5 cm)로 동맥과 정맥을 노출시킨 후 동맥관과 정맥관을 삽입하였고, 심폐기 이탈 후 쌈지 봉합술로 동맥과 정맥을 지혈 및 보완하였다. 동 .
모든 환자군에서 승모판 성형술 후 1주 이내에 경흉부심 초음파 검사를 시행하였고, 술 후 6개월, 1년 그리고 이후 매년 경흉부 심 초음파로 추적 관찰하였다. 수술 후 최종 심 초음파 관찰시점까지의 간격을 추적 관찰 기간으로 정의하였으며, 잔존하는 승모판막 폐쇄부전은 최근 추적한 심 초음파 검사상 2도를 초과하는 판막 역류가 있는 경우를 의미있는 것으로 보았다.
1997년 등장한 심장수술로봇 AESOP 3000은 술자의 음성을 인식한 로봇이 수술 내시경을 이동 시켜, 안정적인 수술 시야를 제공하는 장비로 고식적인 수술 방법에 비해 작은 상처만으로 만족할만한 수술 결과들을 가져다 주었다[9-12]. 본 저자들은 국내 최초로 수술용 로봇을 이용하여 승모판막 질환, 대동맥판막 질환, 심방 중격 결손증에 대한 수술 및 최소 침습적 관상 동맥 우회술(MIDCAB)을 시행하여 그 초기 결과를 이미 보고하였다 [5].
매년 경흉부 심 초음파로 추적 관찰하였다. 수술 후 최종 심 초음파 관찰시점까지의 간격을 추적 관찰 기간으로 정의하였으며, 잔존하는 승모판막 폐쇄부전은 최근 추적한 심 초음파 검사상 2도를 초과하는 판막 역류가 있는 경우를 의미있는 것으로 보았다.
모든 자료는 후향적으로 연구되었으며 모든 수술은 단일 술자에 의해 시행되었다. 연구 대상인 520명의 환자 중 정중 흉골 절개술을 통하여 승모판막 성형술을 시행 받은 432명을 S군(sternotomy group), 최소 침습적 우측 개흉술을 이용하여 승모판막 성형술을 시행받은 88명을 M 군(mini-thoracotomy group)으로 나누어 비교하였다.
체외 순환을 위하여 S군에서는 상행 대동맥 및 상대정맥하대정맥에 삽관하였으며, M군에서는 대퇴동맥에 동맥관을 삽관하고, 정맥환류를 위해서 우측 내경정맥 및 대퇴정맥에 삽관하였다. 우측 경정맥 캐뉼라 삽입은 숙련된마취과의에 의해 경피적 방법으로 시술이 되었고, 술 후 중환자실에서 캐뉼라 제거 후 단순 압박으로 지혈을 시행하였다. 대퇴동맥 및 정맥의 캐뉼라 삽입을 위해서는 제한된 피부 절개(2〜2.
동 . 정맥관삽입 시 발생할 수 있는 신경학적 합병증 예방을 위해서 수술 전 환자 평가시 경식도 초음파상 대동맥의 석회화 침착의 정도가 경증 이하의 경우만 최소 침습적 수술을 시행하였고, 중증 이상인 경우는 정중 흉골 절개를 통해 수술하였다. 본 연구는 로봇을 이용한 최소 침습적 수술을 시행한 첫 예부터 연속적으로 시행한 88예의 환자에서 자료를 수집하였다.
대상 데이터
5 cm2 미만이거나 평균 경 승모판막 압력차(mean transmittal pressure gradient)/} 8 mmHg 이상으로 승모판막 협착의 소견이 있는 환자는 연구 대상에서 제외하였다. 따라서 순수한 승모판막 폐쇄부전으로 승모판막 성형술을 시행받은 520명의 환자를 연구대상으로 하였다. 승모판막 성형술과 동반되어 시행된 삼첨판막 성형술, 메이즈 술식, 심방 중격 결손의 첩포 봉합술 등의 술식은 승모판막 성형술의 성적에 영향을 주지 않을 것으로 판단되어 연구 대상에 포함하였다.
정맥관삽입 시 발생할 수 있는 신경학적 합병증 예방을 위해서 수술 전 환자 평가시 경식도 초음파상 대동맥의 석회화 침착의 정도가 경증 이하의 경우만 최소 침습적 수술을 시행하였고, 중증 이상인 경우는 정중 흉골 절개를 통해 수술하였다. 본 연구는 로봇을 이용한 최소 침습적 수술을 시행한 첫 예부터 연속적으로 시행한 88예의 환자에서 자료를 수집하였다.
따라서 순수한 승모판막 폐쇄부전으로 승모판막 성형술을 시행받은 520명의 환자를 연구대상으로 하였다. 승모판막 성형술과 동반되어 시행된 삼첨판막 성형술, 메이즈 술식, 심방 중격 결손의 첩포 봉합술 등의 술식은 승모판막 성형술의 성적에 영향을 주지 않을 것으로 판단되어 연구 대상에 포함하였다. 모든 자료는 후향적으로 연구되었으며 모든 수술은 단일 술자에 의해 시행되었다.
데이터처리
0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA)을 이용하였다. 양군 간의 연속 변수 자료는 평균값土표준편차로 표시하였고, 독립표본 T-검정 (in dependent T-test)으로 비교하였으며, 범주형 변수의 비교를 위하여 Chi-Square 혹은 Fisher의 정확한 검정을 이용하였다. 유의 수준이 0.
성능/효과
짧았다(Table 2). M군에서 숙련도에 따른 수술 시간을 비교하기 위하여 전반기 44명 (the 1st half of group M: M-l)과 후반기 44명 (the 2nd half of group M: M-2)의 대동맥 차단 시간과 체외 순환 시간을 비교했을 때, M-2 군에서 대동맥 차단 시간과 체외 순환 시간이 유의하게 감소하였다. 또한 M-2군의 대동맥 차단 시간 및 체외 순환 시간은 S군과 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 2).
M군이 대동맥 차단(aortic cross clamp) 시간과 심폐기 가동(cardiopulmonary bypass) 시 간은 S군에 비해 길었지만, 중환자실 재원기간과 수술 후 재원 일수는 S군에 비해 유의하게 짧았다(Table 2). M군에서 숙련도에 따른 수술 시간을 비교하기 위하여 전반기 44명 (the 1st half of group M: M-l)과 후반기 44명 (the 2nd half of group M: M-2)의 대동맥 차단 시간과 체외 순환 시간을 비교했을 때, M-2 군에서 대동맥 차단 시간과 체외 순환 시간이 유의하게 감소하였다.
본 연구에서도 M군을 S군과 비교해보았을 때 대동맥 차단시간 및 체외순환 시간이 10〜20분 정도 길었으나 최소 침습적 우측 개흉술의 도입 초기부터 모든 환자를 대상으로 한 연구인 점을 감안하면 수긍할만한 수치라고 생각한다. 또한 본 연구에서 M-1 군과 M-2 군을 비교했을 때 M-1 군에서 대동맥 차단 시간과 체외 순환 시간이 유의하게 감소하였으며, M-2군과 S군을 비교해보았을 때 유의한 차이가 없는 것으로 보아 숙련된 최소침습적 승모판막 성형술은 대동맥 차단시간 및 체외순환 시간을 증가시키지는 않을 것으로 생각한다.
로봇을 이용한 최소 침습적 승모판막 성형술은 정중 흉골 절개술에 비해 대동맥 차단시간과 심폐기 가동 시간은 더 길었지만 이는 숙련됨에 따라 개선되었고, 중환자실 재원 기간과 총 재원 일수는 유의하게 짧았다. 절개를 최소화하여 우측 개흉술을 통한 승모판막 성형술을 시행하더라도 술식의 구사에는 제한이 없었으며 수술의 성적은 유사하여 만족할 만한 조기 성적을 보였다.
심장 수술에서 최소 침습적 우측 개흉술의 목적은 수술 후 유병율을 줄이고 조기 퇴원을 증진시키는 데 있는데, 몇몇의 저자들이 판막 수술에 있어 최소 침습적 수술 과정 중 흉골 절개술을 비교 연구하여 이런 주장을 뒷받침하였다[13, 14]. 본 연구에서도 M군이 중환자실 재원 기간과 수술 후 재원 일수가 S군에 비해 유의하게 짧았으며, 수술 후의 결과도 S군과 비교하여 유의하게 다른 차이를 보이지 않았다.
몇몇 보고자들의 연구를 .분석하면 최소 침습적 수술을 하는 데 있어 여성보다는 흉곽이 더 큰 남성을, 나이가 많은 사람보다는 젊은 사람을 선호하는 경향을 나타내기도 하였으나[18, 19], 본 연구 결과를 살펴보면 양군간의 성별, 나이가 서로 유사하여 (Table 1) 최소침습적 승모판막 성형술의 대상으로 젊은 환자나 남자 환자를 선호하지는 않는 것을 알 수 있다. 본원에서는 승모판막 성형술 시 최소 침습적 심장수술을 일차적인 수술방법으로 적용하고 있으며, 유일한 제외대상으로 대동맥 판막수술이나 관상 동맥우회술을 필요로 하는 경우나 술 전 경식도 심 초음파상 중등도 이상의 하행대동맥 죽상경화증이 발견된 경우를들 수 있다.
수술 직후에 시행한 심 초음파 검사와 최종 심 초음파에서 양군간의 좌심 구출률, 좌심방의 직경, 좌심실의 수축 시 직경 및 좌심실의 이완기시 직경 등에서 유의한 차이는 보이지 않았다(Table 3, 4).
승모판막 성형술 시에 사용한 술식에서 판막륜 성형술 (annuloplasty) (S군:84%, M군:97%)과 신건삭 형성술(new chorda formation) (S군:17%, M군:51%)은 S군에 비해 M 군에서 유의하게 많았다. 승모판막 사각 및 삼각 절제술(Q/T resection), 승모판막 교련절개술(commissurotomy), Alfieri 법 및 건삭 전이술/단축술(chordae transfer/shortening) 등의 술식은 양군에서 유사한 정도로 시행되었다(Table 6).
양 군간의 나이, 성별, 수술 전 좌심실 구출률 등은 서로 차이가 없었고, 추적 관찰 기간은 S군에서 유의하게 길었다(Table 1). S군에서 2예의 조기 사망이 있었으나 M 군에서는 사망예가 없었다.
잔존 승모판막 폐쇄 부전은, 수술 직후 시행한 심 초음파상 S군에서 5예(1.2%), N군에서 2예(2.3%)가 관찰되었으며, 술 후 6개월에 시행한 초음파 검사상 S군에서 17예 (4.8%), M군에서 2예(2.5%)가 관찰되었고, 술 후 1년째 시행한 초음파 검사에서는 S군에서 20예(9.6%), M군에서 2 예(5.8%)가 관찰되었지만, 양군간에 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 5). 잔존 승모판막 폐쇄 부전으로 재수술을 시행한 경우는 S군은 7예(1.
기간과 총 재원 일수는 유의하게 짧았다. 절개를 최소화하여 우측 개흉술을 통한 승모판막 성형술을 시행하더라도 술식의 구사에는 제한이 없었으며 수술의 성적은 유사하여 만족할 만한 조기 성적을 보였다. 향후 최소 침습적 승모판막 성형술의 중-장기 성적의 관찰을 요하며본 연구를 바탕으로 승모판막 성형술의 일차적인 접근 방법으로 최소 침습적 개흉술이 보다 폭넓게 시행될 수 있을 것으로 기대한다.
후속연구
비교라는 제한점이 있다. 그러나 앞으로 최소 침습적 심장 수술을 시행받는 환자군은 증가할 것이고, 수술의 숙련도를 요하는 승모판막 성형술식의 특수성을 고려해 볼 때 단일 술자에 의해 시행된 수술 결과를 비교하는 것이 접근 방법에 따른 차이를 규명하는 데 가장 적합한 연구 모델일 것이다.
본 연구는 정중흉골절개술을 시행받은 대조군(S 군)에 비해 실험군인 최소 침습적 우측개흉술(M군)의 환자 수가 현저하게 적으며, 단일 술자에 의한 연대기적 수술 방법 간의 비교라는 제한점이 있다. 그러나 앞으로 최소 침습적 심장 수술을 시행받는 환자군은 증가할 것이고, 수술의 숙련도를 요하는 승모판막 성형술식의 특수성을 고려해 볼 때 단일 술자에 의해 시행된 수술 결과를 비교하는 것이 접근 방법에 따른 차이를 규명하는 데 가장 적합한 연구 모델일 것이다.
절개를 최소화하여 우측 개흉술을 통한 승모판막 성형술을 시행하더라도 술식의 구사에는 제한이 없었으며 수술의 성적은 유사하여 만족할 만한 조기 성적을 보였다. 향후 최소 침습적 승모판막 성형술의 중-장기 성적의 관찰을 요하며본 연구를 바탕으로 승모판막 성형술의 일차적인 접근 방법으로 최소 침습적 개흉술이 보다 폭넓게 시행될 수 있을 것으로 기대한다.
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