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문제 정의
- 이상 인하대학교 의과대학 흉부외과학 교실에서는 관상동맥 재수술을 필요로 하였으며 좌내유동맥이 이식편으로 적 당치 않다고 생각되었던 환자 1례에서 복재정맥편을 이용한 최소침습성 액와-좌전하행지 우회술을 시행하여 만족스러운 단기결과를 얻었기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
- 좌측 폐의 허탈을 유도 후, 늑막유착이 심해 용이하 지 않았으나 특별한 견인 도구 없이 좌내유동맥을 박리하였다. 좌전하행지 부위의 심낭의 유착을 조심스럽게 박리하여 처음 수술시 만들어 놓은 복재정맥편의 문합 부위가 보일 정도까지 좌전하행지의 원위부를 노출시켰으며 박리한 심낭은 봉합사로 견인하여 수술부위의 움직임을 최소화하고자 하였다. 헤파린을 1 ㎎/㎏ 투여 후 좌내유동맥을 원위부에서 절단하여 보았을 때 좌내유동맥의 혈류량이 만족스럽지 않은 것으로 판단되었는데 이는 좌유내동맥의 근본적인 문제라기 보다는 좌유내동맥 주위의 심한 늑막유착의 박리 도중에 좌유내동맥의 손상에서 기인하는 것으로 생각되었다.
제안 방법
- 헤파린을 1 ㎎/㎏ 투여 후 좌내유동맥을 원위부에서 절단하여 보았을 때 좌내유동맥의 혈류량이 만족스럽지 않은 것으로 판단되었는데 이는 좌유내동맥의 근본적인 문제라기 보다는 좌유내동맥 주위의 심한 늑막유착의 박리 도중에 좌유내동맥의 손상에서 기인하는 것으로 생각되었다. 결국 저자들은 좌내유동맥을 이식편으로 쓰는 것을 포기하고 복재정맥을 이용하여 액와-좌전하행지 바이패스를 하기로 결정하였다. 액와동맥의 노출을 위하여 좌측 쇄골 2 cm 하방에 쇄골에 평행하게 길이 5cm 정도의 횡절개를 가한 후 대흉근을 근섬유 방향으로 벌린 다음 소흉근은 절개하지 않고 측방으로 견인하였다.
- 좌전하행 지 절개를 넣을 부분 바로 근위부에 5-0 polypropylene으로 좌전하행지가 둘러 싸여지도록 심근에 깊게 일회 봉합을 하여 계제(snare)로 활용할 수 있도록 한 후계재를 조여 소위 허혈성 전처치(ischemic preconditioning)를 5분간 시행하여 혈역학에 별 문제가 없음을 확인하였다. 다시 계제를 조인 다음 좌전하행지에 절개를 가하고 대복재정맥을 단측문합하였다. 이때 허혈시간은 21분이었다.
- 액와정맥을 위쪽으로 젖힌 후 액와동 맥 하방에 종절개를 가해 그 사이 준비된 대복재정맥을 T자 모양으로 단측문합하였다. 액와동맥 하방으로 손가락으로 둔 박리를 하여 흉막정(cupula)을 뚫은 후, 대복재정맥을 이를 통하여 늑막강내로 빼낸 다음 폐의 전방을 따라 문합하고자 하는 좌전하행지 부분까지 오도록 하였다(Fig. 1). 좌전하행 지 절개를 넣을 부분 바로 근위부에 5-0 polypropylene으로 좌전하행지가 둘러 싸여지도록 심근에 깊게 일회 봉합을 하여 계제(snare)로 활용할 수 있도록 한 후계재를 조여 소위 허혈성 전처치(ischemic preconditioning)를 5분간 시행하여 혈역학에 별 문제가 없음을 확인하였다.
- 결국 저자들은 좌내유동맥을 이식편으로 쓰는 것을 포기하고 복재정맥을 이용하여 액와-좌전하행지 바이패스를 하기로 결정하였다. 액와동맥의 노출을 위하여 좌측 쇄골 2 cm 하방에 쇄골에 평행하게 길이 5cm 정도의 횡절개를 가한 후 대흉근을 근섬유 방향으로 벌린 다음 소흉근은 절개하지 않고 측방으로 견인하였다. 액와정맥을 위쪽으로 젖힌 후 액와동 맥 하방에 종절개를 가해 그 사이 준비된 대복재정맥을 T자 모양으로 단측문합하였다.
- 액와동맥의 노출을 위하여 좌측 쇄골 2 cm 하방에 쇄골에 평행하게 길이 5cm 정도의 횡절개를 가한 후 대흉근을 근섬유 방향으로 벌린 다음 소흉근은 절개하지 않고 측방으로 견인하였다. 액와정맥을 위쪽으로 젖힌 후 액와동 맥 하방에 종절개를 가해 그 사이 준비된 대복재정맥을 T자 모양으로 단측문합하였다. 액와동맥 하방으로 손가락으로 둔 박리를 하여 흉막정(cupula)을 뚫은 후, 대복재정맥을 이를 통하여 늑막강내로 빼낸 다음 폐의 전방을 따라 문합하고자 하는 좌전하행지 부분까지 오도록 하였다(Fig.
- 전술한 바와 같이 좌전하행지 이식편의 폐색이 환자 증상의 주요 병소(culprit lesion)로 생각되었기에 수술은 재흉골절 개술(repeat sternotomy)을 피하고 국소전방 소개흉술(limited anterior small thoracotomy)을 통하여 심폐기의 도움 없이 심장이 박동하고 있는 상태에서 좌내유동맥을 원위부 좌전하 행지에 문합하는 이른바 최소침습성 직접 관상동맥우회술 (minimally invasive direct coronary artery bypass; MIDCAB) 을 계획하였다. 좌측 폐의 허탈을 유도하기 위해 이중강기관내 관(double lumen endotracheal tube)을 삽관하였으며 전신마취 후 앙와위 상태에서 제세동기 패드를 부착한 다음, 유선 (mammary line)을 따라 좌측에 야 10cm정도 길이의 반월형 유방하절개 (curvilinear submammary incision)를 넣고 위쪽으로유방조직을 약간 박리하여 네 번째 늑간으로 늑막강에 접근 하였다.
- 전술한 바와 같이 좌전하행지 이식편의 폐색이 환자 증상의 주요 병소(culprit lesion)로 생각되었기에 수술은 재흉골절 개술(repeat sternotomy)을 피하고 국소전방 소개흉술(limited anterior small thoracotomy)을 통하여 심폐기의 도움 없이 심장이 박동하고 있는 상태에서 좌내유동맥을 원위부 좌전하 행지에 문합하는 이른바 최소침습성 직접 관상동맥우회술 (minimally invasive direct coronary artery bypass; MIDCAB) 을 계획하였다. 좌측 폐의 허탈을 유도하기 위해 이중강기관내 관(double lumen endotracheal tube)을 삽관하였으며 전신마취 후 앙와위 상태에서 제세동기 패드를 부착한 다음, 유선 (mammary line)을 따라 좌측에 야 10cm정도 길이의 반월형 유방하절개 (curvilinear submammary incision)를 넣고 위쪽으로유방조직을 약간 박리하여 네 번째 늑간으로 늑막강에 접근 하였다. 좌측 폐의 허탈을 유도 후, 늑막유착이 심해 용이하 지 않았으나 특별한 견인 도구 없이 좌내유동맥을 박리하였다.
- 환자는 78세 여자로 급성 심근경색 진단 하에 응급실을 통하여 입원하였다. 환자는 약 2년반 전 삼혈관질환(triple vessel disease)으로 복재정맥편을 이용하여 각각 좌전하행지 와 둔각지 및 후하행지에 삼 관상동맥우회술(triple CABG)을 시행하였으며, 수술 이주일 후 시행한 관상동맥조영술 상 좌 전하행지 및 둔각지에 문합된 이식편은 개존되어 있었으나 후하행지 이식편 근위부에 완전 폐색이 관찰되었다. 환자는 수술 후에도 가끔 흉통이 있었으나 큰 문제없이 약물치료로 조절하여 오던 중 금번 심한 흉통으로 내원한 것이다.
대상 데이터
- 환자는 78세 여자로 급성 심근경색 진단 하에 응급실을 통하여 입원하였다. 환자는 약 2년반 전 삼혈관질환(triple vessel disease)으로 복재정맥편을 이용하여 각각 좌전하행지 와 둔각지 및 후하행지에 삼 관상동맥우회술(triple CABG)을 시행하였으며, 수술 이주일 후 시행한 관상동맥조영술 상 좌 전하행지 및 둔각지에 문합된 이식편은 개존되어 있었으나 후하행지 이식편 근위부에 완전 폐색이 관찰되었다.
- 관상동맥 조영술을 시행한 결과 둔각 지 이식편은 개존되어 있었으나 전의 검사에서 확인되었던 후하행지 이식편의 폐색 외에 좌전하행지 이식편 기시부의 새로운 완전 폐색이 관찰되었으며 이 병소에 의해 급성 심 근경색이 발병한 것으로 유추되었다. 환자는 관상동맥 재수 술을 권유받았으나 거절 후 퇴원하였는데 이틀 후 다시 흉통에 속발된 쇽 상태로 응급실로 내원하였다. 이후 환자는 2 주 동안 인공호흡기 보조를 비롯한 약물치료에도 별다른 호전 없이 서맥성 부정맥(bradyarrhythmia) 및 심실세동이 반복 되어 수 차례 제세동이 필요하였는바 결국 수술에 동의하였다.
- 환자는 약 2년반 전 삼혈관질환(triple vessel disease)으로 복재정맥편을 이용하여 각각 좌전하행지 와 둔각지 및 후하행지에 삼 관상동맥우회술(triple CABG)을 시행하였으며, 수술 이주일 후 시행한 관상동맥조영술 상 좌 전하행지 및 둔각지에 문합된 이식편은 개존되어 있었으나 후하행지 이식편 근위부에 완전 폐색이 관찰되었다. 환자는 수술 후에도 가끔 흉통이 있었으나 큰 문제없이 약물치료로 조절하여 오던 중 금번 심한 흉통으로 내원한 것이다. 환자는 위험인자로 고혈압과 당뇨를 모두 가지고 있었는데, 심초 음파 검사 상 새로운 국소 심실벽 운동이상(regional wall motion abnormality)0! 전중격 분절(anteroseptal segment)에 보였으며 좌심실 구혈률은 38% 정도로 전의 검사치에 비해 현저히 감소하여 있었다.
성능/효과
- 액와-관상동맥 우회술은 Knight 등에 의해 고안되었는데 1) 좌내유동맥을 이미 처음 수술에 사용하였다거나 2) 좌내 유동맥이 이식편으로 부적절하다고 판단된 경우, 또는 3) 좌유내동맥의 박리 및 수집(harvest)이 실패한 경우에도 최소침 습성 직접 관상동맥우회술의 장점을 그대로 살릴 수 있다는 장점이 있다. 저자들은 Knight 등9)이 이식편의 우회로로 대흉근 바로 아래의 흉막외 경로를 체택한 것과는 달리 흉막 정을 뚫어 흉막내 경로를 체택하였는데 이는 이식편의 경로가 보다 자연스러우면서도 이식편의 길이를 최소화할 수 있다고 생각했기 때문이다.
- 환자는 위험인자로 고혈압과 당뇨를 모두 가지고 있었는데, 심초 음파 검사 상 새로운 국소 심실벽 운동이상(regional wall motion abnormality)0! 전중격 분절(anteroseptal segment)에 보였으며 좌심실 구혈률은 38% 정도로 전의 검사치에 비해 현저히 감소하여 있었다. 관상동맥 조영술을 시행한 결과 둔각 지 이식편은 개존되어 있었으나 전의 검사에서 확인되었던 후하행지 이식편의 폐색 외에 좌전하행지 이식편 기시부의 새로운 완전 폐색이 관찰되었으며 이 병소에 의해 급성 심 근경색이 발병한 것으로 유추되었다. 환자는 관상동맥 재수 술을 권유받았으나 거절 후 퇴원하였는데 이틀 후 다시 흉통에 속발된 쇽 상태로 응급실로 내원하였다.
- 프로타민은 정상 헤파린 중화량의 반만 투여하였다. 술 후 1일째 기관지 발관을 하였으며 환자는 술 후 경과는 별다른 문제없이 순조로웠다. 술 후 10일째 시행한 조영술 사진은 Fig.
- 환자는 수술 후에도 가끔 흉통이 있었으나 큰 문제없이 약물치료로 조절하여 오던 중 금번 심한 흉통으로 내원한 것이다. 환자는 위험인자로 고혈압과 당뇨를 모두 가지고 있었는데, 심초 음파 검사 상 새로운 국소 심실벽 운동이상(regional wall motion abnormality)0! 전중격 분절(anteroseptal segment)에 보였으며 좌심실 구혈률은 38% 정도로 전의 검사치에 비해 현저히 감소하여 있었다. 관상동맥 조영술을 시행한 결과 둔각 지 이식편은 개존되어 있었으나 전의 검사에서 확인되었던 후하행지 이식편의 폐색 외에 좌전하행지 이식편 기시부의 새로운 완전 폐색이 관찰되었으며 이 병소에 의해 급성 심 근경색이 발병한 것으로 유추되었다.
- 1). 좌전하행 지 절개를 넣을 부분 바로 근위부에 5-0 polypropylene으로 좌전하행지가 둘러 싸여지도록 심근에 깊게 일회 봉합을 하여 계제(snare)로 활용할 수 있도록 한 후계재를 조여 소위 허혈성 전처치(ischemic preconditioning)를 5분간 시행하여 혈역학에 별 문제가 없음을 확인하였다. 다시 계제를 조인 다음 좌전하행지에 절개를 가하고 대복재정맥을 단측문합하였다.
- 좌전하행지 부위의 심낭의 유착을 조심스럽게 박리하여 처음 수술시 만들어 놓은 복재정맥편의 문합 부위가 보일 정도까지 좌전하행지의 원위부를 노출시켰으며 박리한 심낭은 봉합사로 견인하여 수술부위의 움직임을 최소화하고자 하였다. 헤파린을 1 ㎎/㎏ 투여 후 좌내유동맥을 원위부에서 절단하여 보았을 때 좌내유동맥의 혈류량이 만족스럽지 않은 것으로 판단되었는데 이는 좌유내동맥의 근본적인 문제라기 보다는 좌유내동맥 주위의 심한 늑막유착의 박리 도중에 좌유내동맥의 손상에서 기인하는 것으로 생각되었다. 결국 저자들은 좌내유동맥을 이식편으로 쓰는 것을 포기하고 복재정맥을 이용하여 액와-좌전하행지 바이패스를 하기로 결정하였다.
- 2와 같다. 환자는 현재 6 개월 째 추적 중으로 협심증 증상 없이 잘 지내고 있다.
후속연구
- 최근의 경향이 가능하면 동맥편의 이식을 선호하는 추세 이나, 대복재정맥은 이미 장기 성적이 충분히 연구되었으며 다루기가 쉽다는 점에서 아직도 관상동맥우회술의 표준으로 자리매김하고 있는 바, 본 증례의 일차 수술 후 복재정맥편 의 조기폐색은 대복재정맥 자체의 문제라기보다는 기술적인 문제에 기인하는 것으로 생각되어진다. 다만 전통적인 관상 동맥우회술과는 달리, 액와-관상동맥 우회술에서는 정맥이식 편의 길이가 길어지며 대동맥이 아닌 액와동맥을 유입로 (inflow tract)로 사용한다는 점들이 이식편의 장기 개존에 어떠한 영향을 미치게 되는가는 두고 보아야 할 것이다.
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