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문제 정의
- . 소변 미생물 균주 양성인 중환자실 도뇨관 유치환자 중 병원성 요로감염 발생군을 대상으로 요로감염 발생 관련 특성을 파악한다.
- . 소변 미생물 균주 양성인 중환자실 도뇨관 유치환자의 일반적 특성 및 임상특성을 파악한다.
- 본 연구는 유치도뇨관을 하고 있는 소변 미생물 균주 양성인 중환자실 환자들의 병원성 요로감염의 정도를 파악하고 병원성 요로감염에 영향을 미치는 요인을 확인하기 위해 시도된 상관성 조사연구이다.
- 본 연구는 유치도뇨관을 하고 있는 소변 배양검사 양성인 중환자실 환자를 대상으로 하였으며 이들 중 CDC 요로감염기준에 의한(Korean Society for Nosocomial Infection Control, 2006) 병원성 요로감염 발생군과 비발생군 간의 병원성 요로감염 발생관련 요인을 파악하고 관련요인이 병원성 요로감염 발생 유무에 미치는 영향을 분석하기 위한 상관관계 연구로써, 그 결과를 중심으로 논의하고자 한다.
- 소변 미생물 검사 양성으로 나타난 중환자실의 도뇨관을 유치한 환자들의 목록을 전수 작성하여 소변 미생물 결과지와 의무기록지를 이용하여 요로감염자와 비요로감염자의 자료를 구조화된 조사지에 기록하였다. 수집된 자료는 SPSS PC+ (Ver 12.
- 이에 본 연구자들은 소변 미생물 검사 양성으로 판정된 유치 도뇨관을 하고 있는 환자의 자료를 이용하여 병원성 요로감염 발생군과 비발생군간의 요로감염 발생 위험요인을 분석하고 병원성 요로감염 발생군에 유의하게 나타난 변수들의 요로감염 발생 예측력을 파악하고자 하였으며, 본 연구 결과는 병원성 요로감염 관리의 필수요소 중 하나인 감염감시 (surveillance)의 활성화를 위한 세부적인 기초자료로 활용될 수 있을 것으로 기대한다.
제안 방법
- 2003년도 1년 동안의 중환자실 월별보고서, 의무기록지 및 소변 미생물검사 결과지를 이용하여 CDC 에서 제시한 요로감염 기준에(Korean Society for Nosocomial Infection Control, 2006) 의거하여 연구자가 제작한 구조화된 조사지에 기록하였다.
- 균주가 3종 이상 증식한 경우는 오염으로 간주하여 대상에서 배제하였다. 균종의 동정은 전통적인 생화학적 방법과 균주의 동정 및 감수성 검사를 위한 자동화기기인 Vitek system(bioMrieux Vitek Inc., Hazelwood, MO, USA)을 이용하였다.
- 미생물 검사 결과지를 이용하여 미생물 배양검사 결과를 확인하고 구조화된 조사지에 기록하였다. 소변 배양검사를 위한 검체는 도뇨관 끝부위를 70% 알코올 솜으로 닦은 후 멸균주사기로 약 20cc 이하의 소변을 채취하여 멸균된 배양 튜브에 옮겨 미생물 검사실에서 반정량적 검사를 한 것이다.
- 본 연구의 병원성 요로감염 발생관련 특성은 병원성 요로감염 환자를 대상으로 한 요로감염의 형태, 입원 후 요로감염이 발생하기까지의 기간, 유치도뇨관을 삽입한 후 요로감염이 발생할 때까지의 기간을 조사하였으며 그 결과는 와 같다.
- 점수가 높을수록 중증도가 높음을 의미한다. 본 연구의 환자 중증도는 입원당시와 소변배양에서 미생물이 검출된 소변 채취 당일의 점수를 합산하여 평균을 내었다. 수분 섭취량은 중환자실 입실시부터 소변배양에서 미생물이 검출된 소변 채취 시점 시까지의 소변양을 합산하여 평균을 낸 값으로 하였다.
- 본 연구의 환자 중증도는 입원당시와 소변배양에서 미생물이 검출된 소변 채취 당일의 점수를 합산하여 평균을 내었다. 수분 섭취량은 중환자실 입실시부터 소변배양에서 미생물이 검출된 소변 채취 시점 시까지의 소변양을 합산하여 평균을 낸 값으로 하였다.
- 본 연구는 계절적, 시기적 변수를 골고루 반영하기 위해 한 해가 포함되도록 한 후향적 조사연구이면서, 자료수집 시작일이 2004년 11월 이었으므로 이전 2003년 1월 1일부터 12월 31일까지 1년간의 자료를 대상으로 하였다. 일차적으로 전산시스템을 통하여 2003년 11 1일부터 2003년 12월 31일까지 1년간 4개 중환자실에 입원한 대상자를 전수 파악하고, 이후 소변배양 검사 결과상 미생물이 분리된 환자들을 파악하였으며 해당 환자들의 목록을、작성하여 미생물 결과지와 의무기록지를 이용하여 유치도뇨관을 한 대상자 중 요로감염자와 비요로감염자를 조사하였다. 구조화된 조사지에 대상자의 일반적 .
- 조사지에는 성별, 연령, 진료과, 감염발생까지의 재원기간, 중증도 점수, 의식상태, 당뇨유무, 수분섭취량, 도뇨관 삽입 여부 및 교환횟수, 감염발생까지의 삽입기간, 회음부 간호 유무 및 횟수, 방광세척유무 등의 변수가 포함되었고 이들 변수들은 의무기록지를 통해 조사하였다.
- 중환자실 요로감염의 관련요인은 Centers for Disease Control (2003)에서 제작한 김염감시조사표(Infection Surveillance Worksheet, 2003)를 기초로 연구자가 요로감염과 관련이 있는 내용을 본연구에 맞게 수정하여 제작한 조사지를 감염관리 전문의 2인, 감염전문간호사 1인, 간호학 교수 1인에게 내용 타당도를 검증받은 후 이용하였다.
대상 데이터
- 받아 이루어졌다. 본 연구는 계절적, 시기적 변수를 골고루 반영하기 위해 한 해가 포함되도록 한 후향적 조사연구이면서, 자료수집 시작일이 2004년 11월 이었으므로 이전 2003년 1월 1일부터 12월 31일까지 1년간의 자료를 대상으로 하였다. 일차적으로 전산시스템을 통하여 2003년 11 1일부터 2003년 12월 31일까지 1년간 4개 중환자실에 입원한 대상자를 전수 파악하고, 이후 소변배양 검사 결과상 미생물이 분리된 환자들을 파악하였으며 해당 환자들의 목록을、작성하여 미생물 결과지와 의무기록지를 이용하여 유치도뇨관을 한 대상자 중 요로감염자와 비요로감염자를 조사하였다.
- 본 연구는 소변 미생물 검사 양성으로 나타난 중환자실의 유치 도뇨관을 삽입한 환자들을 대상으로 병원성 요로감염의 정도를 파악하고 병원성 요로감염에 영향을 미치는 요인을 확인하기 위해 시도된 상관성 조사연구로 자료수집기간은 2004년 11월 1일부터 2005년 1월 31일까지이며, 2003년 1월 1일부터 2003년 12월 31일까지 1년간 일개 대학부속병원의 4 개 중환자실에서 입원치료를 받았던 환자의 자료를 이용하였다. 소변 미생물 검사 양성으로 나타난 중환자실의 도뇨관을 유치한 환자들의 목록을 전수 작성하여 소변 미생물 결과지와 의무기록지를 이용하여 요로감염자와 비요로감염자의 자료를 구조화된 조사지에 기록하였다.
- 본 연구의 대상자는 2003년 1월 1일부터 2003년 12월 31일까지 12개월 간 B광역시에 소재하는 일개 대학교 부속병원의 흉부외과 중환자실, 내과 중환자실, 신경외과 중환자실 및 외과 중환자실의 4개 중환자실에서 입원치료를 받은 환자 2, 760 명 중 소변 배양검사에서 미생물 균주 양성으로 분리된 자 423명 전수를 1차 대상자로 선정하고, 이 중 비뇨기계 질환으로 입원한 자 26명과 의무기록지의 기록이 누락된 자 10명을 제외한 387명을 최종분석에 이용하였다. 본 연구에서 적용한 logistic regression analysis는 표본의 크기가 효과크기 medium, alpha= .
데이터처리
- . 개인의 일반적 특성 및 임상특성은 빈도와 백분율, 평균과 표준편차를 구하였다.
- . 병원성 요로감염군과 비요로감염군 간의 일반적 특성 및 임상 특성에 대한 차이비교는 X2 검정과 t-검정으로 분석하였다.
- . 병원성 요로감염군의 요로감염발생과 관련된 특성은 빈도와 백분율을 구하였다.
- . 병원성 요로감염발생에 영향을 미치는 요인을 확인하기 위하여 단변량 분석에서 유의확률 p=.05에서 유의하였던 모든 요인을 독립변수로, 요로감염 발생여부를 종속변수로 하여 전진 단계 선택 방법(Wald)을 이용한 로지스틱 회귀분석을 하였다. 이 때 독립변수에 대한 투입수준entry level)은 .
- 소변 미생물 검사 양성으로 나타난 중환자실의 도뇨관을 유치한 환자들의 목록을 전수 작성하여 소변 미생물 결과지와 의무기록지를 이용하여 요로감염자와 비요로감염자의 자료를 구조화된 조사지에 기록하였다. 수집된 자료는 SPSS PC+ (Ver 12.0)을 활용하여 서술통계, t-test, / test, logistic regression analysis, ANOVA와 Scheffe 사후검정을 실시하였다.
- 수집된 자료는 SPSS PC+ 12.0을 이용하여 분석하였으며, 유의수준 5%에서 양측검정하였다.
- 05에서 유의하였던 모든 요인을 독립변수로, 요로감염 발생여부를 종속변수로 하여 전진 단계 선택 방법(Wald)을 이용한 로지스틱 회귀분석을 하였다. 이 때 독립변수에 대한 투입수준entry level)은 .05, 제거수준(remove level)은 .10으로 하였으며 각 요인에 대한 교차비와 이의 95% 신뢰구간 및 분류의 정확도를 구하였고, 도뇨관 삽입장소에 따른 요로감염 발생위험분석을 위해 ANOVA와 Scheffe 사후검정을 실시하였다.
성능/효과
- 관련요인 중 중증도 점수는 6개의 군으로 분류된 KNIH (Korea National Institute of Health, 2004)의 중환자 중증도 분류지를 이용하였고 점수분포는 1군 0-13점, 2군 14-32점, 3군 33-65점, 4군 66-98점, 5군 99-150점, 6군 151점 이상을 의미하고 점수가 높을수록 중증도가 높음을 의미한다. 본 연구의 환자 중증도는 입원당시와 소변배양에서 미생물이 검출된 소변 채취 당일의 점수를 합산하여 평균을 내었다.
- 병원성 요로감염 발생군 만을 대상으로 한 분석에서 병원성 요로감염이 있는 환자 전체인 279명 중 53.8%인 150명은 무증상 요로감염이었고, 46.2%는 증상이 동반된 병원성 요로 감염자로 유사한 분포를 보였다. 그러나 무증상자의 경우 인체 내에서 집락의 단계이거나 도뇨관에만 집락한 경우를 생각할 수 있으며 증상이 있는 요로감염으로 발전할 위험이 매우 크다고 볼 수 있으므로 관리 및 간호에 있어서 증상이 동반된 요로감염자와 동일한 엄격한 감염감시와 관리가 필요한 대상자로 간주하는 것이 옳다고 본다.
- 병원성 요로감염 발생여부에 대한 단변량 분석에서 유의수준 5%기준으로 통계적 유의성을 분석한 결과에서 유의한 것으로 나타난 6개의 변수, 즉 연령, 중정도 분류, 입원기간, 유치 도뇨관 삽입기간, 유치도뇨관 삽입장소, 유치도뇨관 교환 횟수를 독립변수로 하여 다단계 로지스틱 회귀분석을 실시한 결과 4개의 변수가 유의한 것으로 나타났고 해당변수는 연령 (p< .001), 유치도뇨관 삽입장소(p= .011), 유치도뇨관 교환 횟수(p= .025), 유치도뇨관 삽입기간(p= ..027)이었다. 승산 비를 통해 병원성 요로감염 발생을 분석해 보면 연령이 한 단위 증가할 때 요로감염이 발생할 확률은 1.
- 유치도뇨관의 삽입은 삽입절차 및 의료기구 관리에서 엄격한 무균술이 요구되는 것으로 삽입장소의 환경, 여건, 의료진의 무균에 대한 중요성의 인지도 실천도 등이 영향을 줄 수 있는데(Kim & Cho, 1997) Kim 과 Jeong(2002) 과 같은 환자의 진료과별 특성에 따른 장소의 구분은 도뇨관 삽입이나 의료기구의 사용에서 무균술 적용에 따른 차이를 보여주기에는 불충분한 분류라고 생각된다. 본 연구에서 장소별 차이를 파악하기 위한 Scheffe 검정결과에 의한 추후분석 결과, 도뇨관 삽입이 병동에서 일어난 경우 응급실이나 중환자실보다 유의하게 요로감염 발생이 적었는데 이는 응급실의 경우 오염에 대한 환경적 요인과 함께 상황에 따라 간호사, 응급구조사, 인턴, 전공의, 전문의 등 다양한 의료인에 의해 도뇨관 삽입이 이루어지는 반면 병동은 비교적 안정된 환경에 한정된 소수의 의료진에 의해 도뇨관 삽입이 이루어지므로 무균술 이행의 가능성이더 높을 수 있을 것으로 생각된다. Kim과 Cho(1997)가 병원 내 11개의 근무부서의 간호사를 대상으로 한 병원감염관리에 대한 실천정도와 만족도를 조사한 결과 실천정도와 만족도 모두 응급실이 가장 낮은 점수를 받았고 그 차이는 통계적으로 유의한 것으로 나타나 본 연구 결과와 같은 맥락의 결과를 보여주고 있다.
- 387명을 최종분석에 이용하였다. 본 연구에서 적용한 logistic regression analysis는 표본의 크기가 효과크기 medium, alpha= .05, p= .20으로 하였을 때 104에 예측변수의 수를 합한 수 이싱■이어야 하므로(Tabachnick & Fidell, 2001) 본 연구의 단 변량분석에서 유의한 것으로 나타난 6개의 예측변수를 기준으로 하여 볼 때 표본크기 387명은 적합한 것으로 나타났다.
- 027)이었다. 승산 비를 통해 병원성 요로감염 발생을 분석해 보면 연령이 한 단위 증가할 때 요로감염이 발생할 확률은 1.029배 더 높으며(95% 0=1.013-1.045), 도뇨관 교환횟수가 한 단위 증가할 때 요로감염이 발생할 확률은 2.211 배 더 높고(95% CI=1.104-4.428), 도뇨관 삽입기간이 한 단위 증가할 때 요로감염이 발생할 확률은 1.049배 더 높은 것으로(95% 01=1.005-1.094) 나타났다. 도뇨관 삽입장소는 한 단위 증가할 때 1.
- 9%인 279명이었다. 요로감염발생자와 비발생자 간에는 연령, 환자의 중정도 입원기간, 유치 도뇨관 삽입기간, 유치도뇨관을 삽입한 장소 및 유치 도뇨관 교환 횟수에서 유의미한 차이가 있었다.
- 7%로 나타났다. 유치 도뇨관을 하고 있었던 모든 환자에게 회음부 간호를 제공하였고 횟수는 하루에 1회 제공이 12.9%, 2회가 87.1%인 것으로 나타났다<;Table 1>.
- 001). 유치도뇨관을 삽입한 장소(矿 =19.23, p=.001)에 따라 유의한 차이가 있었으며 요로감염 발생 군이 비발생군보다 유치도뇨관 교환횟수가 유의하게 많았다(t=-5.53, p=VOOl).
- 유치도뇨관을 하고 있는 중환자실 환자의 병원성 요로감염 발생 예측에서는 삽입된 변수 6개 중 4개의 변수인 연령, 유치 도뇨관 삽입장소 도뇨관 교환횟수, 도뇨관 삽입기간이 유의한 예측요인으로 확인되었고 도뇨관 교환횟수가 가장 승산 비가 큰 것으로 나타났고 4개 변수가 총 18.4%의 설명력을 보였다
- 입원 후 경과일수는 7-9일이, 유치도뇨관 삽입 경과일로는 삽입 후 5-6일이 병원성 요로감염이 가장 많았는데, 유치 도뇨관 삽입은 입원 후 발생한다는 것을 감안하면 같은 맥락의 결과를 보인 것이라고 할 수 있겠다. 경과일수별 발생 빈도는 두 변수에서 모두 초기에는 적었다가 점점 늘어나 입원 7-9 일, 도뇨관 삽입 5-6일에서 가장 많았는데 이는 도뇨관 유치 기간이 길수록 요로감염 발생율이 증가하고(Sedor & Mulholland, 1999) , 하루당 요로감염의 발생율은 3-10% 증가한다는 보고와 (Foxman, 2002) 일관된 것이다.
- 입원기간과 유치도뇨관 삽입기간은 단기와 장기 유치도뇨 기관의 기준인 2주와 폐쇄 유치도뇨관 삽입환자에서 세균뇨 발생 빈도의 유의미한 증가 기간이 2주, 4주 라는 것과(Korean Society for Nosocomial Infection Control, 2006) 이 후 한 달 이상의 장기간 유치 등을 고려하여 2주, 4주, 6주 및 그 이상의 기간으로 나누어 분석하였는데, 입원기간에서는 2주-4주인 환자가 62%로 가장 많은 분포를 보였고 평균 입원기간은 26.82±10.74일이었다. 유치도뇨관을 삽입하고 있었던 기간은 14일 이하가 40.
- 환자들의 입원기간과 유치도뇨관 삽입기간은 요로김염 발생 군이 비발생군보다 통계적으로 유의하게 길었다. 이는 Leone 등(2003)의 연구결과와 같은 맥락으로 도뇨관 유치기간은 도뇨관과 관련된 박테리아 뇨 발생의 가장 중요한 위험인자라는(Warren, 2001) 주장과 상통하는 것이다.
- 46세이었다. 환자의 중증도 수준은 조사 환자 전체가 3군 이상이었고 4군과 5군이 97.9%를 차지하였다. 중환자실 구분에서 내과 중환자실 환자가 41.
- 회귀모델의 적합성 평가결과 회귀모델의 Hosmer-Lemeshow 통계량은 카이제곱값 7.110, 자유도 8, p값 .525로 나타났고, 독립변수가 첨가되는 모델이 상수만 있는 모델과 동일하다는 귀무가설 검정에서는(Tabachnick & Fidell, 2001) 변수가 첨가된 모델의 검정이 유의하여(矿=5.168, df=l, p= .023) 귀무가설은 기각되고 변수들이 모델에 첨가되는 것이 더 완전한 모델로 평가되었다. 회귀모델의 종속변수에 대한 설명력은 18.
- 회귀모델의 종속변수에 대한 설명력은 18.4% (Nagelkerke R2=.184)였으며 형성된 모델의 요로감염 발생 유무에 대한 분류의 정확도는 76%로 나타났다,
후속연구
- . 본 연구는 의무기록을 통한 후향적 조사연구였으므로 연구 시점 현재 입원해 있는 환자를 대상으로 한 반복연구가 필요하다.
- . 유치도뇨관을 하고 있는 중환자실 환자의 병원성 요로감염 발생 예측에서 유의한 예측요인으로 확인된 4개 변수의 총설명력이 18.4%로 나타났으므로 차후 중환자실 환자의 병원성 요로감염 발생을 더 명확하고 강력하게 설명할 수 있는 변수를 규명하기 위한 심층 분석연구가 필요하다.
- 결론적으로, 유치도뇨관을 하고 있는 중환자실의 미생물 검사 양성인 환자들의 병원성 요로감염 발생에 유의한 것으로 나타난 예측요인들 중 도뇨관의 삽입기간, 교환횟수, 삽입장소는 의료인들의 인지와 관심으로 요로감염 발생율을 저하시킬 수 있는 변수로 사료되는 바, 이를 감안한 면밀하고 구체적인 병원감염관리 전략개발이 필요한 것으로 생각된다.
- 7%와는 큰 차이가 나는 것으로, 선행연구 중 본연구와 같은 대상자 조건을 찾기 힘들어 절대비교는 어려웠으나 중환자실, 도뇨관 유치 등이 요로감염의 위험인자라는 것을 다시 한 번 확인시켜 준 결과라고 본다. 본 결과는 병원감염을 전담하고 있는 간호사가 매우 부족한 현실을 감안할때, 집중적인 병원감염관리가 필요한 우선순위 대상자 선정에서 '중환자실', '도뇨관 삽입', 소변 미생물 검사 양성'인 경우를 고려하면 더욱 가시적인 병원성 요로감염율 감소에 기여할 수 있을 것으로 본다.
- , 2003; Ronald, 2002; Wagenlehner & Naber, 2000) 일반 입원환자의 15-25% 가 입원기간동안 도뇨관을 유치한다(Korean Society for Nosocomial Infection Control, 2006; Warren, 2001). 유치도뇨관을 사용하지 않는 자연배뇨 환자에서는 요 배양 양성 자체가 요로감염에 의미있는 기준인 반면 병원성 요로감염에서는 더 많은 기준들이 요구되므로(Korean Society for Nosocomial Infection Control, . 2006) 미생물 집락단계에서의 병원감염 예방의 효율성을 감안하면 유치도뇨관을 하고 있는 소변배양 양성 환자로 연구범위를 축소하여 병원성 요로감염 발생에 영향을 미치는 요인을 규명하는 것이 필요하다고 본다.
- 또한 도뇨관 교환은 삽입 기간이 길어지면 함께 동반되는 것임을 감안한다면 도뇨관은 꼭 필요한 경우에만 삽입하도록 하고(Wagenlehner & Naber, 2000) , 도뇨관을 삽입한 경우에는 도뇨관 교환이 요구되기 전에 제거할 수 있도록, 즉 유치기간을 최소화할 수 있도록 의료진들의 인지와 지속적인 관심 및 간호가 필요하다고 하겠다. 이와 함께 본 연구에서 도뇨관을 삽입하는 의료인 및 환경을 고려하여 구분한 유치도뇨관 삽입 장소의 승산비는 1.435로 나타나 도뇨관 삽입시의 무균절차 적용 및 감염관리를 위한 의료인 교육과 환경적 요인의 중요성도 간과하지 말아야 할 것으로 생각된다.
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