심폐기 가동하 관상동맥우회술 후 발생한 급성신부전 환자들에 있어 지속적 신대체요법의 병원 내 결과 In-Hospital Outcomes of Acute Renal Failure Requiring Continuous Renal Replacement Therapy in Patients with On-pump CABG원문보기
배경: 관상동맥우회술 후 발생하는 급성신부전은 비교적 드물게 발생하지만, 일단 발생하면 높은 사망률을 가지는 심각한 합병증이다. 본 연구의 목적은 심폐기를 사용한 관상동맥우회술 후 발생한 급성신부전 환자에서 지속적 신대체요법의 조기 적용의 이점 및 효과를 알아보고자 함이다. 대상 및 방법: 2002년 5월부터 2006년 2월까지 본 병원에서 심폐기 가동하에 관상동맥우회술만을 단독으로 시행 받았던 287명의 환자 중 수술 후 급성신부전이 발생하여 지속적 신대체요법을 적용한 11명과, 수술 전에 투석의존성 만성신부전이 있어 수술 후 혈역동학적 안정을 위해 지속적 신대체요법을 적용한 4명을 포함, 총 15명(15/287, 5.2%)을 대상으로 하였다. 신대체요법이 필요한 급성신부전의 진단은 심폐기 가동을 종료한 후, 이뇨를 촉진하기 위한 모든 약제의 사용 및 혈역동학적 동태의 조절에도 불구하고, 소변량의 감소(체중 및 시간당 0.5cc 미만)가 2시간 이상 지속되거나, 심장중환자실로 이송된 후에 측정한 혈중 크레아티닌(creatinine) 수치가 2.0 mg/dL 이상인 경우로 정하였다. 결과: 수술전 투석의존성 만성신부전이 있었던 4명을 제외한 283명 중 수술 후 발생한 급성신부전으로 지속적 신대체요법을 적용하였던 경우는 11명으로, 관상동맥우회술 후 급성신부전의 발생률은 3.9% (11/283)였고, 이중 4명이 병원 내에서 사망하여 원내 사망률은 36.4%였다. 수술 전 투석의존성 만성신부전이 있었던 4명은 수술 후 모두 지속적 신대체요법을 적용하였고, 이중에서는 1명이 사망하여, 지속적 신대체요법을 적용한 15명의 원내 사망률은 33.3% (5/15)였다. 수술 후 지속적 신대체요법의 적용까지 소요된 시간은 평균 $25.8{\pm}5.8$시간이었고, 평균 적용기간은 $62.1{\pm}41.2$시간이었다. 수술 후 발생한 급성신부전으로 지속적 신대체요법 적용 후 생존한 7명 중 6명은 병원에서 신기능을 회복하였고, 1명은 퇴원 후에도 영구적인 투석치료가 필요하였다. 결론: 심폐기 가동하 관상동맥우회술 후 발생한 급성신부전 환자에서 지속적 신대체요법의 조기적용으로 혈역동학적 동태의 안정적 유지와 함께 기존의 보고들에 비해 향상된 생존율을 기대할 수 있었다.
배경: 관상동맥우회술 후 발생하는 급성신부전은 비교적 드물게 발생하지만, 일단 발생하면 높은 사망률을 가지는 심각한 합병증이다. 본 연구의 목적은 심폐기를 사용한 관상동맥우회술 후 발생한 급성신부전 환자에서 지속적 신대체요법의 조기 적용의 이점 및 효과를 알아보고자 함이다. 대상 및 방법: 2002년 5월부터 2006년 2월까지 본 병원에서 심폐기 가동하에 관상동맥우회술만을 단독으로 시행 받았던 287명의 환자 중 수술 후 급성신부전이 발생하여 지속적 신대체요법을 적용한 11명과, 수술 전에 투석의존성 만성신부전이 있어 수술 후 혈역동학적 안정을 위해 지속적 신대체요법을 적용한 4명을 포함, 총 15명(15/287, 5.2%)을 대상으로 하였다. 신대체요법이 필요한 급성신부전의 진단은 심폐기 가동을 종료한 후, 이뇨를 촉진하기 위한 모든 약제의 사용 및 혈역동학적 동태의 조절에도 불구하고, 소변량의 감소(체중 및 시간당 0.5cc 미만)가 2시간 이상 지속되거나, 심장중환자실로 이송된 후에 측정한 혈중 크레아티닌(creatinine) 수치가 2.0 mg/dL 이상인 경우로 정하였다. 결과: 수술전 투석의존성 만성신부전이 있었던 4명을 제외한 283명 중 수술 후 발생한 급성신부전으로 지속적 신대체요법을 적용하였던 경우는 11명으로, 관상동맥우회술 후 급성신부전의 발생률은 3.9% (11/283)였고, 이중 4명이 병원 내에서 사망하여 원내 사망률은 36.4%였다. 수술 전 투석의존성 만성신부전이 있었던 4명은 수술 후 모두 지속적 신대체요법을 적용하였고, 이중에서는 1명이 사망하여, 지속적 신대체요법을 적용한 15명의 원내 사망률은 33.3% (5/15)였다. 수술 후 지속적 신대체요법의 적용까지 소요된 시간은 평균 $25.8{\pm}5.8$시간이었고, 평균 적용기간은 $62.1{\pm}41.2$시간이었다. 수술 후 발생한 급성신부전으로 지속적 신대체요법 적용 후 생존한 7명 중 6명은 병원에서 신기능을 회복하였고, 1명은 퇴원 후에도 영구적인 투석치료가 필요하였다. 결론: 심폐기 가동하 관상동맥우회술 후 발생한 급성신부전 환자에서 지속적 신대체요법의 조기적용으로 혈역동학적 동태의 안정적 유지와 함께 기존의 보고들에 비해 향상된 생존율을 기대할 수 있었다.
Background: Although acute renal failure (ARF) after coronary artery bypass graft (CABG) is relatively rare, but devastating complication with high mortality. Our study aims to evaluate the effectiveness of early application of CRRT in patients with ARF which developed after on-pump CABG. Material a...
Background: Although acute renal failure (ARF) after coronary artery bypass graft (CABG) is relatively rare, but devastating complication with high mortality. Our study aims to evaluate the effectiveness of early application of CRRT in patients with ARF which developed after on-pump CABG. Material and Method: Two hundred and eighty seven patients underwent isolated on-pump CABG between May 2002 and Feb. 2006 at our institution, of whom 15 (5.2%) needed CRRT (11 patients for postoperatively developed ARF and the remaining 4 patients with preexisting dialysis-dependent chronic renal failure (CRF) for postoperative hemodynamic and metabolic control). Criteria for early application of CRRT were as follows; decreased urine output less than 0.5cc/h/kg for 2 consecutive hours and elevated serum creatinine level greater than 2.0 mg/dL. Result: The incidence of ARF requiring CRRT after on-pump CABG was 3.9% (11/283) and the overall hospital mortality of patient with CRRT was 33.3% (5/15). Of 5 deaths, 4 were patients with postoperatively developed ARF, and 1 was a patient with pre-existing dialysis-dependent CRF patient. The mean time between the operation and the initiation of CRRT was $25.8{\pm}5.8$ hours and the mean duration of CRRT was $62.1{\pm}41.2$ hours. Of the 7 survivors who were not on dialysis-dependent preoperatively, 6 patients fully recovered renal function during hospital stay and 1 patient required permanent renal supportive treatment after discharge from hospital. Conclusion: Early application of CRRT could maintain stable postoperative hemodynamic status and make outcomes better than those of previous reports in patients with ARF which developed after on-pump CABG.
Background: Although acute renal failure (ARF) after coronary artery bypass graft (CABG) is relatively rare, but devastating complication with high mortality. Our study aims to evaluate the effectiveness of early application of CRRT in patients with ARF which developed after on-pump CABG. Material and Method: Two hundred and eighty seven patients underwent isolated on-pump CABG between May 2002 and Feb. 2006 at our institution, of whom 15 (5.2%) needed CRRT (11 patients for postoperatively developed ARF and the remaining 4 patients with preexisting dialysis-dependent chronic renal failure (CRF) for postoperative hemodynamic and metabolic control). Criteria for early application of CRRT were as follows; decreased urine output less than 0.5cc/h/kg for 2 consecutive hours and elevated serum creatinine level greater than 2.0 mg/dL. Result: The incidence of ARF requiring CRRT after on-pump CABG was 3.9% (11/283) and the overall hospital mortality of patient with CRRT was 33.3% (5/15). Of 5 deaths, 4 were patients with postoperatively developed ARF, and 1 was a patient with pre-existing dialysis-dependent CRF patient. The mean time between the operation and the initiation of CRRT was $25.8{\pm}5.8$ hours and the mean duration of CRRT was $62.1{\pm}41.2$ hours. Of the 7 survivors who were not on dialysis-dependent preoperatively, 6 patients fully recovered renal function during hospital stay and 1 patient required permanent renal supportive treatment after discharge from hospital. Conclusion: Early application of CRRT could maintain stable postoperative hemodynamic status and make outcomes better than those of previous reports in patients with ARF which developed after on-pump CABG.
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문제 정의
저자들은 관상동맥우회술 후 발생한 급성신부전 환자에서 지속적 정정맥혈액투석여과법(continuous venovenous hemodiafiltration, CVVHDF)을 조기에 적용한 후 병원 내 결과를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
제안 방법
0 mg/dL 이상 증가한 경우가 CRRT의 적용대상이었다. CRRTf- 적용하였던 15명 중 11명이 위의 경우에 해당하였으며, 나머지 4명은 수술 전이미 만성신부전으로 복막투석을 받고 있었던 환자로서, 수술 직후부터 2〜3일간, 소변량이나 혈중 크레아티닌 수치에 관계없이 혈역동학적 상태가 안정되고, 수분 공급과 대사조절이 종래의 투석 방법으로도 충분하게 유지될 수 있을 때까지 CRRT를 적용하였다.
CRRT에 사용된 기계는 Prisma system (Prisma, Gambro, Medolla, Italy)이었고, 필터는 AN69 filter (M60, Hostal In dustrie, Meyzieu, France)를, 투석 액과 교체 액으로는 Hemo sol (Hemosol B0, Gambro, Sondalo, Italy)을 사용하였으며, 모든 환자에서 지속적 정정맥혈액투석여과법(continuous venovenous hemodiafiltration, CVVHDF)을 적용하였다. 혈액투석을 위한 혈관접근로는 13명(87%)에서 대퇴정맥을 사용하였고, 2명에서는 쇄골하정맥을 사용하였다.
2시간 경과 후였다. CRRT의 중지는 이뇨가 시작된 후에도 환자의 혈역동학적 상태 및 혈액 생화학적 검사 소견과 시간당 소변량의 변동 정도를 최소한 6 시간 관찰하여, 모든 소견이 안정되고 유지되는 것을 확인하고 결정하였다.
8 mg/dL 사이인 경도의 신기능 이상 상태였던 환자 21명 중의 3명, 그리고 정상 신기능이었던 환자 262명 중의 8명이 포함되었다. 이들을 대상으로 CRRT의 적용 기준과 시기 및 기간, 그리고 원내 사망률 등을 조사하였다.
대상 데이터
2002년 5월부터 2006년 2월까지 본원에서 심폐기하 단독 관상동맥우회술을 받았던 287명 중 수술 후 CRRT를 적용했던 15명을 대상으로 의무기록지를 통한 후향적 연구를 시행하였다. 남자 환자는 9명(60%)이었고, 평균 나이는 62.
CRRT를 적용하였던 15명 중 사망환자는 5명으로써 원내 사망률은 33.3% (관상동맥우회술 전체의 원내 사망률은 2.1 %)였고, 이중 4명은 수술 후 급성신부전이 발생하였던 환자였는데, 수술 전 정상신기능이었던 8명 중의 2명과, 수술 전에 비록 투석을 받지는 않았으나 경도의 신기능 이상이었던 3명 중의 2명이 여기에 포함되었다. 이들의 사망원인은 패혈증 및 다발성 장기부전이 3예, 저심박출 증후군이 1예였다.
CRRT를 적용했던 15명에는 수술 전 투석의존성 만성 신부전이었던 환자 4명, 소변량의 감소는 없었으나 혈중 크레아티닌 수치가 L5〜 1.8 mg/dL 사이인 경도의 신기능 이상 상태였던 환자 21명 중의 3명, 그리고 정상 신기능이었던 환자 262명 중의 8명이 포함되었다. 이들을 대상으로 CRRT의 적용 기준과 시기 및 기간, 그리고 원내 사망률 등을 조사하였다.
혈액투석을 위한 혈관접근로는 13명(87%)에서 대퇴정맥을 사용하였고, 2명에서는 쇄골하정맥을 사용하였다. 혈류는 100-150 mL/min, 투석액의 속도는 1 L/h를 유지하였고, 초여과량도 1 L/h를 유지하여, 총 배출량(effluent)이 2 L/h 가 되게 하였다.
성능/효과
관상동맥우회술 후 발생한 급성신부전은 원내 사망의 중요한 위험인자이지만, 수술 후 조기에 진단하여 조기에 지속적 신대체요법을 적용하면 혈역동학적 불안정을 초래하지 않으면서 대사 및 순환혈액량의 균형을 효과적으로 유지할 수 있어 사망률을 낮출 수 있고 수술 전 신장기능이상은 사망 및 영구적인 신장 손상의 위험요소라고 추론할 수 있었다.
있다[1, 11]. 본 연구에서도 수술 전 혈중 크레아티닌이 1.5 mg/dL 이상인 경도의 신기능이상 환자가 3명으로 CRRT 적용환자의 20%를 차지하였는데, 수술 전 신기능이 정상이었던 환자는 262명 중 8명(3.0%)에서 수술 후 급성신부전이 발생하였던 반면, 경도의 신기능이상 환자는 21명 중 3명(14.3%)에서 발생하여, 수술 전 경도의 신기능 이상이 관상동맥우회술 후 급성신부전 발생의 위험요소임을 추론할 수 있었고, 이들의 CRRT 적용 후 원내 사망률은 각각 25.0%와 66.7%로, 경도의 신장기능 이상이 수술 사망의 위험요소임 또한 추론할 수 있었다. 그러므로 이러한 경도의 신장기능이상 환자들에서는 체외순환 하관상동맥우회술에 비해 신기능 보호효과가 우월한 체외순환을 사용하지 않는 관상동맥우회술(OPCAB)[15, 16]을 적극적으로 고려해야 할 것으로 생각된다.
생존자 10명 중 수술 전부터 투석의존성 만성신부전 상태였던 3명은 다시 복막투석으로 전환하였고, 나머지 7명 중 수술 전 정상신기능이었던 6명은 퇴원 전에 신기능을 완전히 회복하였으며, 수술 전 경도의 신장기능이상이 있었던 1명은 퇴원 시까지 소변이 나오지 않고 신기능이 돌아오지 않아 간헐적인 혈액투석을 하다 복막투석으로 전환하여 퇴원하였다.
수술 후 급성신부전이 발생하였던 환자들에 있어 급성신부전을 진단하고 CRRT의 적용까지 걸린 소요시간은 평균 25.8 ±5.8시간이었고, CRRT를 사용한 기간은 평균 62.1 ±41.2시간이었다. CRRT 적용 후 이뇨기에 들어서 소변이 체중 및 시간당 0.
심폐기하 단독 관상동맥우회술을 시행 받았던 287명 중 15명(5.2%)에서 수술 후 CRRT를 적용하였고, 수술 전 투석의존성 만성신부전이었던 4명을 제외하면 수술 후 발생한 급성신부전의 발생률은 3.9% (11/283)였다. 이중 수술전 신기능이 정상이었던 환자는 262명 중 8명에서 급성신부전이 발생하여 3.
9% (11/283)였다. 이중 수술전 신기능이 정상이었던 환자는 262명 중 8명에서 급성신부전이 발생하여 3.0%의 발생률을 보인 반면, 경도의 신기능 이상이 있었던 환자는 21명 중 3명에서 발생하여 14.3%의 발생률을 보였다. 이들의 임상적 특징은 Table 1 과 같다.
퇴원하였다. 즉, 수술 전 신기능이 정상이었던 경우에는 급성신부전이 발생해도 CRRT를 적용하여 급성기를 지나면 신장기능이 원활하게 회복하는 것에 비해, 신장기능이 경도라도 이상이 있었던 환자들에서는 CRRT 적용 후 생존하더라도 신장의 영구적인 손상으로 이어질 수 있음을 추론할 수 있었다.
후속연구
38일, Baudouin 등[8]의 8일 등 이전의 다른 보고자들에 비하면 비교적 초기에 CRRT를 적용하였던 것으로, 비교적 양호한 성적을 보인 이유로 추정할 수 있었다. 본 연구집단은 환자 수가 15명에 불과하고, 여러 보고자 및 기관마다 급성신부전의 진단기준 및 CRRT의 적용기준이 달라 직접 비교를 할 수는 없었지만, 투석을 요하는 급성신부전의 고식적인 기준 즉, 요독증후군의 증상이나 징후, 약물에 반응하지 않는 폐부종, 고칼륨혈증, 그리고 대사성산증 등을 기준으로 하면 신대체요법의 적절한 적용시기를 지나칠 수 있으므로, 좀 더 적극적인 적용기준을 가지고 조기에 적용할 때 사망률을 낮출 수 있을 것으로 생각된다.
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