배경: 수술 후 심방 세동은 심장 수술과 관련된 흔한 합병증으로, 저자들은 심폐체외순환기를 사용하지 않고 시행하는 관상동맥우회술(Off-pump coronary artery bypass graft; OPCAB)과 심폐체외순환기를 사용하여 시행하는 관상동맥우회술(On-pump CABG)를 시행 받은 환자에서 수술 후 심방 세동의 발생률을 조사하여 심폐체외순환기 사용 여부가 수술 후 심방 세동 발생에 미치는 영향과 위험 인자에 대해 알아보고자 하였다. 대상 및 방법: 2002년 1월부터 2005년 12월까지 관상동맥우회술을 시행받은 306명의 환자 중 OPCAB을 시행 받은 178명과 On-pump CABG를 시행받은 69명을 대상으로 하였다. 두 군에서의 수술 후 심방 세동 발생률, 수술 전, 중, 후 위험 요인을 조사하였고, 각각 두 군에서의 수술 후 심방 세동의 위험 인자를 분석하였다. 결과: 수술 전 환자 변수에 관하여 두 군 사이에 차이가 없었다. 수술 후 심방 세동은 OPCAB군에서 25예(14%), On-pump CABG군에서 15예(21%)가 발생하였고, 두 군 사이에 통계적 차이는 없었다. 수술 후 심방 세동의 위험 인자로는 OPCAB 군에서는 65세 이상의 고연령, 수술 후 3일 동안의 총 수액 투입/배출의 불균형, 수술 후 3일 동안의 출혈량이, On-pump CABG군에서는 65세 이상의 고연령, 수술 후 3일 동안의 총 수액 투입/배출의 불균형이 단변량 분석에서 의미 있게 나타났으며, 다변량 분석에서는 두 군 모두에서 65세 이상의 고연령만이 수술 후 심방 세동의 위험 인자로 분석되었다. 결론 : 수술 후 심방 세동은 관상동맥우회술 후 생기는 흔한 합병증으로 OPCAB은 수술 후 심방 세동의 발생을 줄이지 않는 것으로 생각되며, 65세 이상의 고연령은 심폐체외순환기 사용 여부에 관계없이 수술 후 심방 세동 발생과 관련이 있음을 알 수 있었다.
배경: 수술 후 심방 세동은 심장 수술과 관련된 흔한 합병증으로, 저자들은 심폐체외순환기를 사용하지 않고 시행하는 관상동맥우회술(Off-pump coronary artery bypass graft; OPCAB)과 심폐체외순환기를 사용하여 시행하는 관상동맥우회술(On-pump CABG)를 시행 받은 환자에서 수술 후 심방 세동의 발생률을 조사하여 심폐체외순환기 사용 여부가 수술 후 심방 세동 발생에 미치는 영향과 위험 인자에 대해 알아보고자 하였다. 대상 및 방법: 2002년 1월부터 2005년 12월까지 관상동맥우회술을 시행받은 306명의 환자 중 OPCAB을 시행 받은 178명과 On-pump CABG를 시행받은 69명을 대상으로 하였다. 두 군에서의 수술 후 심방 세동 발생률, 수술 전, 중, 후 위험 요인을 조사하였고, 각각 두 군에서의 수술 후 심방 세동의 위험 인자를 분석하였다. 결과: 수술 전 환자 변수에 관하여 두 군 사이에 차이가 없었다. 수술 후 심방 세동은 OPCAB군에서 25예(14%), On-pump CABG군에서 15예(21%)가 발생하였고, 두 군 사이에 통계적 차이는 없었다. 수술 후 심방 세동의 위험 인자로는 OPCAB 군에서는 65세 이상의 고연령, 수술 후 3일 동안의 총 수액 투입/배출의 불균형, 수술 후 3일 동안의 출혈량이, On-pump CABG군에서는 65세 이상의 고연령, 수술 후 3일 동안의 총 수액 투입/배출의 불균형이 단변량 분석에서 의미 있게 나타났으며, 다변량 분석에서는 두 군 모두에서 65세 이상의 고연령만이 수술 후 심방 세동의 위험 인자로 분석되었다. 결론 : 수술 후 심방 세동은 관상동맥우회술 후 생기는 흔한 합병증으로 OPCAB은 수술 후 심방 세동의 발생을 줄이지 않는 것으로 생각되며, 65세 이상의 고연령은 심폐체외순환기 사용 여부에 관계없이 수술 후 심방 세동 발생과 관련이 있음을 알 수 있었다.
Background: Postoperative atrial fibrillation is the most frequently arrhythmic complication associated with coronary artery bypass graft surgery. This study was designed to investigate the incidence of atrial fibrillation in patients undergoing OPCAB and on-pump CABG and to identify the risk factor...
Background: Postoperative atrial fibrillation is the most frequently arrhythmic complication associated with coronary artery bypass graft surgery. This study was designed to investigate the incidence of atrial fibrillation in patients undergoing OPCAB and on-pump CABG and to identify the risk factors associated with its development. Material and Method: 247 consecutive patients were evaluated among 306 patients who underwent the coronary artery bypass graft surgery between January, 2002 and December, 2005. 178 patients underwent OPCAB (OPCAB group) and 69 patients underwent On-pump CABG (On-pump CABG group). The incidence and the risk factors of atrial fibrillation in two groups were determined. Result: There were no significant differences between two groups with respect to the preoperative demographic characteristics of the patients. The incidences of postoperative atrial fibrillation were 25 cases (14%) in OPCAB group and 15 cases (21%) in On-pump CABG group. Age over 65 years, net positive fluid imbalance for postoperative 3 days, and chest tube bleeding for postoperative 3 days were independent predictive factors in OPCAB group. Age over 65 years and net positive fluid imbalance for postoperative 3 days were independent predictive factors in On-pump CABG group. In multivariate analysis, age over 65 years was the only risk factor of postoperative atrial fibrillation in both groups. Conclusion: Atrial fibrillation is a common complication after procedures of myocardial revascularization. There wasn't a low incidence of postoperative atrial fibrillation in OPCAB, compared with On-pump CABG. Age over 65 years was associated with postoperative atrial fibrillation irrespective of the use of cardiopulmonary bypass.
Background: Postoperative atrial fibrillation is the most frequently arrhythmic complication associated with coronary artery bypass graft surgery. This study was designed to investigate the incidence of atrial fibrillation in patients undergoing OPCAB and on-pump CABG and to identify the risk factors associated with its development. Material and Method: 247 consecutive patients were evaluated among 306 patients who underwent the coronary artery bypass graft surgery between January, 2002 and December, 2005. 178 patients underwent OPCAB (OPCAB group) and 69 patients underwent On-pump CABG (On-pump CABG group). The incidence and the risk factors of atrial fibrillation in two groups were determined. Result: There were no significant differences between two groups with respect to the preoperative demographic characteristics of the patients. The incidences of postoperative atrial fibrillation were 25 cases (14%) in OPCAB group and 15 cases (21%) in On-pump CABG group. Age over 65 years, net positive fluid imbalance for postoperative 3 days, and chest tube bleeding for postoperative 3 days were independent predictive factors in OPCAB group. Age over 65 years and net positive fluid imbalance for postoperative 3 days were independent predictive factors in On-pump CABG group. In multivariate analysis, age over 65 years was the only risk factor of postoperative atrial fibrillation in both groups. Conclusion: Atrial fibrillation is a common complication after procedures of myocardial revascularization. There wasn't a low incidence of postoperative atrial fibrillation in OPCAB, compared with On-pump CABG. Age over 65 years was associated with postoperative atrial fibrillation irrespective of the use of cardiopulmonary bypass.
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문제 정의
있으나, 아직 국내에서 보고된 바 없다. 따라서 이에 본 연구에서는 OPCAB과 On-pump CABG를 시행 받은 환자에서의 수술 후 심방 세동의 발생률을 조사하여 심폐 체외 순환기 사용 여부가 수술 후 심방 세동 발생에 미치는 영향과 위험 인자에 대해 알아보고자 하였다.
제안 방법
따라서 이 연구에서는 OPCAB을 시행 받은 178 명과 On- pump CABG를 시행 받은 69명을 대상으로 하였다. 대상 환자의 의무기록을 조사하여, 수술 전 환자의 병력, 이학적 검사, 검사 결과, 중환자실 기록지 등을 바탕으로 수술 전, 수술 중, 수술 후 인자에 대해 후향적으로 분석하였다.
OPCAB과 On-pump CABG 모두 전신 마취하에 흉골을 정중 절개하여 내흉동맥을 박리하고, 필요시 복재동맥, 요골동맥, 우위대망동맥 등을 박리하였다. 내흉동맥은 골 격화된(skeletonized harvesting) 방법으로 획득하였으며, 때에 따라 papaverine을 혈관 내 주입하였다.
내흉동맥은 골 격화된(skeletonized harvesting) 방법으로 획득하였으며, 때에 따라 papaverine을 혈관 내 주입하였다. 요골동맥의 연축 (spasm)을 예방하기 위해 수술 중부터 정 맥 내, 그리고 경구 투여가 가능해진 후에는 경구 투여로 칼슘 길항제를 투여하였다.
대동맥 차단하에 냉혈심정지액을 처음 전향(ante grade) 으로 주입하여 이후 후향(retrograde) 주입만을 시행하였다. 때에 따라 우상폐정맥에 벤트(vent)도 사용하였다.
때에 따라 우상폐정맥에 벤트(vent)도 사용하였다. OPCAB은 stabilizer를 이용하여 beating heart에서 시행하였고 관상동맥 내 션트(shunt)는 사용하지 않았고, 대신 vascular sling이나 이산화탄소 분사기를 이용하였다. Stabilizer 종류는 수술자의 기호에 따라 결정되었다.
모든 환자는 수술 후 중환자실에서 심전도 모니터링이지속적으로 실시되었고 수술 후 3일 동안은 매일 12-lead 심전도를 찍었고, 이후 필요할 때마다 심전도를 찍어 관찰하였다. 연구 초반에는 On-pump CABG 시행 후 적어도 하루 이상 강심제를 사용하였다.
연구 초반에는 On-pump CABG 시행 후 적어도 하루 이상 강심제를 사용하였다. 수술 후 3일 동안 모든 환자는 MgSO4 2 g을 생리식염수나 5% DW에 혼합하여 24시간 동안 주입하였다.
연구 초반에는 On-pump CABG 시행 후 적어도 하루 이상 강심제를 사용하였다. 수술 후 3일 동안 모든 환자는 MgSO4 2 g을 생리식염수나 5% DW에 혼합하여 24시간 동안 주입하였다. 그 외 Na, K와 같은 전해질 또한 정상 수준으로 유지하였고 필요할 때마다 대체하였다.
세동을 수술 후 심방 세동으로 정의하였다. 수술 후 심방 세동의 치료는 20분 이상 지속되는 경우 시행하였고 esmolol, herben, digoxin 등으로 심박수 조절을 하거나 amio- darone으로 리듬 조절을 하였다. 전기 충격은 모든 약물치료에 실패하거나 혈역학적으로 불안정할 때 시행하였다.
수술 후 심방 세동의 치료는 20분 이상 지속되는 경우 시행하였고 esmolol, herben, digoxin 등으로 심박수 조절을 하거나 amio- darone으로 리듬 조절을 하였다. 전기 충격은 모든 약물치료에 실패하거나 혈역학적으로 불안정할 때 시행하였다. 입원 기간 동안 해결되지 않은 수술 후 심방 세동은 지속적 (persistent) 심방 세동으로 간주하였다.
OPCAB군을 수술 후 심방 세동이 발생한 집단(n= 153) 과발생하지 않았던 집단(n=25)로 나눈 후, 수술 후 심방 세동의 위험 인자를 분석하였다(Table 3). OPCAB군에서 수술 후 심방 세동이 발생한 집단의 평균 연령은 61.
CABG군을 수술 후 심방 세동이 발생한 집단(n=54)과발생하지 않았던 집단(n=15)로 나눈 후, 수술 후 심방 세동 발생 위험 인자를 비교 분석하였다(Table 4). CABG 군에서 수술 후 심방 세동이 발생한 집단의 평균 연령은 58.
대상 데이터
따라서 이 연구에서는 OPCAB을 시행 받은 178 명과 On- pump CABG를 시행 받은 69명을 대상으로 하였다. 대상 환자의 의무기록을 조사하여, 수술 전 환자의 병력, 이학적 검사, 검사 결과, 중환자실 기록지 등을 바탕으로 수술 전, 수술 중, 수술 후 인자에 대해 후향적으로 분석하였다.
데이터처리
모든 연속변수는 평균士표준편차로 기술하였고, P값이 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의하다고 하였다. OPCAB 군과 CABG군 간의 수술 전, 수술 후 연속변수와 비연속변수는 각각 Student's t-test와Chi-square test에 의해 검정하였다.
05 미만인 경우를 통계적으로 유의하다고 하였다. OPCAB 군과 CABG군 간의 수술 전, 수술 후 연속변수와 비연속변수는 각각 Student's t-test와Chi-square test에 의해 검정하였다. 각각의 두 군 내에서의 수술 후 심방 세동 유무에 따른 연속변수와 비연속변수는 각각 Mann-Whitney U test 와 Fisher's exact test에 의해 검정하였다.
OPCAB 군과 CABG군 간의 수술 전, 수술 후 연속변수와 비연속변수는 각각 Student's t-test와Chi-square test에 의해 검정하였다. 각각의 두 군 내에서의 수술 후 심방 세동 유무에 따른 연속변수와 비연속변수는 각각 Mann-Whitney U test 와 Fisher's exact test에 의해 검정하였다. 통계적 분석은 개인용 컴퓨터용 SPSS for windows (version 11.
각각의 두 군 내에서의 수술 후 심방 세동 유무에 따른 연속변수와 비연속변수는 각각 Mann-Whitney U test 와 Fisher's exact test에 의해 검정하였다. 통계적 분석은 개인용 컴퓨터용 SPSS for windows (version 11.5)을 이용하여 시행하였다.
성능/효과
4세로 남자가 46 명이었다. 두 군 간의 연령 및 성별의 차이는 없었으며, 그 외 고혈압, 좌심실 부전, 수술 전 베타 차단제 복용 여부 등과 같은 수술 후 심방 세동 발생의 수술 전 예견 인자와 관련하여 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다 (Table 1).
원위 문합수, 1개 이상의 강심제 사용은 CABG 군에서 통계적으로 유의하게 높았다. 수술 3일 동안 흉관을 통한 출혈량이 CABG군에서 OPCAB군에 비해 통계적으로 유의하게 많았다(p=0.
유의하게 높았다. 수술 3일 동안 흉관을 통한 출혈량이 CABG군에서 OPCAB군에 비해 통계적으로 유의하게 많았다(p=0.002). 그 외에 재수술, 기계환기 시간, 수술 후 급성 신부전, 수술 후 3일 동안의 수액 균형에는통계적으로 두 군간에 차이를 보이지 않았다(Table 2).
수술 후 심방 세동은 OPCAB군에서는 25예(14.1%), CABG군에서는 15예(21.7%)에서 발생하였다. 수술 후 심방 세동의 발생률을 고려하였을 때, CABG군에서 발생률이 높았지만 통계적으로 유의하지 않았다.
수술 후 심방 세동의 발생률을 고려하였을 때, CABG군에서 발생률이 높았지만 통계적으로 유의하지 않았다. 수술 후 심방세동은 두 군 모두 수술 후 24시간에서 48시간 사이에 가장 많이 발생하였다(Fig. 1). 퇴원 당시 및 퇴원 후 외래 추적 관찰 시 모든 환자는 정상 리듬 소견을 보였다.
1). 퇴원 당시 및 퇴원 후 외래 추적 관찰 시 모든 환자는 정상 리듬 소견을 보였다.
02). 수술 후 3일 동안의 수액 균형량(positive net fluid balance; total input - total output)은 수술 후 심방 세동이 발생한 집단에서 2, 279 mL로 통계적으로 유의하게 더 많았다. 수술 후 3일간의 출혈량은 수술 후 심방 세동이 발생한 집단에서 마찬가지로 통계적으로 유의하게 더 많았다(1, 307 mL vs 1, 672 mL; p=0.
OPCAB군에서와 마찬가지로, 수술 후 3일 동안의 수액 균형량이 통계적으로 유의하였다(Table 4). 심폐체외순환 시간, 대동맥 차단 시간, 재수술, 수술 후 심근 경색, 기계환기 시간, 수술 후 급성 신부전은 CABG 후 심방 세동이 발생한 집단과 그렇지 않은 집단 사이에 통계적 차이는 없었다.
다변량 분석에서는 65세 이상의 연령만이 OPCAB군과On-pump CABG군에서의 유일한 위험 인자로 분석되었다 (Table 5).
한다[2, 3]. OPCAB이 처음 소개된 이후, 다관상동맥 질환(multi-vessel disease)를가지는 환자에서조차 심폐체외순환 없이 완전 혈관이식이 가능해지면서 OPCAB이 수술 후 심방 세동의 발생을 줄일 것으로 기대되었다. 또한 OPCAB이 소개된 초반기, 여러 연구들은 On-pump CABG에서보다 OPCAB에서 수술 후 심방 세동의 발생이 적다고 보고하였다[9-12].
그러나 대부분의 이 연구들은 후향적 연구, 적은 환자군의 수, 환자들의 수술 전 변수의 차이 등의 제한점을 가지고 있었다. 본 연구에서는 OPCAB과 On-pump CABG의 수술 후 심방 세동의 발생률은 각각 14%, 21%였고 이는 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 이는 심폐체외순환 사용 여부와 관계없이 심방 세동의 발생 빈도는 비슷한 것으로 보고한 최근 여러 연구에 의해 뒷받침될 수 있다[5-8].
또한 사용된 심정지액의 종류, 대동맥 차단 시간, 심폐체외순환 시간, 비효과적인 심방 보호 등과 같은 몇 가지 수술 중 조건들이 수술 후 심방 세동 발생과 관련된다[17]. 본 연구는 심폐체외순환 시간이나 대동맥 차단 시간이 수술 후 심방 세동의 위험 인자가 아닌 것으로 분석되었다.
본 연구에서는 수술 후 심방 세동의 수술 후 위험 인자로 OPCAB군에서 수술 후 3일간의 출혈량과(수액 투입량- 배출량)이 분석되었으나, CABG군에서는 수술 후 위험 인자가 없는 것으로 분석되었다. 수술 동안 및 수술 후 수액투여로 인한 혈관 내 혈액 증가는 심방 내 압력을 증가 시켜 심방 탄력 (compliance)를 변화시킨다[18, 19].
65세 이상의 고연령이 분석되었다. 또 수술 후 심방세동의 위험 인자로서 OPCAB에서는 수술 후 3일 동안 의총 수액 평형 (net fluid balance), 수술 후 3일 동안의 출혈량 등이 분석되었고 On-pump CABG에서는 심폐 체외순환 시간 및 수술 시간이 분석되었다. 전향적, 무작위적, 조정된(controlled) 연구를 시행함으로써 수술 후 심방 세동의 발생 및 위험 인자를 정확히 분석할 수 있을 것이다.
후속연구
본 연구는 몇 가지 제한점을 가지고 있다. 첫째, 본 연구는 후향적, 비무작위 연구로서, 전향적, 무작위적 조절된(controlled) 연구를 시행한다면 OPCAB과 On-pump CABG 사이의 수술 후 심방 세동의 발생률 및 위험 인자에 대해 정확히 분석될 것이다. 둘째, 수술 후 심방 세동을 부정맥 치료를 요하는 심방 세동으로 정의함으로써 이 연구에서 수술 후 심방 세동으로 진단되지 못한 심방 세동이 있을 수 있다.
최근 일부 외과의들은 OPCAB 에서 관상동맥 내 션트 기구를 사용함으로써 문합하는 동안 target-vessel의 혈류를 유지하고자 한다. 따라서 OPCAB 에서 문합하는 동안 target-vessel의 혈류를 유지하는 방법과 그렇지 않는 방법이 수술 후 심방 세동 발생에 미치는 영향에 대해서도 전향적 연구가 필요할 것이다.
본 연구는 후향적, 비무작위적 연구라는 제한점을 가지고 있으나, OPCAB과 On-pump 사이에 수술 후 심방 세동의 발생률 차이가 없었고, 각각 두 군에서 수술 위험 인자로서 65세 이상의 고연령이 분석되었다. 또 수술 후 심방세동의 위험 인자로서 OPCAB에서는 수술 후 3일 동안 의총 수액 평형 (net fluid balance), 수술 후 3일 동안의 출혈량 등이 분석되었고 On-pump CABG에서는 심폐 체외순환 시간 및 수술 시간이 분석되었다.
또 수술 후 심방세동의 위험 인자로서 OPCAB에서는 수술 후 3일 동안 의총 수액 평형 (net fluid balance), 수술 후 3일 동안의 출혈량 등이 분석되었고 On-pump CABG에서는 심폐 체외순환 시간 및 수술 시간이 분석되었다. 전향적, 무작위적, 조정된(controlled) 연구를 시행함으로써 수술 후 심방 세동의 발생 및 위험 인자를 정확히 분석할 수 있을 것이다.
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