[논문]인적오류 분석기법의 국내외 활용 현황 및 국내 철도 산업에의 적용 방안

백동현; 윤완철; 김동산

인적오류 분석기법의 국내외 활용 현황 및 국내 철도 산업에의 적용 방안
An Investigation of Human Error Analysis Techniques in Various Industries with Implications for the Korean Railway Industry 원문보기

한국철도학회 논문집 = Journal of the Korean Society for Railway, v.10 no.1 = no.38, 2007년, pp.7 - 15

백동현 (한양대학교 안산캠퍼스 경영학부) , 윤완철 (한국과학기술원 산업공학과) , 김동산 (한국과학기술원 산업공학과)

Abstract ▼ AI-Helper

Since human errors are being recognized as one of the primary issues in railway safety, there is a definite need for human error analysis techniques that can identify the types of errors and their causes and derive effective countermeasures to help reduce their future probability. But, for some reasons, there are not yet systematic procedures or techniques for analyzing human errors in the Korean railway industry. This paper introduces several techniques that have been developed and utilized for analyzing human errors in Korean and overseas nuclear power aviation railway, offshore oil industry, etc., and summarizes the strengths and weaknesses of each technique. Based on the Investigation of the techniques, the paper also discusses the implications for the development of a human error analysis system for the Korean railway industry.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

HPES의 목적은 원자력 발전소의 운전, 정비, 정기점검 등 제반운영 중에서 인적 행위에 의해 발생되는고장이나 잠재적인 실수 요인들을 체계적으로 확인하고 이에 대응하기 위한 시정 조치를 통하여 인간 신뢰도를 증진시키고 전반적인 발전소 운영을 개선하고자 하는 것이다. 특히 원자력 발전소의 안전성 및 신뢰도 향상을 위해 인적 행위의 문제점으로부터 얻은 교훈을 전체 원자력 발전소에 전파하고 발전소 운영에 반영하여 유사 오류의 재발을 방지하는 데 기여한다.
때 참고할 수 있도록 하였다. 또한 국내 철도 산업에의 적용 방안을 제시하여 국내 철도 환경에 적합한 인적 오류 분석기법의 개발에 도움을 주고자 하였다.
본 논문은 2005~2006년도 건설교통부의 철도종합안전기술개발사업으로 지원된 안전업무종사자 교육훈련체계구축, 과제 연구결과의 일부를 토대로 작성되었다.
본 논문은 국내외 원자력발전, 항공, 철도 해양 석유 및 가스 등의 산업계에서 활용되고 있는 대표적인 인적오류 분석기법들을 소개하고 각 기법의 장점과 단점을 제시함으로써 현업의 철도사고 분석자들이 사고에 개입된 인적 오류를 분석할 때 참고할 수 있도록 하였다. 또한 국내 철도 산업에의 적용 방안을 제시하여 국내 철도 환경에 적합한 인적 오류 분석기법의 개발에 도움을 주고자 하였다.
여기서는 특정 산업 분야와 관계없이 개발되어 다양한 분야에서 활용되고 있는 인적오류 분석기법 중 대표적인 것세 가지와 해양 석유 및 가스 산업에서의 활용을 목적으로 개발되었지만 다른 분야에서도 충분히 활용이 가능한 분석기법 한 가지를 소개한다.
이에 본 논문은 국내외 원자력발전, 항공, 철도 등의 산업계에서 활용되고 있는 대표적인 인적오류 분석기법들을 소개하고 각각의 장단점을 제시함으로써 현업의 사고 분석자들이 철도 사고에 개입된 인적 오류를 분석할 때 참고할 수 있도록 하고자 한다. 또한 현황 조사 내용을 토대로 국내 철도 환경에 적합한 인적오류 분석기법의 개발을 위한 몇 가지 요건들을 도출하였다.
오류에 관한 연구가 활발하게 진행되어 왔다. 인적 오류를 체계적으로 분석하고 관리하는 기법으로 널리 알려진 HPES와 HPIP를 소개한다.

제안 방법

TapRooT의 장점 중 하나가 사건 전개과정에 대한 차트 (SnapCharTTM)를 효과적으로 활용하는 것인데, 분석의 첫 단계부터 예비 차트를 그리기 시작하여 각 단계를 거침에 따라 지속적으로 차트를 보완해 나간다. 다양한 측면을 고려할 수 있는 상세한 원인분류체계(Root Cause Tree)를 제공하고 주어진 질문에 예/아니오로 답해가며 해당 원인을 찾을 수 있도록 한다는 점에서 HPIP의 장점들을 그대로 갖고 있으며, 원인에 대한 개선대책 마련을 돕기 위한 가이드 (Corrective Action HelperTM)를 근본 원인(root cause) 별로 상세한 수준까지 제공한다.
국외에서는 원자력, 항공, 선박, 석유화학 분야 등에서 인적 오류에 대한 연구가 많이 어루어져 왔고 근래에는 철도 의료 분야에서도 인적오류 관련 연구가 활발히 진행되고 있다. 그동안 여러 산업분야에서 개발되고 활용된 사고조사 기법, 인적오류 분석기법들이 많지만 여기서는 그 중 대표적이면서도 철도 분야에 활용이 가능한 분석기법들을 선별하여 소개하고, 각 기법의 장단점을 분석하여 정리하였다.
이때 행위는 오류(errors), 규정 및 절차의 고의적인 위반 (violations), 고의가 아닌 위반(erromeous violations)으로 구분한다. 그리고 나서 잘못한 행위와 관련된 직무(tasks)를 파악하고, 그 행위에 영향을 미친 작업환경적 요인(local factors)들이 무엇이었는지 분석한다. 마지막으로 그 요인들에 영향을 미친 조직적인 근본 원인들을 결정하는데, 작업자훈련(training), 설계(design), 의사소통(communication), 감독 및 관리 (management/supervision)를 포함한 10가지 조직적 요인(organisational factors) 들이 앞서 파악된 각각의 실패한 방지벽과 작업환경적 요인에 얼마나 영향을 미쳤는지를 0-4 등급으로 평가하여 사고 발생과정에 대한 전체적인 윤곽을 그린다.
4와 같이 사고와 관계된 주체(사람 또는 사물)들을 정의하고, 각 주체와 관련된 이벤트를 시간 순서대로 배열한 뒤, 이벤트 간의 인과관계를 화살표로 표현한다. 또한 각각의 이벤트마다 STEP card를 작성하는데 행위 주체 행위 내용, 시작시간, 지속시간, 발생 위치, 관련 증거 및 출처 등의 정보를 기록한다.
하고자 한다. 또한 현황 조사 내용을 토대로 국내 철도 환경에 적합한 인적오류 분석기법의 개발을 위한 몇 가지 요건들을 도출하였다.
있다. 인적 오류를 분석할 때 Fig. 1과 같은 분류체계를 사용하여 오류의 특성을 파악하고 TRACEr (2.3.2절에 설명)을 활용하여 오류의 인지적 원인 및 메커니즘과 다양한 영향 인자(performance factors) 들을 파악한다. 또한 사고가 어떤 경위로 발생했는지를 파악하기 위해 STEP(2.
일반적인 분석 절차와는 달리 사고의 결과를 기술하는 것으로 시작하여 실패한 방지벽(barriers)들을 파악한 뒤 사람의 잘못한 행위(unsafe actions)들을 파악한다. 이때 행위는 오류(errors), 규정 및 절차의 고의적인 위반 (violations), 고의가 아닌 위반(erromeous violations)으로 구분한다.
Table 1과 같이 정리하였다. 장단점의 내용은 인적 오류를 분석하기 위한 체계적인 절차 및 방법을 제공하는지, 오류의 원인을 상세하고 깊이 있는 수준까지 분석할 수 있도록 하는지, 인간공학 분야의 비전문가도 어렵지 않게 사용할 수 있는지, 인적 오류 및 사고 발생과 관련된 이론적 배경이 충실한지 등을 고려하여 작성하였다.

이론/모형

추가적인 분석을 위해 다양한 분석기법들을 사용하기도 하는데, 중요한 인적 오류의 경우 그 직접 원인(direct cause)과 근본 원인(root cause)들을 상세하게 밝혀내기 위해 FTA (Fault Tree Analysis) 기법을 활용한다. 그 밖에 주어진 기준 (각 기법을 어느 경우에 활용하면 좋은지가 정리되어 있음) 에따라 적절하다고 판단되면, Cause-Consequence Analysis, MORT(Management Oversight and Risk Tree), HAZOP (Hazard and Operability), Change Analysis 등의 기법들도 활용한다.

후속연구

다양한 측면을 고려할 수 있는 상세한 원인분류체계(Root Cause Tree)를 제공하고 주어진 질문에 예/아니오로 답해가며 해당 원인을 찾을 수 있도록 한다는 점에서 HPIP의 장점들을 그대로 갖고 있으며, 원인에 대한 개선대책 마련을 돕기 위한 가이드 (Corrective Action HelperTM)를 근본 원인(root cause) 별로 상세한 수준까지 제공한다. 또한 마련된 개선대책을 평가하는 기준(SMARTER)을 제공하여 구체적이고 효과적이며 실행 가능한 개선안이 도출될 수 있도록 돕는다.
앞으로는 본 논문에서 제시한 인적오류 분석기법의 개발요건들을 고려하여 국내 철도 실정에 적합하고, 시간 측면에서 효율적이면서도 정확하고 체계적인 분석을 지원할 수 있는 인적오류 분석기법(문서 기반의 분석시스템, 전산시스템 둘다 포함)을 개발하는 일이 필요하다.
전산시스템이 구현되면 분석자가 직접 해야 하는 업무 중 많은 부분을 자동화할 수 있고 몇 가지 유용한 기능들을 추가 할 수 있다. 한 예로 사례기반추론(case- based reasoning) 기법을 활용하여 분석자가 특정 사고 또는 오류를 분석할 때 사고 사례 D/B로부터 그 사고 또는 오류와 가장 유사한과거 분석 사례를 검색하여 제공해 준다면 보다 효과적이고 효율적인 분석이 가능해질 것이다. 또한, 분석의 결과로서 발생 오류에 대한 예방 대책이 마련되면 그것이 제대로 시행되지 않는 경우가 많은데, 전산시스템을 활용하여 수립된 예방 대책의 내용, 시행 담당자, 시행 완료 예정일자, 완료일자 등 예방 대책에 대한 진행 상황을 한 눈에 파악하는 것이 가능해질 수 있다.

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표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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