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문제 정의
- 0을 이용하여 교차분석을 실시하였다. 성별의 차이에 따른 임상유형의 분포가 통계적으로 유의한 차이가 있는 지를 알아보았다. P값은 0.
- 이에 저자들은 2002년 2월부터 2005년 12월까지 창원과 인근 지역에서 발생한 다수의 환자들을 경험하여 임상양상과 치료 경험을 보고하는 바이다.
- 목적 : 포도알균 열상 피부 증후군(Staphylococcal Scalded Skin Syndrome)은 포도알균의 피부박탈성 독소에 의하여 전신성 수포와 낙설을 일으키는 포도알균의 피부 감염증의 한 형태이다. 환자들의 임상양상과 치료의 결과, 합병증 등을 알고 자 본 연구를 시행하였다.
제안 방법
- 4S는 침범 부위와 정도에 따라 전신형, 중간형, 부전형, 국소형-수포성 농가진의 4가지로 분류할 수 있지만 이번 연구에서는 환자의 분류에 있어 강 등10)이 분류한 전신형, 중간형, 부전형의 3가지 형태로 분류하였다. 국소형인 수포성 농가진은 포도알균이 생산하는 피부박탈성 독소에 의하여 발생하는 것은 4S와 동일하지만 임상적으로 정상피부에 침입한 균이 생산하는 독소에 의해 수포가 생기며 광범위한 압통성 홍반이 없다.
- 이 사용한 방법을 이용하여 피부박탈성 독소 A와 B의 유전자를 검색하였다. eta 유전자 검색에는 ETA-3(5'-CTA GTG CAT TTG TTA TTC AAG ACG-3')과 ETA-4(5'-TGC ATT GAC ACC ATA GTA CTT ATT C-3') primer를 사용하여 119 bp의 PCR 산물을 증폭하였고, etb 유전자 검색에는 ETB-3(5'-ACG GCT ATA TAC ATT CAA TTC AAT G-3')과 ETB-4(5'-AAA GTT ATT CAT TTA ATG CAC TGT CTC-3') primer를 사용하여 262 bp의 PCR 산물을 증폭하였다. Panton-Valentine leukocidin(PVL)의 유전자는 Jarraud 등14)의 방법에 따라 PVL-1(5'-ATCATTAGGTAA AA-TGTCTGG ACATGATCCA-3')과 PVL-2(5'-GC ATCAASTG TATTGGATAGCAAAAGC-3') primer를 사용하여 433 bp의 PCR 산물을 증폭하였다.
- 방법 : 2002년 2월부터 2005년 12월까지 특징적인 피부병변을 보여 포도알균 열상 피부 증후군으로 진단된 53명의 환자들을 대상으로 의무기록을 후향적으로 검토하였고 임상형을 전신형, 중간형, 부전형 등으로 분류하고 2003년 9월이후 부터 발생한 환자의 비강 내 검체를 이용하여 원인 균 및 독소를 규명하였다.
- 점막을 제외한 전신에 압통성 홍피증과 얇고 축 쳐진 수포가 광범위하게(30% 이상) 나타나고 Ni-kolsky 징후가 양성인 경우로 하였다(Fig. 1).
대상 데이터
- 2002년 2월부터 2005년 12월까지 특징적인 피부병변을 보여 포도알균 열상 피부 증후군으로 진단된 53명의 환자들을 대상으로 의무기록을 후향적으로 검토하였다.
- 125 µg/mL까지 2단계로 계단희석하였다. 실험에 사용한 항균제는 oxacillin, vancomycin, teicoplanin, gentamicin, trimethoprim/sulfamethoxazole, chloramphenicol, tetracycline, rifampin, erythromycin, clindamycin, ciprofloxacin 등 모두 11종을 사용하였다.
-
1. 성별 및 연령
연구기간 동안 4S로 진단되어 치료한 환자는 총 53명이었다. 발병연령은 생후 20일부터 7세까지 분포하였으며, 평균연령은 2.
- 검사방법은 National Committee for Clinical Laboratory Standards의 기준에 따랐으며, 항균제가 함유된 배지에 균을 107 CFU 접종하고 20시간 배양한뒤 육안으로 성장이 억제된 균주는 감수성이 있는 것으로 판정하였다. 항균제 감수성 검사의 표준균주로 S. aureus ATCC 29213을 사용하였으며, 항균제의 농도는 512 µg/mL부터 0.125 µg/mL까지 2단계로 계단희석하였다. 실험에 사용한 항균제는 oxacillin, vancomycin, teicoplanin, gentamicin, trimethoprim/sulfamethoxazole, chloramphenicol, tetracycline, rifampin, erythromycin, clindamycin, ciprofloxacin 등 모두 11종을 사용하였다.
데이터처리
- SPSS V 12.0을 이용하여 교차분석을 실시하였다. 성별의 차이에 따른 임상유형의 분포가 통계적으로 유의한 차이가 있는 지를 알아보았다.
이론/모형
- Becker 등13)이 사용한 방법을 이용하여 피부박탈성 독소 A와 B의 유전자를 검색하였다. eta 유전자 검색에는 ETA-3(5'-CTA GTG CAT TTG TTA TTC AAG ACG-3')과 ETA-4(5'-TGC ATT GAC ACC ATA GTA CTT ATT C-3') primer를 사용하여 119 bp의 PCR 산물을 증폭하였고, etb 유전자 검색에는 ETB-3(5'-ACG GCT ATA TAC ATT CAA TTC AAT G-3')과 ETB-4(5'-AAA GTT ATT CAT TTA ATG CAC TGT CTC-3') primer를 사용하여 262 bp의 PCR 산물을 증폭하였다.
- eta 유전자 검색에는 ETA-3(5'-CTA GTG CAT TTG TTA TTC AAG ACG-3')과 ETA-4(5'-TGC ATT GAC ACC ATA GTA CTT ATT C-3') primer를 사용하여 119 bp의 PCR 산물을 증폭하였고, etb 유전자 검색에는 ETB-3(5'-ACG GCT ATA TAC ATT CAA TTC AAT G-3')과 ETB-4(5'-AAA GTT ATT CAT TTA ATG CAC TGT CTC-3') primer를 사용하여 262 bp의 PCR 산물을 증폭하였다. Panton-Valentine leukocidin(PVL)의 유전자는 Jarraud 등14)의 방법에 따라 PVL-1(5'-ATCATTAGGTAA AA-TGTCTGG ACATGATCCA-3')과 PVL-2(5'-GC ATCAASTG TATTGGATAGCAAAAGC-3') primer를 사용하여 433 bp의 PCR 산물을 증폭하였다. PCR 조건은 95℃에서 1분, 55℃에서 1분, 72℃에서 2분간 30 cycle로 하였다.
- 항균제 감수성 검사는 Mueller-Hinton agar(Difco Laboratories)를 사용한 한천평판 희석법에 의하여 최소억제농도(minimal inhibitory concentration)를 결정하였다. 검사방법은 National Committee for Clinical Laboratory Standards의 기준에 따랐으며, 항균제가 함유된 배지에 균을 107 CFU 접종하고 20시간 배양한뒤 육안으로 성장이 억제된 균주는 감수성이 있는 것으로 판정하였다. 항균제 감수성 검사의 표준균주로 S.
- 항균제 감수성 검사는 Mueller-Hinton agar(Difco Laboratories)를 사용한 한천평판 희석법에 의하여 최소억제농도(minimal inhibitory concentration)를 결정하였다. 검사방법은 National Committee for Clinical Laboratory Standards의 기준에 따랐으며, 항균제가 함유된 배지에 균을 107 CFU 접종하고 20시간 배양한뒤 육안으로 성장이 억제된 균주는 감수성이 있는 것으로 판정하였다.
성능/효과
- 9:1이었다.2) 임상적인 유형은 전신형이 6례(11%), 중간형이 29례(55%), 부전형이 18례(34%)로 중간형이 가장 많았다. 대부분의 환자에서 혈액 검사 상 백혈구 증다증이나 C 반응단백의 증가는 없었다.
- 2003년 9월 이후에 입원하거나 외래에 방문한 15명 환자의 비강에서 얻은 검체에서 포도알균을 분리하였고 항생제 감수성 검사 상 메치실린 내성 포도알구균으로 확인되었으며 독소 B의 유전자를 확인하였고 PantonValentine leukocidin (PVL)의 유전자는 음성으로 나왔다.
- 대부분의 환자에서 혈액 검사 상 백혈구 증다증이나 C 반응단백의 증가는 없었다. 3) 2003년 9월 이후에 15명 환자의 비강에서 얻은 검체 중 14명의 환자에서 얻은 검체에서 포도알균을 분리하였고 피부박탈성 독소는 독소 B의 유전자를 확인하였고 Panton-Valentine leukocidin의 유전자는 음성으로 나왔다. 4) 입원하여 치료받은 환자의 경우 평균 입원 기간은 7.
- 3) 2003년 9월 이후에 15명 환자의 비강에서 얻은 검체 중 14명의 환자에서 얻은 검체에서 포도알균을 분리하였고 피부박탈성 독소는 독소 B의 유전자를 확인하였고 Panton-Valentine leukocidin의 유전자는 음성으로 나왔다. 4) 입원하여 치료받은 환자의 경우 평균 입원 기간은 7.3일이었으며 사용한 항생제는 amoxacillin/clavulanate, ampicillin/sulbactam, cefuroxime, vancomycin 등이었다. 모든 환자에서 전신적인 낙설이 나타났으며 임상형이나 사용한 항생제 종류에 관계없이 모든 환자가 특별한 합병증이 없이 회복이 되었다.
- 결과 : 1) 연구기간 동안 4S로 진단되어 치료한 환자는 총 53명이었다. 발병연령은 생후 20일부터 7세까지 분포하였으며, 평균연령은 2.
- 결론 : 창원과 인근 지역에서 단기간 내에 지역사회 획득 메치실린 내성 포도알균감염으로 인한 다수의 4S 환자가 연속적으로 발생하였으며 원인은 피부박탈성 독소 B이었다.
- 본 연구에서는 연구 초기에 전신형의 경우 vancomycin을 사용하였으나 이후 임상적으로 vancomycin을 사용한 경우나 다른 반합성 페니실린 항생제, 2세대 세파로스포린 항생제를 사용한 경우와 비교해보았을 때 증례수가 적어서 통계학적인 의의는 없지만 치료 결과의 차이가 없음을 경험을 하였다. 그리고 2003년 9월 이전에 환자들에서 얻은 검체를 통하여 원인균에 대한 분석을 하지 않아서 2003년 9월 이후 환자들과의 비교는 어렵지만 연구 기간 동안 사용한 항생제를 분석해 보면 원인이 메치실린 내성 포도알균로 나온 경우에도 vancomycin을 사용하지 않고도 환자들이 회복하는 것을 경험하였다. 따라서 4S 경우 독소로 인한 질환이어서 초기에 항생제를 치료를 한다고 하여도 질병의 예후에 큰 영향을 비치지는 않을 것으로 사료되며, 이는 추후 추가적인 연구를 통하여 밝혀져야 할 것으로 생각된다.
- 따라서 4S 경우 독소로 인한 질환이어서 초기에 항생제를 치료를 한다고 하여도 질병의 예후에 큰 영향을 비치지는 않을 것으로 사료되며, 이는 추후 추가적인 연구를 통하여 밝혀져야 할 것으로 생각된다. 그리고 연구자들은 입원 기간 동안 피부의 대증요법, 수분공급과 소독을 철저하게 하여 전 환자가 합병증이 없이 회복이 되었다. 그리고 심하지 않은 부전형의 경우 외래에서 경구용 항생제와 진통제만으로도 충분히 치료할 수 있었다.
- 은 최근에 대구, 울산, 천안 지역에서 발생한 환자 보고를 하였는데 환자의 발생기간이 본 연구의 연구기간과 비슷하며, 특히 같은 경남권에 위치한 울산 지역에서의 환자보고를 보면 최근에 경남지역에서 환자가 급격히 증가했음을 알 수 있고 임상양상이나 원인균 등은 본 연구와 상당히 일치하는 바가 있어 전국적인 역학조사가 되지 않았지만 근래에 우리나라에서 4S를 일으키는 포도알균의 전파와 이에 따르는 환자의 발생이 있었을 것이라고 예상. 그리고 이번 연구기간 동안 입원하였던 환자들의 거주지를 보면 거제, 통영, 마산, 창원, 김해, 창녕 등 경남의 많은 지역에 분포를 하고 있는데 4S를 일으키는 독소를 가진 포도알균의 특정한 클론이 경남지역에 유행했음을 추측할 수 있었다.
- 3일이었으며 사용한 항생제는 amoxacillin/clavulanate, ampicillin/sulbactam, cefuroxime, vancomycin 등이었다. 모든 환자에서 전신적인 낙설이 나타났으며 임상형이나 사용한 항생제 종류에 관계없이 모든 환자가 특별한 합병증이 없이 회복이 되었다.
- 입원한 환자들은 입원 후 첫 2-3일 동안은 발열과 피부병변이 좀 더 악화되는 경향을 보였으나 이후는 호전이 되었고 항생제를 바꾸지는 않았다. 모든 환자에서 전신적인 낙설이 나타났으며 임상형이나 항생제 종류에 관계없이 모든 환자가 특별한 합병증 없이 회복되었다.
- 그러나 이 등12)의 연구에서는 균만 분리한 후 독소를 증명하지 못하여 원인균이라고 하기에는 부족한 면이 있다. 본 연구에서는 연구 초기에 전신형의 경우 vancomycin을 사용하였으나 이후 임상적으로 vancomycin을 사용한 경우나 다른 반합성 페니실린 항생제, 2세대 세파로스포린 항생제를 사용한 경우와 비교해보았을 때 증례수가 적어서 통계학적인 의의는 없지만 치료 결과의 차이가 없음을 경험을 하였다. 그리고 2003년 9월 이전에 환자들에서 얻은 검체를 통하여 원인균에 대한 분석을 하지 않아서 2003년 9월 이후 환자들과의 비교는 어렵지만 연구 기간 동안 사용한 항생제를 분석해 보면 원인이 메치실린 내성 포도알균로 나온 경우에도 vancomycin을 사용하지 않고도 환자들이 회복하는 것을 경험하였다.
- 분리된 15 균주의 oxacillin에 대한 MIC는 8-256 µg/mL로 나타났으며 vancomycin, teicoplanin, ciprofloxacin, trimethoprimsulfamethoxazole, chloramphenicol, rifampin에 감수성이 있는 것으로 나타났다.
- vancomycin은 전신형 환자에서만 사용을 하였다. 입원한 환자들은 입원 후 첫 2-3일 동안은 발열과 피부병변이 좀 더 악화되는 경향을 보였으나 이후는 호전이 되었고 항생제를 바꾸지는 않았다. 모든 환자에서 전신적인 낙설이 나타났으며 임상형이나 항생제 종류에 관계없이 모든 환자가 특별한 합병증 없이 회복되었다.
후속연구
- 따라서 지역사회 획득 메치실린 내성 포도알균의 전파가 경남 지방에 국한되는 지 아니면 전국적으로 확산되어 있는지에 대한 연구가 필요할 것으로 생각된다. 단 이번 연구에서는 2003년 9월 이후 환자만을 대상으로 하여 원인균 검사, 피부박탈성 독소, PVL에 대한 검사를 하였으므로 2003년 9월 이전의 환자에서 원인균과 독소에 대한 결론을 내리기는 제한점이 있다.
- 그리고 2003년 9월 이전에 환자들에서 얻은 검체를 통하여 원인균에 대한 분석을 하지 않아서 2003년 9월 이후 환자들과의 비교는 어렵지만 연구 기간 동안 사용한 항생제를 분석해 보면 원인이 메치실린 내성 포도알균로 나온 경우에도 vancomycin을 사용하지 않고도 환자들이 회복하는 것을 경험하였다. 따라서 4S 경우 독소로 인한 질환이어서 초기에 항생제를 치료를 한다고 하여도 질병의 예후에 큰 영향을 비치지는 않을 것으로 사료되며, 이는 추후 추가적인 연구를 통하여 밝혀져야 할 것으로 생각된다. 그리고 연구자들은 입원 기간 동안 피부의 대증요법, 수분공급과 소독을 철저하게 하여 전 환자가 합병증이 없이 회복이 되었다.
- 2003년 9월 이후에 확인된 환자들에서 얻는 검체에 확인된 독소는 피부박탈성 독소 B로 확인이 되었는데 이는 국내에서 지역 사회 감염으로 인한 4S 환자에서는 처음 확인이 된 것이다. 따라서 지역사회 획득 메치실린 내성 포도알균의 전파가 경남 지방에 국한되는 지 아니면 전국적으로 확산되어 있는지에 대한 연구가 필요할 것으로 생각된다. 단 이번 연구에서는 2003년 9월 이후 환자만을 대상으로 하여 원인균 검사, 피부박탈성 독소, PVL에 대한 검사를 하였으므로 2003년 9월 이전의 환자에서 원인균과 독소에 대한 결론을 내리기는 제한점이 있다.
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