체외순환을 이용한 선천성 심장수술 후에 시행한 복막투석이 내피의존성 혈관 활성 물질인 Endothelin-1을 제거할 수 있는가? Can Peritoneal Dialysis Remove Endothelin-1 after Cardiopulmonary Bypass for Repair of Congenital Heart Disease?원문보기
배경: 일반적으로 선천성 심장질환의 수술교정에는 체외 심폐 순환(체외순환)이 이용된다. 체외순환과 관련된 폐손상이 잘 알려져 있는데, 임상적으로 산소화의 저하, 폐유순도의 감소, 폐혈관의 저항과 반응성의 증가의 소견을 보이며 수술 후 합병증 및 사망의 중요한 원인이 된다. 이러한 폐손상의 원인은 보체의 할성화, 호중구의 축적, 산소라디칼손상을 포함하여 아주 다양하지만, 폐혈관 내피의 손상과 그에 의한 endothelin-1 발현의 변화가 주된 원인이라고 보고되고 있다. 저자들은 복막 투석이 혈장 endothelin-1의 제거에 기여할 수 있는지 여부에 대한 연구를 하였다. 대상 및 방법: 2005년 3월 부터 2006년 3월 사이에 18명의 환자를 대상으로 하였다. 혈장 검체는 수술 전후로 채취하였고, 수술 후 복막 투석 카테터를 삽입하여 체외순환 이탈 후의 복막 유출액 검체를 채취하였다. Endothelin-1의 농도측정은 ELISA (enzyme Linked Immunosorbent assay)로 시행하였다. 결과: 술 전에 측정된 endothelin-1 값이 술 전 폐혈류 혹은 폐동맥압의 증가의 진단을 가진 환아에서 유의하게 높았다 (4.2 vs 1.8 pg/mL, p<0.001). 수술 전 혈장 endothelin-1의 평균 농도는 $3.61{\pm}2.17pg/mL$이었고, 체외순환 이탈 직후는 $5.33{\pm}3.72 pg/mL$로 가장 높게 측정되었다. 복막 투석 시작 후, 농도는 감소하기 시작하여 체외순환 이탈 직후에 비해 18시간째에는 유의하게 낮은 농도를 나타내었다(p=0.036). 결론: 혈장 endothelin-1 농도가 체외순환 이탈 직후에 가장 높게 측정되었고, 복막 투석 후 감소하기 시작하는 소견은 복막 투석으로 혈장 endothelin-1이 제거될 수 있는 가능성을 강하게 시사한다.
배경: 일반적으로 선천성 심장질환의 수술교정에는 체외 심폐 순환(체외순환)이 이용된다. 체외순환과 관련된 폐손상이 잘 알려져 있는데, 임상적으로 산소화의 저하, 폐유순도의 감소, 폐혈관의 저항과 반응성의 증가의 소견을 보이며 수술 후 합병증 및 사망의 중요한 원인이 된다. 이러한 폐손상의 원인은 보체의 할성화, 호중구의 축적, 산소라디칼손상을 포함하여 아주 다양하지만, 폐혈관 내피의 손상과 그에 의한 endothelin-1 발현의 변화가 주된 원인이라고 보고되고 있다. 저자들은 복막 투석이 혈장 endothelin-1의 제거에 기여할 수 있는지 여부에 대한 연구를 하였다. 대상 및 방법: 2005년 3월 부터 2006년 3월 사이에 18명의 환자를 대상으로 하였다. 혈장 검체는 수술 전후로 채취하였고, 수술 후 복막 투석 카테터를 삽입하여 체외순환 이탈 후의 복막 유출액 검체를 채취하였다. Endothelin-1의 농도측정은 ELISA (enzyme Linked Immunosorbent assay)로 시행하였다. 결과: 술 전에 측정된 endothelin-1 값이 술 전 폐혈류 혹은 폐동맥압의 증가의 진단을 가진 환아에서 유의하게 높았다 (4.2 vs 1.8 pg/mL, p<0.001). 수술 전 혈장 endothelin-1의 평균 농도는 $3.61{\pm}2.17pg/mL$이었고, 체외순환 이탈 직후는 $5.33{\pm}3.72 pg/mL$로 가장 높게 측정되었다. 복막 투석 시작 후, 농도는 감소하기 시작하여 체외순환 이탈 직후에 비해 18시간째에는 유의하게 낮은 농도를 나타내었다(p=0.036). 결론: 혈장 endothelin-1 농도가 체외순환 이탈 직후에 가장 높게 측정되었고, 복막 투석 후 감소하기 시작하는 소견은 복막 투석으로 혈장 endothelin-1이 제거될 수 있는 가능성을 강하게 시사한다.
Background: Lung injury that follows bypass has been well described. It is manifested as reduced oxygenation and lung compliance and, most importantly, increased pulmonary vascular resistance reactivity; this is a known cause of morbidity and mortality after repair of congenital heart disease. Injur...
Background: Lung injury that follows bypass has been well described. It is manifested as reduced oxygenation and lung compliance and, most importantly, increased pulmonary vascular resistance reactivity; this is a known cause of morbidity and mortality after repair of congenital heart disease. Injury to the pulmonary vascular endothelium, and its associated alterations of endothelin-1, is considered to be a major factor of bypass-induced lung injury. Removing endothelin-1 after bypass may attenuate this response. This study measured the concentration of serum and peritoneal effluent endothelin-1 after performing bypass to determine if endothelin-1 can be removed via peritoneal dialysis. Material and Method: From March 2005 to March 2006, 18 patients were enrolled in this study Peritoneal catheters were placed at the end of surgery. Serum samples were obtained before and after bypass, and peritoneal effluents were obtained after bypass. Endothelin-1 was measured by enzyme linked immunosorbent assay (ELISA). Result: In the patients with a severe increase of the pulmonary artery pressure or flow, the mean preoperative plasma endothelin-1 concentration was significantly higher than that in the patients who were without an increase of their pulmonary artery pressure or flow (4.2 vs 1.8 pg/mL, respectively, p<0.001). The mean concentration of plasma endothelin-1 increased from a preoperative value of $3.61{\pm}2.17\;to\;5.33{\pm}3.72 pg/ml$ immediately after bypass. After peritoneal dialysis, the mean plasma endothelin-1 concentration started to decrease. Its concentration at 18 hours after bypass was significantly lower than the value obtained immediately after bypass (p=0.036). Conclusion: Our data showed that the plasma endothelin-1 concentration became persistently decreased after starting peritoneal dialysis, and this suggests that peritoneal dialysis can remove the circulating plasma endothelin-1.
Background: Lung injury that follows bypass has been well described. It is manifested as reduced oxygenation and lung compliance and, most importantly, increased pulmonary vascular resistance reactivity; this is a known cause of morbidity and mortality after repair of congenital heart disease. Injury to the pulmonary vascular endothelium, and its associated alterations of endothelin-1, is considered to be a major factor of bypass-induced lung injury. Removing endothelin-1 after bypass may attenuate this response. This study measured the concentration of serum and peritoneal effluent endothelin-1 after performing bypass to determine if endothelin-1 can be removed via peritoneal dialysis. Material and Method: From March 2005 to March 2006, 18 patients were enrolled in this study Peritoneal catheters were placed at the end of surgery. Serum samples were obtained before and after bypass, and peritoneal effluents were obtained after bypass. Endothelin-1 was measured by enzyme linked immunosorbent assay (ELISA). Result: In the patients with a severe increase of the pulmonary artery pressure or flow, the mean preoperative plasma endothelin-1 concentration was significantly higher than that in the patients who were without an increase of their pulmonary artery pressure or flow (4.2 vs 1.8 pg/mL, respectively, p<0.001). The mean concentration of plasma endothelin-1 increased from a preoperative value of $3.61{\pm}2.17\;to\;5.33{\pm}3.72 pg/ml$ immediately after bypass. After peritoneal dialysis, the mean plasma endothelin-1 concentration started to decrease. Its concentration at 18 hours after bypass was significantly lower than the value obtained immediately after bypass (p=0.036). Conclusion: Our data showed that the plasma endothelin-1 concentration became persistently decreased after starting peritoneal dialysis, and this suggests that peritoneal dialysis can remove the circulating plasma endothelin-1.
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문제 정의
본 연구는 선천성 심장기형의 수술에서 체외순환 후에 복막 유출액과 혈장에서 ET-1의 농도를 비교 분석한 최초의 연구이다. 복막 투석을 통해 염증을 유발하는 싸이토카인(cytokine)의 제거는 이미 산발적으로 보고된 바가 있으나, 수술 후 ET-1 제거에 대한 연구는 단지 고식적 혹은 변형 초여과법 (conventional or modified ultrafiltration)에 관련되어 있을 뿐이다.
위에서 언급한 것처럼, 소아 심장 수술에서 수술 후 사망 및 이환을 초래하는 중요한 원인 중의 하나가 폐혈관 저항 및 반응성의 증가이고 이것에 기여하는 주된 원인으로써 술 전에 이미 존재하였던 내피세포의 손상과 체외순환 중에 생긴 폐손상으로 인한 ET-1의 생산과 ET-1 수용체 발현의 증가가 중요함이 밝혀졌다. 이러한 근거에 바탕을 두고 복막 유출액에서의 ET-1 의 농도와 혈장에서의 농도측정에 관한 연구를 하였다. 본 연구의 결과를 해석하기 위해 체외순환을 이용한 선천성 심장수술 후의 ET-1의 시간에 따른 혈장 농도의 변화를 기술한 Hiramatsu 등[28]의 연구를 제시하면, 이들은 환자군을(1군) 폐혈류의 및 폐동맥압의 심한 증가가 있는 환자군, (2군) 폐혈류의 심한 증가와 경도의 폐동맥압의 증가가 있는 환자군, (3군) 경도의 폐혈류의 증가와 정상 폐동맥압을 가진 환자군으로 구분하여 체외순환 전, 순환 중, 순환 후의 혈장 ET-1의 농도를 비교, 분석하였다.
복막 투석은 이미 수술 후 증가된 간질의 수분과 신체에 여러 종류의 싸이토카인 (cytokine)을 제거함으로써 술 후 경과를 향상시키는데 기여함이 입증되었지만(3), 폐혈관 저항의 증가에 직접적으로 작용하는 ET-1에 대한 복막 투석의 효과는 지금까지 알려진 바가 없다. 이에 저자는 선천성 심장 수술의 심폐기를 이용한 수술교정술 후에 복막 투석으로 혈장 ET-lo] 제거될 수 있는지 여부에 대한 연구를 시행하였다.
제안 방법
완전순환 정지는 시행하지 않았고, 대동맥 궁의 재건이 필요한 환자에서는 우측 무명 동맥을 이용하여 국소 뇌혈류 관류법을 시행하였다. 마취 유도 후에 모든 환자에서 요골 동맥관과 중심 정맥관을 삽입 하였다. 저체온하 체외 심폐 순환시 직장 내 체온을 20~ 25℃에서 비박동성 펌프(Cobe Roller Pump, Cobe, Inc.
복막투석을 위해 Tenckhoff 카테타(catheter)는 체외순환에서 이탈한 후복강 내에 삽입하였다. 복막 유출액에서의 검체는 체외순환 이탈 후 3, 12, 18, 24시간에 1.5% 혹은 3.9%의 투석액 10 mL/kg를 20분 혹은 10분 정체 후 배액시키는 초기에 20 mL를 뽑아 혈장 검체와 같은 방법으로 원심분리 후 냉동 보관하였다. ET-1의 농도측정은 biotinylated monoclonal antibody enzyme linked immunosorbent assay (ELISA)를 이용하여 시행하였다.
이러한 근거에 바탕을 두고 복막 유출액에서의 ET-1 의 농도와 혈장에서의 농도측정에 관한 연구를 하였다. 본 연구의 결과를 해석하기 위해 체외순환을 이용한 선천성 심장수술 후의 ET-1의 시간에 따른 혈장 농도의 변화를 기술한 Hiramatsu 등[28]의 연구를 제시하면, 이들은 환자군을(1군) 폐혈류의 및 폐동맥압의 심한 증가가 있는 환자군, (2군) 폐혈류의 심한 증가와 경도의 폐동맥압의 증가가 있는 환자군, (3군) 경도의 폐혈류의 증가와 정상 폐동맥압을 가진 환자군으로 구분하여 체외순환 전, 순환 중, 순환 후의 혈장 ET-1의 농도를 비교, 분석하였다. 1군에서는 체외순환 이탈 후 3시간에 최고치(>10 pg/mL) 를 나타내어 6시간까지 지속 후 24시간에는 떨어졌으나 여전히 >5 pg/mL 이상이었고, 2군과 3군에서는 6시간에 최고치 (>6 pg/mL)를 나타낸 후 역시 24간에는 1군과 비슷한 농도로 떨어졌다.
3이었다. 완전순환 정지는 시행하지 않았고, 대동맥 궁의 재건이 필요한 환자에서는 우측 무명 동맥을 이용하여 국소 뇌혈류 관류법을 시행하였다. 마취 유도 후에 모든 환자에서 요골 동맥관과 중심 정맥관을 삽입 하였다.
, Arvada, CO)의 유속(flow rate)을 150 ~ 200 mL/kg로 유지하였고, 막형 산화기 (Dideco-Lilliput 1 membrane oxy- genator)를 사용하였다. 펌프 회선(circuit)은 헤파린 처리가 된 농축 적혈구 혹은 채혈 후 24시간 이내의 신선 전혈을 사용하여 헤마토크릿이 30%되도록 알부민과 함께 priming 하였다. 이 밖에 priming 용액에 탄산수소나트륨(sodium bicarbonate) 1 mEq/kg, 솔루메 드롤(SoluMedrol, methylpred- nisolon sodium succinate) 30 ㎎/㎏, 항생제, 아프로티닌 (aprotinin), 20% 마니 톨(mannitol), 아스코브산(ascorbic acid), 염화칼슘(calcium chloride) 등을 혼합하였다.
혈장 검체는 수술 전, 체외순환 이탈 후0, 3, 12, 18, 24 시간에 술 전 십-입한 요골 동맥관(Radial artery cannular)에서 각 2 mL의 혈액을 뽑아 항 응고제인 EDTA가 들어 있는 채혈용 시험관에 혈액을 모은 후 1,000 g에서 15분간 원심분리시킨 후 상층액(혈장)을 분리 채취하였다. 검사 전까지 -70℃ 이하에서 냉동보관하였다.
대상 데이터
5 kg 이하의 체중을 가진 환아는 연구대상에서 제외하였다 복잡 심장기형을 가진 신생아에서는 예외 없이 복막투석을 시행하였고, 임상적으로 술 후 폐혈관 압력의 증가로 인한 문제가 심각할 것임이 예상되는 환아를 선택적으로 포함하였다. 18명의 환아가 연구에 포함되었고 술 전 진단은 형태학적으로 폐혈류 혹은 폐동맥압의 증가 유무에 따라 분류하여 Table 1에 기술하였다. 환아 나이의 중앙값은 15일(범위 3~4기일)이었고, 평균체중은 3.
ET-1의 농도측정은 biotinylated monoclonal antibody enzyme linked immunosorbent assay (ELISA)를 이용하여 시행하였다. 검체의 채취를 시행한 22명의 환아 중 18명에서 농도측정이 이루어졌다.
62 kg이었다. 이 중 13명이 복잡 심기형을 가진 신생아였고, 4기일(1.2세)의 환아는 양방향성 상대정맥-폐동맥 단락술을 받은 후 심한 방실판막 역류와 혈전으로 인한 상대정맥-폐동맥 폐쇄가 있어 본원에서 응급으로 수술을 한 환자였다. 수술은 완전 방실 중격 결손증의 완전교정술; 1, 심실 중격 결손증이 동반된 대동맥 축착증의 완전교정술; 2, 양대혈관 우심실기시와 대동맥 축착증의 완전 교정술; 1, 심실중격 결손증이 동반된 대동맥 차단 증의 완전교정술; 1, Damus-Kaye-Stensel 수술/우심실-폐동맥 도관 삽입술/방실 판막 성형술; 1, 변형 놀우드(Norwood) 수술; 2, 우측 블렉록-타우시그(Blalock-Taussig) 단락 술/좌폐동맥 성형술; 3 심실 중격 결손 봉합술; 2, 방실 판막 성형술/폐동맥 혈전 제거술; 1, 심장 하형의 완전 폐정맥 환류 이상의 교정술;1, 대혈관 전환 수술; 2, 활롯 씨 사증에 동반된 폐동맥 판막 결여 증후군의 완전 교정술; 1이었다.
데이터처리
각각의 자료는 평균±표준편차로 표시하였다. 시간 별 농도의 변화를 비교하기 위해 반복측정 분산분석 (Repeated Measures Analysis of Variance)을 시행하였고, 폐혈류 혹은 폐동맥압의 증감에 따른 ET-1의 농도비교를 위해서 Mann-Whitney U-검정을 하였다.
각각의 자료는 평균±표준편차로 표시하였다. 시간 별 농도의 변화를 비교하기 위해 반복측정 분산분석 (Repeated Measures Analysis of Variance)을 시행하였고, 폐혈류 혹은 폐동맥압의 증감에 따른 ET-1의 농도비교를 위해서 Mann-Whitney U-검정을 하였다. p값이 <0.
이론/모형
9%의 투석액 10 mL/kg를 20분 혹은 10분 정체 후 배액시키는 초기에 20 mL를 뽑아 혈장 검체와 같은 방법으로 원심분리 후 냉동 보관하였다. ET-1의 농도측정은 biotinylated monoclonal antibody enzyme linked immunosorbent assay (ELISA)를 이용하여 시행하였다. 검체의 채취를 시행한 22명의 환아 중 18명에서 농도측정이 이루어졌다.
성능/효과
이것은 지속적인 ETa 수용체의 증가와 ETb 수용체의 새로운 증가와 관련이 있었다. 8주째에 시행한 면역조직화학적 검사는 ETb 수용체의 상향조절 (up-regulation) 과 동시에 4주때까지 혈관내피에 존재하던 ETb 수용체가 재형성된 폐혈관의 평활근 세포에 주로 존재하는 것이 관찰되었다. 이것은 폐혈관의 수축과 관계하는 ETb 수용체의 출현을 암시하는 소견이었다[17].
1군에서는 체외순환 이탈 후 3시간에 최고치(>10 pg/mL) 를 나타내어 6시간까지 지속 후 24시간에는 떨어졌으나 여전히 >5 pg/mL 이상이었고, 2군과 3군에서는 6시간에 최고치 (>6 pg/mL)를 나타낸 후 역시 24간에는 1군과 비슷한 농도로 떨어졌다. 농도의 차이는 있지만, 모든 환자군에서 체외순환 이탈 후 3~6시간까지 혈장 ET-1의 농도가 지속적으로 상승하고 있음을 보여 주었다. 본 연구에서는 체외순환 이탈 직후에 가장 높은 농도를 나타내고 복막투석을 시작한 3시간째부터 감소하여 24시간째에는 2.
변형 초여과법이 체내 수분의 균형을 유지하는데 있어서나 염증성 싸이토카인(cytokine)이나 ET-1의 제거에 있어서 고식적 초여과법에 비하여 효과가 큼이 증명되었지만, 저자들은 변형 초여과법이 초래하는 혈역학적 불안정이나 추가적인 수혈이 빈번하게 요구되는 것을 경험하고 변형 초여과법은 사용하고 있지 않다. 대신 복막투석을 적극적으로 시행하고 있는데, 여러 다른 연구에서와 마찬가지로 수술 후 이환율과 사망률이 현저히 감소하였을 뿐만 아니라, 폐혈관의 저항의 증가로 인한 우심실의 기능 부전이나 저심박출증의 빈도 역시 현저히 감소하였음을 경험하였다. 위에서 언급한 것처럼, 소아 심장 수술에서 수술 후 사망 및 이환을 초래하는 중요한 원인 중의 하나가 폐혈관 저항 및 반응성의 증가이고 이것에 기여하는 주된 원인으로써 술 전에 이미 존재하였던 내피세포의 손상과 체외순환 중에 생긴 폐손상으로 인한 ET-1의 생산과 ET-1 수용체 발현의 증가가 중요함이 밝혀졌다.
또한 혈장ET-1 농도가 체외순환 직후에 가장 높게 측정되었고, 복막투석 후 감소하기 시작하는 소견은 복막투석으로 혈장 ET-1 이 제거될 수 있는 가능성을 강하게 시사한다. '
1). 복막 유출액에서는 체외순환 이탈 3시간에 0.43±0.41 pg/mL로 가장 높게 측정되었으며, 이후 12, 18, 24시간에는 0.39 + 0.24 pg/mL 0.37 ±0.25 pg/mL, 0.36 ±0.24 pg/mL으로 각각 측정되었으며 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다(Fig. 2).
농도의 차이는 있지만, 모든 환자군에서 체외순환 이탈 후 3~6시간까지 혈장 ET-1의 농도가 지속적으로 상승하고 있음을 보여 주었다. 본 연구에서는 체외순환 이탈 직후에 가장 높은 농도를 나타내고 복막투석을 시작한 3시간째부터 감소하여 24시간째에는 2.56 pg/mL로써, 체외순환 이탈 직후의 농도에 비하여 현저하게 감소하였을 뿐만 아니라 수술 전 농도에 비해서도 감소하였다. Hiramatsu 등의 연구에서 제시된 혈장 ET-1 의 농도변화와 달리 본 연구에서의 혈장 ET-1의 농도가 복막투석 후부터 지속적으로 하강하는 것은 복막 투석의 영향으로 인한 것임을 추측할 수 있다.
이 ET-1 의증 가는 preproET-1 혹은 mRNA의 증가와는 관련이 없었고, 오히려 ECE-1 protein과 mRNA의 증가와 유의한 관계가 있었다. 이 자료는 폐혈류의 증가와 관련된 ET-1 농도의 증가는 증가된 혈류의 물리학적 힘에 노출된 후 ECE-1 의 상향조절(up-regulation)에 대한 이차적인 변화임을 제시하였다.
대동맥-폐동맥 단락술을 시행하여 폐혈류를 증가시킨 lamb 에서 ETa 선택적인 혹은 이중-endothelin 수용체 길항제는저체온하 체외순환 후의 심박출량의 감소를 완화시켰다 [24], 그리고 저체온하 체외순환의 piglet 모델에서는 bosatan (경구 endothelin 수용체 길항제)의 전처치로 우심실 및 좌심실의 기능을 향상시켰고, 백혈구매개의 심근손상을 감소시켰으며, 심근세포사를 감소시켰다[19]. 종합적으로 이들 자료는 내인성 ET-1은 체외순환으로 인한 심근 기능의 감소에 병태생리학적으로 중요하며, endothelin 수용체 길항제는 체외순환 후 손상을 감소시켜 심근기능을 향상시키는 데 기여할 수 있다는 것을 제시하고 있다.
폐혈류 혹은 폐동맥압의 증감의 형태학적 진단에 따라 비교하였을 때, 혈장 ET-1의 평균 농도는 전체적으로 수술 전에 폐혈류 혹은 폐동맥압이 증가되어 있던 환아에서 높게 측정되었는데, 수술 전 농도에서만 통계적으로 유의한 차이를 나타내었고, 체외순환 후의 농도는 유의한 차이를 나타내지 않았다(4.2 vs 1.8 pg/mL, p=0.001)(Fig. 3).
그리고, 여러 동물 연구들이 endothelin 수용체 길항제의 투여가 체외 순환 후 폐동맥 고혈압 및 반응성의 변화를 감소시킴을 보고하였다. 폐혈류의 증가로 인한 폐동맥고혈압이 있는 lamb에서, 체외순환으로 인한 폐혈관 저항의 증가가 endothelin 수용체 길항제로 완전히 차단되었다. 또한 체외순환 후에 증가한 폐혈관의 반응성이 endothelin 수용체 길항제로 전처치한 lamb에서 완전히 차단되었다[24-26].
혈장에서 측정된 ET-1의 평균값은 술 전 3.6±2.2 pg/mL, 체외순환 이탈 직후 5.3±3.7 pg/mL, 3시간에 4.3 + 2.2pg/mL, 12시간에 3.4±2.0 pg/mL, 18시간에 2.5± 1.1 pg/mL, 24시간에 2.6±L4 pg/mL으로 체외순환 이탈 직후에 가장 높게 측정되었으며, 이후 감소하여 체외순환 이탈 18, 24 시간에는 이탈 직후와 비교하여 유의하게 감소한 값이 측정되었다(P=Q036 and 0.023)(Fig. 1). 복막 유출액에서는 체외순환 이탈 3시간에 0.
후속연구
하지만 체외순환 이탈 후 최초 복막투석에서의 농도가 가장 높고 이후 지속적으로 감소하는 것은 어느 정도 혈장 ET-1의 농도를 반영한다고 볼 수 있다. 연구의 대상이 대부분 복잡 심장 기형을 가진 신생아이기 때문에 수술 후 복막 투석을 하지 않는 대조군을 설정하는 것이 어려워 직접적인 비교에 의해 복막투석의 효과를 증명하는 것이 본 연구에서는 이루어지지 않은 제한점이 있지만, 향후에 동물 실험 등을 통해 복막 투석을 하지 않은 개체와의 혈장 ET-1의 농도의 비교는 흥미로운 과제일 것이라고 생각한다.
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