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문제 정의
- 2) 조기에 수술을 시행하며, 3) 심실중격 결손부의 infarct exclusion 술식과 적극적인 관상동맥우회술을 시행함으로써 만족할만한 수술 및 중기 결과를 얻을 수 있었음을 보고하는 바이다.
- 재관류를 원칙으로 적용하였다. 이 연구는 11예의 수술 경험을 통해 이러한 치료 원칙의 효용성을 검토하고자 하였다.
제안 방법
- 그 중 3 혈관 질환을 동반한 후중격 결손이 있었던 1명의 환자는 좌전하행지동맥에 대해 좌내흉동맥을 이용한 관상동맥우회술 후, 둔각 모서리분지의 잔여 병변에 대해서는 수술 후 17일째에 스텐트 삽입술을 시행하였다. 5예에서 심폐 바이패스 하에 심박동을 유지하면서 관상동맥우회술을 시행하였고 나머지 3예는 심정지 하에 시행하였으며 평균 심폐 바이패스 및 대동맥차단 시간은 각각 184±57분, 80±31분이었다.
- 모든 환자에서 수술 전 심초음파와 관상동맥 조영술을 시행하여 심실기능, 심실중격 결손의 위치, 그리고 관상동맥 병변의 위치를 파악하였다. 가능하면 모든 환자에서 급성 심근경색 후 심실중격 결손이 진단되는 즉시 대동맥 내 풍선펌프를 삽입하고 조기 수술을 하는 것을 원칙으로 하였다. 수술은 모든 환자에서 bovine pericardial patch를 이용한 infarct exclusion 술식을 적용하였고 허혈 심근의 완전한 재관류를 위해 관상동맥우회술을 함께 시행하는 것을 원칙으로 하였으며, 관상동맥 스텐트를 수술 전, 혹은 수술 후에 삽입하여 재관류를 시행한 경우도 있었다.
- 8개였다. 그 중 3 혈관 질환을 동반한 후중격 결손이 있었던 1명의 환자는 좌전하행지동맥에 대해 좌내흉동맥을 이용한 관상동맥우회술 후, 둔각 모서리분지의 잔여 병변에 대해서는 수술 후 17일째에 스텐트 삽입술을 시행하였다. 5예에서 심폐 바이패스 하에 심박동을 유지하면서 관상동맥우회술을 시행하였고 나머지 3예는 심정지 하에 시행하였으며 평균 심폐 바이패스 및 대동맥차단 시간은 각각 184±57분, 80±31분이었다.
- 수술장에서 시행한 식도 초음파검사에서는 잔여 단락이 관찰되지 않았으나 퇴원 전 다시 시행한 경흉부 심초음파에서는 미미한 잔여 단락이 관찰되었다. 또 다른 환자는 좌전하행지 관상동맥에 좌내흉동맥을 이용한 관상동맥우회술과 심실중격결슨첩포폐쇄술을 시행하였고 수술 후 17일째에는 둔각 모서리분지의 잔여 병변에 대해 관상동맥 스텐트를 시행 후 일반병실에서 회복 중이었으나 수술 후 19일째에 갑자기 심인성 쇼크와 폐울혈이 발생하였고 심초음파상 심실중격 결손 첩포폐쇄부의 재파열을 보여 수술 후 20일에 재수술을 시행하였다. 우심방 절개창을 통해 새로운 첩포를 이용하여 심실중격 결손부를 추가로 폐쇄하였고 퇴원 전에 다시 시행한 경흉부 초음파에서는 경도의 단락이 관찰되었다.
- 72%를 차지하였다. 모든 환자에서 수술 전 심초음파와 관상동맥 조영술을 시행하여 심실기능, 심실중격 결손의 위치, 그리고 관상동맥 병변의 위치를 파악하였다. 가능하면 모든 환자에서 급성 심근경색 후 심실중격 결손이 진단되는 즉시 대동맥 내 풍선펌프를 삽입하고 조기 수술을 하는 것을 원칙으로 하였다.
- 모든 환자에서 심정지하에 좌심실의 심근경색부 절개를 통해 bovine pericardium을 이용한 infarct exclusion 술식을 시행하였다(Fig. 1). 수술 전 관상동맥조영술상의 병변이 있었던 10명의 환자 중 좌주관상동맥의 단일혈관 질환에 대해 수술 전 스텐트 삽입을 성공적으로 시행한 환자 (1명)와 우관상동맥의 단일혈관 질환으로 심근경색 부위가 우관상동맥 병변을 포함하고 있어 관상동맥우회술이 불가능했던 환자(1명)를 제외한 8명에서 관상동맥우회술을 시행하였고 평균 문합수는 1.
- 본원에서 지난 10년간 총 11예의 급성 심근경색 후 발생한 심실중격 결손증에 대하여 외과적 교정술을 시행하였는데, 이의 치료에 있어 수술 전 대동맥내 풍선펌프의 삽입, 조기 수술, 그리고 관상동맥우회술을 포함한 관상동맥의 재관류를 원칙으로 적용하였다. 이 연구는 11예의 수술 경험을 통해 이러한 치료 원칙의 효용성을 검토하고자 하였다.
- 재수술을 시행한 첫번째 환자는 수술 후 2일째에 인공호흡기를 제거하였으나 이후 심비대, 폐울혈, 호흡곤란 등이 진행하였고 심초음파에서 잔여 단락이 발견되어 수술 후 3일째에 재수술을 시행하였다. 부분적인 첩포의 탈락이 발생하였기에 이전 첩포를 제거한 후 새 첩포를 이용하여 심실중격 결손을 폐쇄하였다. 수술장에서 시행한 식도 초음파검사에서는 잔여 단락이 관찰되지 않았으나 퇴원 전 다시 시행한 경흉부 심초음파에서는 미미한 잔여 단락이 관찰되었다.
- 1). 수술 전 관상동맥조영술상의 병변이 있었던 10명의 환자 중 좌주관상동맥의 단일혈관 질환에 대해 수술 전 스텐트 삽입을 성공적으로 시행한 환자 (1명)와 우관상동맥의 단일혈관 질환으로 심근경색 부위가 우관상동맥 병변을 포함하고 있어 관상동맥우회술이 불가능했던 환자(1명)를 제외한 8명에서 관상동맥우회술을 시행하였고 평균 문합수는 1.0±0.8개였다. 그 중 3 혈관 질환을 동반한 후중격 결손이 있었던 1명의 환자는 좌전하행지동맥에 대해 좌내흉동맥을 이용한 관상동맥우회술 후, 둔각 모서리분지의 잔여 병변에 대해서는 수술 후 17일째에 스텐트 삽입술을 시행하였다.
- 전체 수술 환자에서 대동맥내 풍선펌프는 수술 후 61±43시간에 제거할 수 있었으며 중환자실 재원은 평균 206±121시간이었고 수술 후 재원기간은 평균 25±15일이었다. 수술 후 시행한 심초음파 소견상 5명의 환자에서 잔여 단락이 발견되었고 그 중 2명은 첩포의 누출에 대해 재수술을 시행하였다. 재수술을 시행한 첫번째 환자는 수술 후 2일째에 인공호흡기를 제거하였으나 이후 심비대, 폐울혈, 호흡곤란 등이 진행하였고 심초음파에서 잔여 단락이 발견되어 수술 후 3일째에 재수술을 시행하였다.
- 가능하면 모든 환자에서 급성 심근경색 후 심실중격 결손이 진단되는 즉시 대동맥 내 풍선펌프를 삽입하고 조기 수술을 하는 것을 원칙으로 하였다. 수술은 모든 환자에서 bovine pericardial patch를 이용한 infarct exclusion 술식을 적용하였고 허혈 심근의 완전한 재관류를 위해 관상동맥우회술을 함께 시행하는 것을 원칙으로 하였으며, 관상동맥 스텐트를 수술 전, 혹은 수술 후에 삽입하여 재관류를 시행한 경우도 있었다. 추적조사는 연구 종료 시점을 기준으로 한달 이내의 외래의무기록이 있는 경우 이를 토대로 하였으며 그 밖의 환자들에 대해서는 전화로 환자의 생존 여부 및 기능적 상태에 대해 평가하였다.
- 수술 후 시행한 심초음파 소견상 5명의 환자에서 잔여 단락이 발견되었고 그 중 2명은 첩포의 누출에 대해 재수술을 시행하였다. 재수술을 시행한 첫번째 환자는 수술 후 2일째에 인공호흡기를 제거하였으나 이후 심비대, 폐울혈, 호흡곤란 등이 진행하였고 심초음파에서 잔여 단락이 발견되어 수술 후 3일째에 재수술을 시행하였다. 부분적인 첩포의 탈락이 발생하였기에 이전 첩포를 제거한 후 새 첩포를 이용하여 심실중격 결손을 폐쇄하였다.
- 수술전 관상동맥조영술의 시행에 대해서는 논란이 있으나 Muehrcke 등[9]은 심근경색 후 심실중격결손의 수술 시 관상동맥우회술을 함께 시행하는 경우 장기 생존율의 향상을 가져오며 이는 특히 다혈관질환에서보다 뚜렷하다고 하였다. 저자들은 대동맥내 풍선 펌프의 적극적인 사용으로 혈역학적 상태를 최대한 안정화하였으며[10] 모든 환자에 대해 관상동맥조영술을 시행하였고 수술 전 파악한 관상동맥의 병변에 대한 계획된 재관류술을 시행하였다. 심근경색 후 심실중격 결손의 수술 후 잔여 단락의 발생률은 10~25%로 알려져 있다[11].
- 수술은 모든 환자에서 bovine pericardial patch를 이용한 infarct exclusion 술식을 적용하였고 허혈 심근의 완전한 재관류를 위해 관상동맥우회술을 함께 시행하는 것을 원칙으로 하였으며, 관상동맥 스텐트를 수술 전, 혹은 수술 후에 삽입하여 재관류를 시행한 경우도 있었다. 추적조사는 연구 종료 시점을 기준으로 한달 이내의 외래의무기록이 있는 경우 이를 토대로 하였으며 그 밖의 환자들에 대해서는 전화로 환자의 생존 여부 및 기능적 상태에 대해 평가하였다.
대상 데이터
- 1996년 8월부터 2006년 8월 사이에 급성 심근경색증 후 합병된 심실중격 결손증으로 수술적 치료를 시행한 11 예를 대상으로 후향적으로 의무기록을 검토하였다. 이는 같은 기간 동안 판막 수술을 함께 시행받았던 경우를 제외한 1, 524예의 관상동맥우회술 환자의 0.
성능/효과
- 수술 전 관상동맥 조영술 결과 관상동맥 질환이 단일혈관 질환이었던 경우가 5예, 2혈관 질환이 3예, 3혈관 질환이 2예였으며, 한 환자에서는 관상동맥조영술에서 의미있는 병변이 관찰되지 않았는데 이 경우 급성 심근경색 진단 후 혈전용해술을 시행하면서 급성 심근경색 및 심실중격 결손을 유발한 혈전이 용해된 것으로 추정되었다. 급성 심근경색진단 하에 혈전용해술을 시행한 후 관상동맥조영술상 이상 소견이 없고 심초음파상 정상 심실기능을 보인 환자 1명을 제외한 10명의 환자에서 대동맥내 풍선펌프를 삽입하였는데 그 중 9명의 환자에서는 수술 전 폐울혈, 혈압 저하, 소변량 감소 등 뚜렷한 심부전 증세를 보이고 있었다. 보호자의 수술 결정이 늦어졌던 2명의 환자와 관상동맥 병변이 없고 안정적인 혈역학적 상태를 보였던 1명의 환자를 제외한 6명의 환자에서 응급 수술을 시행하였으며 심실중격 결손의 진단 후 수술까지 2.
- 수술 사망은 1예 있었다. 사망환자는 infarct exclusion 술식을 이용한 심실중격 결손의 폐쇄 및 좌내흉동맥을 사선 분지에 우회술을 시행하였으나, 인공심피기 이탈 후 불안정한 혈역학적 소견을 보여서 흉골을 개방한 상태로 중환자실로 옮겨졌고 급성 신부전을 동반한 저심박출증에서 회복되지 못하고 술 후 3일째에 사망하였다. 전체 수술 환자에서 대동맥내 풍선펌프는 수술 후 61±43시간에 제거할 수 있었으며 중환자실 재원은 평균 206±121시간이었고 수술 후 재원기간은 평균 25±15일이었다.
- 우심방 절개창을 통해 새로운 첩포를 이용하여 심실중격 결손부를 추가로 폐쇄하였고 퇴원 전에 다시 시행한 경흉부 초음파에서는 경도의 단락이 관찰되었다. 술 후 심초음파상 잔여 단락이 있었던 나머지 세환자는 수술 후 인공호흡기 이탈이나 약물의 감량을 진행하는 과정에서 별다른 문제가 없었는데, 그 중 두 명은 수술 후 초음파에서 잔여 단락의 정도가 미미하였고 경도의 단락을 보였던 다른 한명은 수술 후 시행한 single pass heart scan에서 폐순환-체순환비(Qp/Qs)가 1.88로 측정되었다. 그 밖의 합병증으로는 일시적인 심방세동(7예), 발작성 심실상성빈맥(1예), 저심박출증(3예), 재수술이 필요했던 출혈(2예), 흉골 지연봉합(2예), 급성 신부전증(2예), 폐렴(1 예), 대동맥내 풍선펌프로 인한 하지의 혈전색전증(1예), 수술 후 섬망(2예) 등이 있었다(Table 2).
- 그 밖의 합병증으로는 일시적인 심방세동(7예), 발작성 심실상성빈맥(1예), 저심박출증(3예), 재수술이 필요했던 출혈(2예), 흉골 지연봉합(2예), 급성 신부전증(2예), 폐렴(1 예), 대동맥내 풍선펌프로 인한 하지의 혈전색전증(1예), 수술 후 섬망(2예) 등이 있었다(Table 2). 일반 병실로의 전동 직후에 타병원으로 전원한 후 연락이 끊긴 1명을 제외한 9명의 환자에서 추적 관찰이 가능하였으며 추적관찰 기간은 평균 38.1 ±40.0개월이었다. 퇴원 후 3명이 사망하였는데 2명은 수술 후 1개월와 2개월에 저심박출증과 다장기 부전증으로 사망한 것으로 전화 연락을 통해 추정되었고, 다른 1명은 술 후 1개월에 폐렴 증세가 있는 상태에서 타병원으로의 전원 후 술 후 6개월에 폐 흡인으로 인해 사망하였다.
- 사망환자는 infarct exclusion 술식을 이용한 심실중격 결손의 폐쇄 및 좌내흉동맥을 사선 분지에 우회술을 시행하였으나, 인공심피기 이탈 후 불안정한 혈역학적 소견을 보여서 흉골을 개방한 상태로 중환자실로 옮겨졌고 급성 신부전을 동반한 저심박출증에서 회복되지 못하고 술 후 3일째에 사망하였다. 전체 수술 환자에서 대동맥내 풍선펌프는 수술 후 61±43시간에 제거할 수 있었으며 중환자실 재원은 평균 206±121시간이었고 수술 후 재원기간은 평균 25±15일이었다. 수술 후 시행한 심초음파 소견상 5명의 환자에서 잔여 단락이 발견되었고 그 중 2명은 첩포의 누출에 대해 재수술을 시행하였다.
- 0개월이었다. 퇴원 후 3명이 사망하였는데 2명은 수술 후 1개월와 2개월에 저심박출증과 다장기 부전증으로 사망한 것으로 전화 연락을 통해 추정되었고, 다른 1명은 술 후 1개월에 폐렴 증세가 있는 상태에서 타병원으로의 전원 후 술 후 6개월에 폐 흡인으로 인해 사망하였다. 생존한 6명의 환자는 모두 양호한 상태(NYHA 기능등급, Ⅰ~Ⅱ)를 보이고 있으며, 그 중 3명에서는 혈역학적으로 의미가 없는 작은 잔여단락이 있어서 외래를 통해 추적관찰 중이다.
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