배경: 급성 심근경색 후 발생하는 심실중격결손은 드문 치명적인 합병증이다. 수술만이 유일한 치료법이나, 그 수술사망률은 아직도 높다. 저자들은 수술 환자들의 수술 결과와 조기사망의 원인을 알아보았다. 대상 및 방법: 1993년 8월부터 2006년 2월까지 급성 심근경색 후 발생한 심실중격결손 환자 8예(남 2예, 여 6예)를 수술하였다. 그중 7예가 좌전하행지의 단혈관질환을 가지고 있었고, 6예는 전중격뿐만이 아니라 후중격까지 넓은 경색을 가지고 있었다. 1예에서 경색과 무관한 관상동맥우회술을 시행하였으며 2예에서 삼첨판 성형술을, 1예에서 승모판 성형술을 같이 시행하였다. 결과: 수술 사망은 3예(37.5%)였다. 사망 환자들은 모두 경색의 범위가 심실의 전중격뿐만이 아니라 후중격까지 넓게 퍼져 있었고 초음파 M-mode 검사에서 좌심실 기저부의 박출률이 생존자들보다 상대적으로 낮았다($34.9{\pm}4.2\;vs.\;54.8{\pm}12.3$; p=0.036). 결론: 심근경색증에 의한 급성 심실중격결손은 대부분 단혈관질환에서 발생하였다. 심장초음파 검사상 좌심실 기저부의 박출률이 낮고 심실중격의 경색 범위가 넓어 후중격까지 진행된 환자에서 조기 사망률이 높았다.
배경: 급성 심근경색 후 발생하는 심실중격결손은 드문 치명적인 합병증이다. 수술만이 유일한 치료법이나, 그 수술사망률은 아직도 높다. 저자들은 수술 환자들의 수술 결과와 조기사망의 원인을 알아보았다. 대상 및 방법: 1993년 8월부터 2006년 2월까지 급성 심근경색 후 발생한 심실중격결손 환자 8예(남 2예, 여 6예)를 수술하였다. 그중 7예가 좌전하행지의 단혈관질환을 가지고 있었고, 6예는 전중격뿐만이 아니라 후중격까지 넓은 경색을 가지고 있었다. 1예에서 경색과 무관한 관상동맥우회술을 시행하였으며 2예에서 삼첨판 성형술을, 1예에서 승모판 성형술을 같이 시행하였다. 결과: 수술 사망은 3예(37.5%)였다. 사망 환자들은 모두 경색의 범위가 심실의 전중격뿐만이 아니라 후중격까지 넓게 퍼져 있었고 초음파 M-mode 검사에서 좌심실 기저부의 박출률이 생존자들보다 상대적으로 낮았다($34.9{\pm}4.2\;vs.\;54.8{\pm}12.3$; p=0.036). 결론: 심근경색증에 의한 급성 심실중격결손은 대부분 단혈관질환에서 발생하였다. 심장초음파 검사상 좌심실 기저부의 박출률이 낮고 심실중격의 경색 범위가 넓어 후중격까지 진행된 환자에서 조기 사망률이 높았다.
Background: Ventricular septal defect(VSD) is rare but feared complication after acute myocardial infarction. The patient could survive by surgery only, but the surgical mortality is still high. We investigate the surgical result and predictors for early surgical mortality. Material and Method: Betw...
Background: Ventricular septal defect(VSD) is rare but feared complication after acute myocardial infarction. The patient could survive by surgery only, but the surgical mortality is still high. We investigate the surgical result and predictors for early surgical mortality. Material and Method: Between August 1993 and February 2006, 8 patients (male, 2: female, 6) with postinfarct VSD underwent surgical repair. Seven patients had one-vessel disease of left anterior descending artery, and 6 of them had wide extension of infarction to posterior septal wall as well as anterior septal wall of both ventricles. One patient had concomitant coronary bypass grafting to a coronary lesion unrelated to the infarction. Two patients had concomitant tricuspid annuloplasty and 1 patient mitral valvuloplasty. Result: Surgical mortality was 37.5%(3 patients). They all had only one-vessel disease of left anterior descending artery, which made extended posterior septal wall infarction as well as anterior septal wall infarction of both ventricles. In preoperative M-mode echocardiographic study of left ventricle, they had lower ejection fraction than survivors($34.9{\pm}4.2\;vs.\;54.8{\pm}12.3$; p=0.036). Conclusion: Most of patients with postinfarction VSD had one-vessel disease of left anterior descending artery. Early surgical mortality occurred in the patients with poor ejection fraction of left ventricle and the wide anterior septal wall infarction extending to the posterior septum.
Background: Ventricular septal defect(VSD) is rare but feared complication after acute myocardial infarction. The patient could survive by surgery only, but the surgical mortality is still high. We investigate the surgical result and predictors for early surgical mortality. Material and Method: Between August 1993 and February 2006, 8 patients (male, 2: female, 6) with postinfarct VSD underwent surgical repair. Seven patients had one-vessel disease of left anterior descending artery, and 6 of them had wide extension of infarction to posterior septal wall as well as anterior septal wall of both ventricles. One patient had concomitant coronary bypass grafting to a coronary lesion unrelated to the infarction. Two patients had concomitant tricuspid annuloplasty and 1 patient mitral valvuloplasty. Result: Surgical mortality was 37.5%(3 patients). They all had only one-vessel disease of left anterior descending artery, which made extended posterior septal wall infarction as well as anterior septal wall infarction of both ventricles. In preoperative M-mode echocardiographic study of left ventricle, they had lower ejection fraction than survivors($34.9{\pm}4.2\;vs.\;54.8{\pm}12.3$; p=0.036). Conclusion: Most of patients with postinfarction VSD had one-vessel disease of left anterior descending artery. Early surgical mortality occurred in the patients with poor ejection fraction of left ventricle and the wide anterior septal wall infarction extending to the posterior septum.
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제안 방법
1B, C). 2 예에서는 좌심실 내에서 심실중격결손의 가장 깊은 부분 주위의 건강한 중격근육에 pledget으로 보강한 4~6개의 2-0 Tycron을 이용하여 매트리스 단속 봉합으로 패치의 일부를 붙인 다음, 나머지는 3-0 Prolene의 연속 봉합으로 패치가 좌심실 중격에 잘 부착되도록 하였다. 역시 좌심실 절개창으로 패치를 빼내어 밖으로 나온 부분을 자르고 다듬어 심실 절개면 사이에 패치가 끼인 상태에서 심실 절개창 양측에 Teflon felt 띠를 대고 여러 개의 2-0 Tycron으로 단속 매트리스 봉합을 한 다음, 그 위를 다시 2-0 Tycron의 연속봉합으로 보강하였다(Fig.
2예에서 3~4/4도의 심한 삼첨판 폐쇄부전이 동반되어 삼첨판 판륜 성형술(Davila technique)을 시행하였고, 1예에서 3/4도의 중등도 승모판 폐쇄부전이 있어 Carpentier Physio ring (Edward Lifesciences, Irvine, CA, USA)으로 판륜성형술을 시행하였다.
1 시간)이었다. 6예에서 심실중격결손의 발생 당일에 응급수술을 하였고, 다른 2예는 각각 1일 후와 3일 후에 수술하였다. 진단은 심장초음파 검사를 통하여 이루어졌으며 모든 환자에서 수술 전 관상동맥 조영술을 시행하였다.
모든 환자에서 체외순환, 28℃ 저체온법 및 냉혈 심정지액 등을 사용하여 수술하였다. 관상동맥우회술이 필요한 환자에서는 관상동맥 우회도관의 원위부 봉합을 먼저 한 다음, 심실중격결손을 폐쇄하였다.
근래의 연구들에 따르면 관상동맥우회술의 추가가 수술 사망에 영향을 미치지 않으며[8, 11, 16], 심근경색과 관계없는 다른 관상동맥의 질환은 중기 생존에 영향을 줄 수 있으므로 특히 다혈관 질환의 경우 우회술을 같이 해야 한다는 의견이 지배적이다[14]. 본 연구의 경우, 대상 환자들은 대부분이 단혈관질환으로, 단혈관질환을 가진 7예 중 5예는 심실 절개창를 봉합하는 과정에서 좌전하행지가 희생될 수밖에 없어 2예에서만 좌전하행지의 우회술이 가능하였으며, 이혈관질환 1예는 심근경색과 관계없던 회선동맥에만 우회술을 시행하였다.
심실 중격의 경색 부위는 첨부(apical) 경색, 전중격(anterior septal) 경색, 후중격까지 파급(posterior septal extension)으로 분류하였다. “후중격까지의 경색 파급”은 후 내 측 유두근(posteromedial papillary muscle)의 위치를 기준으로 정의하였다.
2 예에서는 좌심실 내에서 심실중격결손의 가장 깊은 부분 주위의 건강한 중격근육에 pledget으로 보강한 4~6개의 2-0 Tycron을 이용하여 매트리스 단속 봉합으로 패치의 일부를 붙인 다음, 나머지는 3-0 Prolene의 연속 봉합으로 패치가 좌심실 중격에 잘 부착되도록 하였다. 역시 좌심실 절개창으로 패치를 빼내어 밖으로 나온 부분을 자르고 다듬어 심실 절개면 사이에 패치가 끼인 상태에서 심실 절개창 양측에 Teflon felt 띠를 대고 여러 개의 2-0 Tycron으로 단속 매트리스 봉합을 한 다음, 그 위를 다시 2-0 Tycron의 연속봉합으로 보강하였다(Fig. IB). 다른 2예에서는 6.
노력이 있어왔다[4, 5]. 저자들은 급성 심근경색 후 발생한 심실중격결손의 환자들의 수술 결과, 조기 수술 사망 요인, 중기 생존 등을 조사하였다.
경색에 의한 심실 손상의 범위는 수술 후 좌심실 기능의 회복 및 저심박출증의 발생과 밀접한 관계가 있다. 좌심실 기능은 M-mode보다 2차원 심장초음파 검사로 측정하는 것이 더 정확하기는 하나, 저자들은 1990년대에는 좌심실 기능을 M-mode만으로 측정하였으므로 최근의 환자에서도 적절한 비교를 위해 M-mode로 측정된 좌심실 박출률을 이용하였다. 저자들의 경우 수술 전 초음파검사에서 좌심실 수축력이 40% 이하로 낮았던 4예 중 3예는 수술 소견에서 전중격뿐 아니라 후중격까지 경색이 파급되어 있었으며, 중격의 넓은 경색이 좌심실 근부의 수축력을 크게 저하시켰을 것으로 생각된다.
6예에서 심실중격결손의 발생 당일에 응급수술을 하였고, 다른 2예는 각각 1일 후와 3일 후에 수술하였다. 진단은 심장초음파 검사를 통하여 이루어졌으며 모든 환자에서 수술 전 관상동맥 조영술을 시행하였다.
대상 데이터
1993년 8월부터 2005년 6월까지 급성 심근경색 후 발생한 심실중격결손 수술을 받은 8예남 2예, 여 6예의 환자를 대상으로 하였다. 연령은 61~77세(평균연령, 68.
5%)(남 1예, 여 2예)에서 있었다. 남자 1예(72세)는 1995년에 수술한 환자로 좌심실 부전으로 심폐장치를 떼지 못한 상태에서 사망했고, 다른 2예(여 66세, 76세)는 2003년과 2005년에 수술한 환자로 저심박출증으로 수술 후 6일과 9일에 각각 사망하였다(Table 1). 수술 후 생존한 5예 중 1예는 만기 사망으로1993년 8월에 수술하여 수술 후 99개월 만에 당뇨 및 신부전증으로 사망하였다.
폐쇄가 심근 경색의 원인이었다. 수술 조기에 사망한 3예는 심실중격결손 진단 시 심인성 쇼크가 동반된 환자였으며, 심실중격결손 발생 당일에 모두 수술을 받았다. 3예 모두 좌전하행지의 단혈관 질환임에도 불구하고 심근경색이 전중격뿐 아니라 후내측 유두근을 기준으로 후방의 후중격까지 진행되어 있었다(Table 1).
데이터처리
연속변수는 평균±평균편차로 나타냈고, 분석을 위해 SPSS 한글 10.5 프로그램을 사용하였다. 연속변수의 비교에는 비모수 검정인 Mann-Whitney test를, 비연속 변수 간의 비교에는 Fisher's exact test를 이용하였다.
5 프로그램을 사용하였다. 연속변수의 비교에는 비모수 검정인 Mann-Whitney test를, 비연속 변수 간의 비교에는 Fisher's exact test를 이용하였다. 중기 생존율은 Kaplan-Meier법으로 계산하였다.
이론/모형
0 cm의 소 심막 패치를 좌심실 내 심실중격결손의 가장 깊은 부분 주위의 건강한 중격에 3-0 Prolene 연속 봉합으로 붙이고 앞쪽으로 나오면서 나머지 패치의 봉합선은 중격으로부터 좌심실 벽측으로 이동시켜 중격 배제 (septal exclusion)가 되도록 하였다. 좌심실의 절개면은 앞에서와 같은 매트리스 봉합 방법으로 폐쇄하였다(Fig. 1C).
연속변수의 비교에는 비모수 검정인 Mann-Whitney test를, 비연속 변수 간의 비교에는 Fisher's exact test를 이용하였다. 중기 생존율은 Kaplan-Meier법으로 계산하였다.
성능/효과
018). 사망 군은 수술 전 모두 심인성 쇼크로 대동맥내 풍선펌프를 거치하여 응급 수술 하였으며 생존군 5예 중 1예만이 술 전 대동맥 풍선펌프를 거치하였는데 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 않았다. 평균 생존기간은 61.
남자 1예(72세)는 1995년에 수술한 환자로 좌심실 부전으로 심폐장치를 떼지 못한 상태에서 사망했고, 다른 2예(여 66세, 76세)는 2003년과 2005년에 수술한 환자로 저심박출증으로 수술 후 6일과 9일에 각각 사망하였다(Table 1). 수술 후 생존한 5예 중 1예는 만기 사망으로1993년 8월에 수술하여 수술 후 99개월 만에 당뇨 및 신부전증으로 사망하였다.
수술 후 조기 사망한 환자군와 생존한 환자군의 수술 전 박출률은 각각 34.9±4.2%, 54.8±12.3%로 차이를 보였으며 (p=0.036), 사망군 모두 심실 전중격, 첨중격 및 후중격까지 경색이 넓게 진행되어 있었다(p=0.018). 사망 군은 수술 전 모두 심인성 쇼크로 대동맥내 풍선펌프를 거치하여 응급 수술 하였으며 생존군 5예 중 1예만이 술 전 대동맥 풍선펌프를 거치하였는데 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 않았다.
질환, 잔여 단락, 신부전증을 들고 있다[7]. 우리 대상 환자 8예 중 수술에서 살아남은 5예의 평균 생존 기간은 61.9개월로, 평균 48.6개월의 추적기간 동안 1예만 신부전증으로 99개월 만에 사망했고 나머지 4예는 수술 후각각 4, 9, 12, 78개월로 아직 생존하고 있다.
3예 모두 좌전하행지의 단혈관 질환임에도 불구하고 심근경색이 전중격뿐 아니라 후내측 유두근을 기준으로 후방의 후중격까지 진행되어 있었다(Table 1). 이 3예에서 M-mode로 측정된 좌심실 근위부의 박출률은 각각 31, 35, 39% (평균 34.9±4.2%)로서 수술에서 생존한 환자들의 박출률(평균 52.2 ±12.7%, 범위 39~70%)보다 훨씬 낮았다 (p=0.036)(Table 2).
저자들이 2004년 이후의 수술부터 적용한 괴사된 심실중격을 가능한 한 적게 절제하거나 아예 절제하지 않고, 침사를 우심실에서 좌심실로 걸지 않고 좌심실에서만 거는 수술 기법은 저자들의 최초의 환자들에게 적용하였던 방법에 비해 몇 가지 이점을 가지고 있다. 첫째, 중격 절제를 해야 하는 필요성이 적고 우심실에서 침사를 걸지 않으므로 삼첨판의 건에 침사를 걸 수 있는 위험이 없으며, 둘째로 좌측의 중격에서 건강한 중격을 직접 보면서 매트리스 침사를 떠 패치를 고정시킨 다음 나머지 부분은 연속봉합으로 해결할 수 있어 수술이 더 간편하였다. 1990년대 초에 Cooley는 좌심실류의 수술방법인 내심실류봉합술(endoaneurysmor-rhaphy)을 경색 후 심실중격결손의 수술에 이용하였고[17], 최근 수술 방법을 변형하여 좋은 결과를 보고하였다[4].
참고문헌 (20)
Di Summa M, Actis Dato GM, Centofanti P, et al. Ventricular septal rupture after a myocardial infarction: clinical features and long term survival. J Cardiovasc Surg 1997;38: 589-93
Crenshaw BS, Granger CB, Birnbaum Y, et al. Risk factors, angiographic patterns, and outcomes in patients with ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction. GUSTO-I (Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries) Trial Investigators. Circulation 2000;101:27-32
Cooley DA, Belmonte BA, Zeis LB, Schnur S. Surgical repair of ruptured interventricular septum following acute myocardial infarction. Surgery 1957;41:930-7
Bayezid O, Turkay C, Golbasi I. A modified infarct exclusion technique for repair of anteroapical postinfarction ventricular septal defect. Tex Heart Inst J 2005;32:299-302
Madsen JC, Daggett WM Jr. Repair of postinfarction ventricular septal defects. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1998;10: 117-27
Bouchart F, Bessou JP, Tabley A, et al. Urgent surgical repair of postinfarction ventricular septal rupture: early and late outcome. J Card Surg 1998;13:104-12
Jeppsson A, Liden H, Johnsson P, Hartford M, Radegran K. Surgical repair of post infarction ventricular septal defects: a national experience. Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:216-21
Labrousse L, Choukroun E, Chevalier JM, et al. Surgery for post infarction ventricular septal defect (VSD): risk factors for hospital death and long term results. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:725-31
Skillington PD, Davies RH, Luff AJ, et al. Surgical treatment for infarct-related ventricular septal defects. Improved early results combined with analysis of late functional status. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;99:798-808
Cerin G, Di Donato M, Dimulescu D, et al. Surgical treatment of ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction. Experience of a north Italian referral hospital. Cardiovasc Surg 2003;11:149-54
Ryan TJ, Antman EM, Brooks NH, et al. 1999 update: ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 1999;34:890-911
Barker TA, Ramnarine IR, Woo EB, et al. Repair of post- infarct ventricular septal defect with or without coronary artery bypass grafting in the northwest of England: a 5-year multi-institutional experience. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 24:940-6
Cox FF, Plokker HW, Morshuis WJ, Kelder JC, Vermeulen FE. Importance of coronary revascularization for late survival after postinfarction ventricular septal rupture. A reason to perform coronary angiography prior to surgery. Eur Heart J 1996;17:1841-5
Dalrymple-Hay MJ, Langley SM, Sami SA, et al. Should coronary artery bypass grafting be performed at the same time as repair of a post-infarct ventricular septal defect? Eur J Cardiothorac Surg 1998;13:286-92
Na CY. Postinfarction ventricular septal defect. The 4th coronary artery bypass surgery symposium. 2005;77-93
Lee YT. Surgical treatment of postinfarction VSD/free wall rupture. 2005 update in coronary artery surgery (the 7th annual symposium). 2005;73-84
David TE, Dale L, Sun Z. Postinfarction ventricular septal rupture: repair by endocardial patch with infarct exclusion. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110:1315-22
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