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문제 정의
- 본 연구에서는 삶의 질보다는 좀더 협의적 개념이지만보다 실질적인 환자의 증상 호소, 즉 술 후 생리적 기능에초점을 맞추어 재건술식 간에 비교를 하고자 하였으며 이를 위하여 위 절제 후 환자들이 겪게 되는 여러 증상들에초점을 맞추어 질문지를 제작하였다(Table 1). 이렇게 자체제작한 설문지에 의한 연구들은 기존의 정립된 평가도구에비하여 신뢰도와 타당도가 검증되어있지 않음으로 인하여항상 이러한 평가도구에 의한 결과에는 신빙성에 문제가제기되어 온 것이 사실이다.
- (5-7) 실제로 재건술식의 선택에 있어서 간과하여서는안될 것은 수술 후 환자가 가지게 될 장기적인 생리적 기능및 영양 상태이며 이는 곧 삶의 질과도 연관이 되어있다. 이에 저자들은 원위부위절제술 후 시행하고 있는 Billroth I 위십이지장문합술과 Roux-en Y 위공장문합술을 술 후 환자가 직접 경험하는 생리적 증상 및 기능과 영양상태에 초점을 맞추어 비교하고자 하였으며 이를 평가하기 위하여본원에서 제작한 설문지를 오랜 기간 동안 전향적으로 환자로 하여금 작성하도록 하였다.
제안 방법
- 모든 Billroth I 위십이지장문합은 28 mm 또는 29 mm의 자동 원형 문합기를 사용하였고 절단된위 단면과 약 2 cm 정도의 거리를 유지하고 위 대만 측 후벽과 십이지장을 연결하였다. Roux-en Y 위공장문합술은 Treitz 인대에서 약 20-30 cm 떨어진 거 리에서 공장을 절단한 후 수기문합 또는 자동 문합기를 이용한 기계문합을 병용하여 시 행하였으며 위 공장문합부 하방 약 30 cm 정도의거리에 공장-공장문합술을 수기로 시행하였다.
- 그러나 위 절제 범위가 많아서 Billroth I 문합 시 문합부의 과다한 긴장이 염려되거나 원위부 위암의 적절한 경계 확보를 위하여 십이지장 부위를 많이 절단하거나 오래된 궤양에 의한 섬유화에 의하여 위십이지장문합이 어려운 경우 등에는 Roux-en Y 위공장문합술을 이차적으로 선택하였다. 모든 Billroth I 위십이지장문합은 28 mm 또는 29 mm의 자동 원형 문합기를 사용하였고 절단된위 단면과 약 2 cm 정도의 거리를 유지하고 위 대만 측 후벽과 십이지장을 연결하였다. Roux-en Y 위공장문합술은 Treitz 인대에서 약 20-30 cm 떨어진 거 리에서 공장을 절단한 후 수기문합 또는 자동 문합기를 이용한 기계문합을 병용하여 시 행하였으며 위 공장문합부 하방 약 30 cm 정도의거리에 공장-공장문합술을 수기로 시행하였다.
- 모든 환자는 수술 후 6개월 간격으로 환자의 증상과 생리적 기능에 관하여 묻는 설문지를 외 래 방문 시 에 작성하였다. 설문지는 수술 후 식사횟수, 식사량, 식후 불편감, 담즙 역류 및 덤핑증상(어지러움, 식후복통) 등 위 절제술 후 환자가 가질 수 있는 다양한 생리적 변화와 불편한 증상들에 관한 15가지 질문으로 구성되어 있다.
- 설문지는 수술 후 식사횟수, 식사량, 식후 불편감, 담즙 역류 및 덤핑증상(어지러움, 식후복통) 등 위 절제술 후 환자가 가질 수 있는 다양한 생리적 변화와 불편한 증상들에 관한 15가지 질문으로 구성되어 있다. 응답자는 질문의 대답 4가지 중 한가지를 선택하도록 구성되어있으며 1번에서 4번으로 갈수록 증상이 심하거나 기능저하가 심하도록 고안되어있다(Table 1).
- 술 후 영양상태의 평가를 위하여 6개월 마다 외래 방문 시에 체중 측정과 더불어 혈액검사를 병행하여 혈중 총단백질, 알부민, 혈색소농도를 측정하도록 하였다.
- 위의 원위부 또는 중부에 위치한 조기위암에 대하여 종양과 최소 2 cm 이상의 적절한 경계를 확보하고 원위부위절제술을 시행하였으며 일본 위 암규약에 따른 DI + g 또는 D2 림프절 절제술을 시행하였다.(8) 재건술식은 일차적으로 Billroth I 위십이지장문합술을 시행하였는데 이는 시술이 편리하고 시 간소요가 Roux-en Y 위 공장문합술에 비하여 짧기 때문이었다.
- 이러한 제외요인들의 두 군 간의 분포는 통계학적인 차이를 보이지 않았다. 총 801명의 조기 위 암 환자 중 663 명의 환자가 선별되었으며 이들은 술 후 6개월 간격으로전향적으로 수술 후 생리적 기능을 평가하는 질문지를 작성 하였고 영양상태평가를 위한 체중 측정과 더불어 혈액검사를 통해 혈중 총단백질, 알부민, 혈색소 농도를 매 6개월마다 연속적으로 검사하였다.
대상 데이터
- 총 663명의 환자 중 490 (73.9%)명의 환자가 Billroth I 위 십이지 장문 합술(B-I 군)을 시행 받았고 173 (26.1 %)명의 환자가 Roux-en Y 위공장문합술(RY 군)을 시행 받았다. 두 군 간에 환자의 연령, 성별, 술 전 몸무게의 차이는 없었다.
데이터처리
- 재건술 외의 다른 인자들(성별, 병기, 림프절 절제범위) 간에 비교 역시 생리적 기능점수의 차이를 보이지 않았다. 15개 항목을 각 증상 별로 두 군 간에 개별적으로 비교하기 위하여 각 질문의 답변을 카이제곱 검정을 이용하여 빈도 분석을 시행하였다. 15개의 질문 중 대부분의 증상들에 대한 답변이 두 군 사이에 차이를 보이지 않았으나 식후음식물 내려감은 초반에는 차이를 보이지 않다가 RY 군에서 18개월 이후에 B-I군에 비하여 많은 호전을 보여 Billroth I 군보다 우세한 것으로 통계학적인 차이를 보여주었다
- 가장 먼저 생리적 기능에 관한 15개 질문의 총합을각 평가시점마다 Student's t-test를 이용하여 양 군 간 비 교하였고 시간의 경과에 따른 변화를 알아보기 위하여 양 군에서 각 평가시점 간의 평균 점수를 일원분산분석(One-way ANOVA)을 이용하여 비교하였다. 이후 세부적으로 각 증상에 대한 두 군 간의 차이를 알아보기 위하여 카이제곱검정을 이용하여 15개 항목의 대답을 개별적으로 비교하였다.
- 모든 자료의 비교분석은 SPSS 통계 프로■램을 사용하였다. 가장 먼저 생리적 기능에 관한 15개 질문의 총합을각 평가시점마다 Student's t-test를 이용하여 양 군 간 비 교하였고 시간의 경과에 따른 변화를 알아보기 위하여 양 군에서 각 평가시점 간의 평균 점수를 일원분산분석(One-way ANOVA)을 이용하여 비교하였다.
- 이후 세부적으로 각 증상에 대한 두 군 간의 차이를 알아보기 위하여 카이제곱검정을 이용하여 15개 항목의 대답을 개별적으로 비교하였다. 영양상태를 반영하는 혈중 총단백질, 알부민, 혈색소농도는 Student's t-test를 이용하여 양 군 간 비교하였다. 환자가 질문지를 작성시 누락 또는 데이터 입력 시 발생한 결측값 (missing data)에 대해서는 일반적으로 많이 쓰이는 Imputation method를 이용하여 처리하였으며 이는 각 질문의 관측 값 중 최 빈값을 입 력하는 방식을 택하였다.
- 가장 먼저 생리적 기능에 관한 15개 질문의 총합을각 평가시점마다 Student's t-test를 이용하여 양 군 간 비 교하였고 시간의 경과에 따른 변화를 알아보기 위하여 양 군에서 각 평가시점 간의 평균 점수를 일원분산분석(One-way ANOVA)을 이용하여 비교하였다. 이후 세부적으로 각 증상에 대한 두 군 간의 차이를 알아보기 위하여 카이제곱검정을 이용하여 15개 항목의 대답을 개별적으로 비교하였다. 영양상태를 반영하는 혈중 총단백질, 알부민, 혈색소농도는 Student's t-test를 이용하여 양 군 간 비교하였다.
이론/모형
- (8) 재건술식은 일차적으로 Billroth I 위십이지장문합술을 시행하였는데 이는 시술이 편리하고 시 간소요가 Roux-en Y 위 공장문합술에 비하여 짧기 때문이었다. 그러나 위 절제 범위가 많아서 Billroth I 문합 시 문합부의 과다한 긴장이 염려되거나 원위부 위암의 적절한 경계 확보를 위하여 십이지장 부위를 많이 절단하거나 오래된 궤양에 의한 섬유화에 의하여 위십이지장문합이 어려운 경우 등에는 Roux-en Y 위공장문합술을 이차적으로 선택하였다. 모든 Billroth I 위십이지장문합은 28 mm 또는 29 mm의 자동 원형 문합기를 사용하였고 절단된위 단면과 약 2 cm 정도의 거리를 유지하고 위 대만 측 후벽과 십이지장을 연결하였다.
- 영양상태를 반영하는 혈중 총단백질, 알부민, 혈색소농도는 Student's t-test를 이용하여 양 군 간 비교하였다. 환자가 질문지를 작성시 누락 또는 데이터 입력 시 발생한 결측값 (missing data)에 대해서는 일반적으로 많이 쓰이는 Imputation method를 이용하여 처리하였으며 이는 각 질문의 관측 값 중 최 빈값을 입 력하는 방식을 택하였다. 그러나 이러한 방법은 가장 간편하지만 관측 값에 대한 변이가저평가(underestimation of the variance)되어 데이터 분석에영향을 줄 수 있다는 단점이 있다.
성능/효과
- 15개 항목을 각 증상 별로 두 군 간에 개별적으로 비교하기 위하여 각 질문의 답변을 카이제곱 검정을 이용하여 빈도 분석을 시행하였다. 15개의 질문 중 대부분의 증상들에 대한 답변이 두 군 사이에 차이를 보이지 않았으나 식후음식물 내려감은 초반에는 차이를 보이지 않다가 RY 군에서 18개월 이후에 B-I군에 비하여 많은 호전을 보여 Billroth I 군보다 우세한 것으로 통계학적인 차이를 보여주었다
- 무관한 문제로 인한 추적 소실이 대부분 이 었다. B-I 군의 경우 술 후 6개월, 12개월, 18개월, 24개월의 응답률은각각 100%, 41%, 29%, 21%였고 RY군은 각각 100%, 60%, 47%, 30%로 RY군에서 응답률이 전반적으로 높은 것으로 나타났다.
- 004) 12개월 이후에는두군 사이에 차이를 보이지 않았다(Table 4). 결과적으로 술후 24개월 이후에는 음식물 내려감 증상 외에는 두 군 간에차이를 보이는 증상은 없었다.
- 두 군 간에 환자의 연령, 성별, 술 전 몸무게의 차이는 없었다. 모든 환자를 조기 위암을 대상으로 하였으므로 환자들의 병기는 AJCC/UICC TNM stage IA와 IB로 나뉘어졌고 RY 군에서 Stage IB 환자가 더 많은 것으로 나타났다(43.9% vs. 18.2%, P<0.001). 림프절 절제 역시 두 군 사이에서 차이를 보였는데 RY군에서 더 많은 환자에게 D2 림프절 절제가 시행된 것으로 나타났다(85.
- 하지만 평균 수치의 비교에서 모두 B-I 군에서 RY 군에 비하여 통계학적으로 높게 나와서 Billroth I 군의 술 후 영양 상태가 RY 군보다 우수함을 알 수 있었다. 몸무게 변화는 RY 군에서 전 평가시점에서 B-I 군에 비하여 체중 감소가 심한 것으로 나타났으나 통계적으로는 초반 6개월에서만 차이를 보였다(P<0.001). 시간이 경과하면서 양 군에서 체중의 회복을 보였으며 술 후 24개월이 경과하였을 때 B4군에서 술 전 몸무게의 8.
- 본 연구에서는 수술 시 간, 재원기 간 및 술 후 합병증 등을 포함하는 두 재건술 간의 단기성적을 비교하지는 않아서 이러한 인자들이 재건술의 선택에 미칠 영향을 평가할 수는 없지만 장기적인 생리적 기능의 측면에서 볼 때 양 군 간에 큰 차이는 없지만 Roux-en Y 군이 역류증상이나 음식물 내려감에 있어서 조금 우수하고 영양적인 측면에서는 두군 모두 정상이상의 수치 를 보이나 Billroth I 군이 우세하였고 몸무게 감소 역시 Billroth I군이 덜 심함을 보여주었다. 그러나 Billroth I 군이 Roux-en Y 군에 비하여 남의 위 용적이 일반적으로 많기 때문에 이러한 차이가 단순히 재건술에 의한 차이만으로 보기에는 어렵다.
- 수술 후 생리적 기능에 관한 15개 질문의 총합점수는 각 환자에서 최저 15점에서 최고 60점까지 가능하며 점수가 높을수록 생리적 기능의 장애가 심함을 의미한다. 이를 양군 간에 비교하였을 때 RY 군에서의 평균값은 최저 21.
- 5에 비하 여전 평가 시점에서 약간 낮은 점수를 보였지만 모든 평가 시점(술 후 6개월에서 24개월 까지에서 두 군 간에 통계학적인 차이를 보이지는 않았다. 수술 후 시간의 경과에 따른 점수의 변화를 보았을 때 양 군 모두에서 약간의 감소를보였지만 양 군 모두에서 통계학적으로 유의한 변화는 아니 었다(ANOVA, P value, B-I=0, 524, RY=0.313) (Table 3). 재건술 외의 다른 인자들(성별, 병기, 림프절 절제범위) 간에 비교 역시 생리적 기능점수의 차이를 보이지 않았다.
- 001). 시간이 경과하면서 양 군에서 체중의 회복을 보였으며 술 후 24개월이 경과하였을 때 B4군에서 술 전 몸무게의 8.3%, RY군에서 8.4%의 체중감소를 보였고 시간 경과에 따른 체중의 회복은 RY군에서 더욱 양호 하였다(Table 5).
- 양 군 모두에서 혈중 알부민, 총단백질, 혈색소 농도는 모든 평가 시점에서 정상치 이상을 보여 전반적으로 양호한 영양 상태를 보였다. 하지만 평균 수치의 비교에서 모두 B-I 군에서 RY 군에 비하여 통계학적으로 높게 나와서 Billroth I 군의 술 후 영양 상태가 RY 군보다 우수함을 알 수 있었다.
- 생리적 기능의 장애가 심함을 의미한다. 이를 양군 간에 비교하였을 때 RY 군에서의 평균값은 최저 21.7에서 최고 23.4로 B-I 군의 최저 22.6에서 최고 23.5에 비하 여전 평가 시점에서 약간 낮은 점수를 보였지만 모든 평가 시점(술 후 6개월에서 24개월 까지에서 두 군 간에 통계학적인 차이를 보이지는 않았다. 수술 후 시간의 경과에 따른 점수의 변화를 보았을 때 양 군 모두에서 약간의 감소를보였지만 양 군 모두에서 통계학적으로 유의한 변화는 아니 었다(ANOVA, P value, B-I=0, 524, RY=0.
- 보였다. 하지만 평균 수치의 비교에서 모두 B-I 군에서 RY 군에 비하여 통계학적으로 높게 나와서 Billroth I 군의 술 후 영양 상태가 RY 군보다 우수함을 알 수 있었다. 몸무게 변화는 RY 군에서 전 평가시점에서 B-I 군에 비하여 체중 감소가 심한 것으로 나타났으나 통계적으로는 초반 6개월에서만 차이를 보였다(P<0.
후속연구
- 결론적으로 원위부위절제술 후 어떠한 재건술이 일방적으로 우수하다고 할 수는 없으므로 각각의 장단점을 고려하여 술자가 가장 익숙하고 편안히 할 수 있는 방법을 택하는 것이 좋다고 생각된다. 하지만 두 재건술이 생리적 기능과 영양 상태에 미치는 영향의 차이를 알아야 하며 앞으로지속적인 평가도구의 개발과 담즙역류에 의한 위염의 장기적 인 잔존 위에 대한 영향의 연구가 필요하다고 생각한다.
- 이렇듯 두 재건술이 모두 장 단점을 가지고 있기 때문에 이러한 결과를 가지고 어느 재건술이 더 우세하다고 말하기는 아직 어려움이 있다. 더욱이 다른 연구결과에서도 보이듯이 두 군 간에 차이가 나는 담즙역류에 의한 위염 및 식도염이 장기적으로 잔존 위에 어떠한 영향을 줄지에 대하여는 더 많은 연구가 필요하다.
- 것이 좋다고 생각된다. 하지만 두 재건술이 생리적 기능과 영양 상태에 미치는 영향의 차이를 알아야 하며 앞으로지속적인 평가도구의 개발과 담즙역류에 의한 위염의 장기적 인 잔존 위에 대한 영향의 연구가 필요하다고 생각한다.
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