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문제 정의
- 이에 저자는 연부 조직 시술을 시행하지 않고 최소 절개를 이용한 원위 중족골 선상 절골술을 경도 및 중등도의 무지 외반증 환자에 시행하여 그 결과를 평가하고자 하였다.
제안 방법
- 결과에 대한 평가는 임상적 평가와 방사선학적 평가로 나누어 시행하였다. 임상적 평가로 수술 전과 최종 추시시의 미국정형외과족부족관절학회(AOFAS)의 족무지 평가표(hallux-metatarsophalangeal interphalageal scale)9)를 이용하였다.
- 2). 고정 방법은 절골된 골편의 내측에서 시작하여 제 1 중족골의 골두와 무지의 내측 면을 따라 무지의 조갑 내측 구석까지 K-강선을 후향적 방향으로 삽입한 후 K-강선을 다시 전향적 방향으로 중족골의 골수 강 내로 진입시켜 중족골의 근위부까지 도달하여 고정시켰다(Fig. 3). K-강선을 고정할 때는 무지 외반각이 0 ~ -10°까지 과교정되게 하였다.
- 절골술은 중족골의 골두하 지역에서 시행하며 이러한 절골술 부위를 중심으로 2 cm의 종적 피부 절개를 시행한 후 피부와 피하 조직을 박리하고 관절면으로부터 2 mm 근위부에서 종방향으로 관절낭을 절개하였다. 관절낭의 절개 후 작은 겸자(mini-Hohmann)로 공간을 확보하고 작은 전기톱(mini-saw)으로 절골술을 시행하였으며, 절골술은 시상면에서 제 1 중족골의 간부에 수직하는 단면으로 선상 절골을 시행하였다. 선상 절골 후 90° 겸자 등으로 원위 골편을 외측으로 20% 이상 전위시키고 전위된 골편을 2 mm의 K-강선으로 고정하였다(Fig.
- 방사선학적 평가는 모든 예에서 체중부하 단순 방사선 족부 전후면, 측면, 사면을 촬영하였다. 술 전 무지 외반 각은 평균 32.
- 또한 Shapiro와 Heller의 평가법22)을 이용하여 환자의 만족도를 우수, 양호, 보통, 불량으로 평가하였다. 방사선학적 평가로 수술 전, 수술 직후, 수술 6주 후 핀 제거 시 및 최종 추시시의 족부 단순 방사선 사진을 이용하여 무지 외반각, 제 1-2 중족골간 각 및 제 1 중족골 원위관절각을 측정하였다(Fig. 1).
- 외측 전위가 부족할 시 무지 외반각과 제 1-2 중족골간 각이 과소 교정될 수 있고, 외측 전위가 많을 시 교정은 많이 되나 절골 부위의 골 유합에 오랜 시간이 걸린다. 본 연구에서는 56% (15~85%)의 외측 전위를 시행하였으며 절골 부위의 골 유합은 5.6개월(4~8개월)에 이루어졌다. 2예에서 20% 미만으로 외측 전위가 일어나 교정이 부족하였으며, 3예에서 70% 이상의 외측 전위가 일어나 7.
- 선상 절골 후 90° 겸자 등으로 원위 골편을 외측으로 20% 이상 전위시키고 전위된 골편을 2 mm의 K-강선으로 고정하였다(Fig. 2).
- 중족골과 무지에 대하여 단단 석고 고정(very short leg splint)을 시행하였으며 수술 직후부터 발뒤꿈치 보행을 허용하였다. 수술 4~6주 후에 K-강선을 제거하고 이후에도 거즈로 틈메우기를 2주간 더 시행하였다.
- 수술 후 처치는 첫 번째 갈퀴공간(web space)에 거즈로 틈메우기를 시행하였다. 중족골과 무지에 대하여 단단 석고 고정(very short leg splint)을 시행하였으며 수술 직후부터 발뒤꿈치 보행을 허용하였다.
- 수술의 적응증으로는 제 1 중족 족지간 관절에 주로 신발 등에 의한 동통이 있으면서 보존적 치료에 반응하지 않는 무지 외반증 환자 중 무지 외반각이 40° 이하이고, 제 1-2 중족골간 각이 20° 이하인 경도 및 중등도의 무지 외반변형인 경우에 본 수술을 시행하였다.
- 저자는 무지 외반각이 40° 이하이고 중족골간 각이 20° 이하인 환자에서 본 시술을 시행하였다.
- 척추 마취 또는 발목 마취 후에 앙와위의 자세를 취한 후 C형 투시 장치를 이용하여 제 1 중족 족지 관절과 절골술을 시행할 부위를 표시하였다. 절골술은 중족골의 골두하 지역에서 시행하며 이러한 절골술 부위를 중심으로 2 cm의 종적 피부 절개를 시행한 후 피부와 피하 조직을 박리하고 관절면으로부터 2 mm 근위부에서 종방향으로 관절낭을 절개하였다. 관절낭의 절개 후 작은 겸자(mini-Hohmann)로 공간을 확보하고 작은 전기톱(mini-saw)으로 절골술을 시행하였으며, 절골술은 시상면에서 제 1 중족골의 간부에 수직하는 단면으로 선상 절골을 시행하였다.
- 수술 후 처치는 첫 번째 갈퀴공간(web space)에 거즈로 틈메우기를 시행하였다. 중족골과 무지에 대하여 단단 석고 고정(very short leg splint)을 시행하였으며 수술 직후부터 발뒤꿈치 보행을 허용하였다. 수술 4~6주 후에 K-강선을 제거하고 이후에도 거즈로 틈메우기를 2주간 더 시행하였다.
- 척추 마취 또는 발목 마취 후에 앙와위의 자세를 취한 후 C형 투시 장치를 이용하여 제 1 중족 족지 관절과 절골술을 시행할 부위를 표시하였다. 절골술은 중족골의 골두하 지역에서 시행하며 이러한 절골술 부위를 중심으로 2 cm의 종적 피부 절개를 시행한 후 피부와 피하 조직을 박리하고 관절면으로부터 2 mm 근위부에서 종방향으로 관절낭을 절개하였다.
대상 데이터
- 2005년 2월부터 2006년 2월까지 족무지 외반증으로 본원에서 수술을 받은 환자 49명 중 최소 절개를 이용한 원위중족골 선상 절골술을 시행하고 1년 이상 추시 관찰되었던 28명의 환자 31예를 대상으로 하였다. 남자가 2예, 여자가 29예였고, 평균 연령은 53.
- Figure 1. A woman treated with minimal incision distal metatarsal linear osteotomy at the age of seventy-one years. Anteroposterior radiograph of the forefeet preoperative (A), after the surgical procedure (B) , and one year after t he surgery (C ).
이론/모형
- 임상적 평가로 수술 전과 최종 추시시의 미국정형외과족부족관절학회(AOFAS)의 족무지 평가표(hallux-metatarsophalangeal interphalageal scale)9)를 이용하였다. 또한 Shapiro와 Heller의 평가법22)을 이용하여 환자의 만족도를 우수, 양호, 보통, 불량으로 평가하였다. 방사선학적 평가로 수술 전, 수술 직후, 수술 6주 후 핀 제거 시 및 최종 추시시의 족부 단순 방사선 사진을 이용하여 무지 외반각, 제 1-2 중족골간 각 및 제 1 중족골 원위관절각을 측정하였다(Fig.
- 결과에 대한 평가는 임상적 평가와 방사선학적 평가로 나누어 시행하였다. 임상적 평가로 수술 전과 최종 추시시의 미국정형외과족부족관절학회(AOFAS)의 족무지 평가표(hallux-metatarsophalangeal interphalageal scale)9)를 이용하였다. 또한 Shapiro와 Heller의 평가법22)을 이용하여 환자의 만족도를 우수, 양호, 보통, 불량으로 평가하였다.
성능/효과
- AOFAS scale을 이용하여 환자를 임상적으로 평가한 결과 수술 전에는 평균 63.2점(45-74점)을 보였으나 최종 추시 관찰 시에는 평균 86.4점 (67-93점)을 보였다. 환자의 만족도는 18예에서 우수, 8예에서 양호의 결과를 보여 83%에서 좋은 결과를 보였다(Table 1).
- 수술 6주 후 K-강선 제거시 촬영한 방사선 사진에서 무지 외반각은 평균 5.3° (4~14°), 제 1-2 중족골 간 각은 평균 10.9° (5~14°), 제 1 중족골 원위 관절각은 6.9° (3~14°)으로 관찰되었다.
- 술 전 무지 외반각 32.2° (19~39°), 제 1-2 중족골간 각 14.5° (10~18°), 제 1 중족골 원위 관절각 13.8° (5~23°)이 수술 후 최종 추시시에 각각 무지 외반각 13.4° (8~18°), 제 1-2 중족골간 각 10.9° (5~14°), 제 1 중족골원위 관절각 7.1° (4~14°)로 방사선학적으로 좋은 결과를 관찰할 수 있었다.
- 저자들은 경도 및 중등도의 변형을 보이는 무지 외반증에 대하여 최소 절개를 이용한 원위 중족골 선상 절골술을 시행하여 임상적, 방사선학적으로 좋은 결과를 얻을 수 있었다. 따라서 최소 절개를 이용한 원위 중족골 선상 절골술은 경도 및 중등도 무지 외반증의 치료에 좋은 수술 방법으로 사료된다.
- 합병증으로 2예에서 무지 외반증의 과소 교정이 발생하였고 1예에서 절개 부위 감염이 발생하였으며 1예에서 핀 삽입부 감염이 발생하였다. 절골 부위 골 유합은 평균 5.6개월 (4~8개월)에 이루어졌고 추적 관찰 기간 중 중족골 두부의 골 괴사는 모든 예에서 나타나지 않았다.
- 절골술 후 2 mm의 K-강선에 의한 고정만으로도 고정력이 충분하여 회전 변형은 일어나지 않을 것으로 생각되며, 실제로 최종 추시까지 유의한 회전 변형은 관찰되지 않았다.
- K-강선 고정시에는 후향적 방향으로 삽입하면 정확한 위치를 선정할 수 있고 무지의 조갑 내측에 발생할 수 있는 피부 괴사를 줄일 수 있다. 최소 침습적 수술시 심부 감염은 0~3.5%로 보고되고 있으며2,3,14,20), 본 연구에서는 1예에서 핀 삽입부 감염이 발생하였고 1예에서 수술 절개 부위 감염이 발생하였으나 모두 심부 감염은 아니었으며 4주째 핀을 제거한 후 증상이 호전되었다.
- 최종 추시 관찰시에는 각각 무지 외반각 평균 13.4° (8~18°), 제 1-2 중족골간 각 평균 10.9° (5~14°), 제 1 중족골 원위 관절각 7.1° (4~14°)로 관찰되었다(Table 2).
- 4점 (67-93점)을 보였다. 환자의 만족도는 18예에서 우수, 8예에서 양호의 결과를 보여 83%에서 좋은 결과를 보였다(Table 1).
후속연구
- 저자는 무지 외반각이 40° 이하이고 중족골간 각이 20° 이하인 환자에서 본 시술을 시행하였다. 본 시술은 무지 강직증이나 제 1 원위 중족 관절각이 큰 중증의 무지 외반증을 가진 환자에게는 절대 금 기증으로 알려져 있고3,14,15,20), 제 1 중족 족지 관절의 심한 퇴행성 질환, 혹은 중족 설상 관절의 심한 불안정증이 있는 경우 금기증으로 알려져 있으나 정확한 적응증에 대한 기준은 차후 계속적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- . 본 연구에서는 문제가 되어 재수술을 시행한 예는 없었으나 비교적 단기 추시 결과이므로 이에 대한 지속적인 관찰이 필요하리라고 생각된다.
- 3예에서는 핀 제거 4개월 후 증상 호전되었으나 1예에서는 증상이 지속되었다. 이러한 핀 고정의 차이가 중족 족지 관절의 강직에 미치는 영향에 대해서는 좀 더 많은 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 따라서 최소 절개를 이용한 원위 중족골 선상 절골술은 경도 및 중등도 무지 외반증의 치료에 좋은 수술 방법으로 사료된다. 하지만 아직 증례수가 많지 않고 단기 추시 결과라는 점에서 향후 보다 많은 증례에 대한 장기적인 추시가 필요하리라 생각된다.
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