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문제 정의
- 이에 저자들은 족관절 주위 골절이나 인대 손상 후 발생한 말기 외상후성 관절염에 대하여 비시멘트성 가동형 인공 관절인 Hintegra® (Newdeal, Lyon, France)를 이용한 족관절 인공관절 전치환술을 시행한 초기 결과에 대해 보고하고자 한다.
제안 방법
- 골절의 종류로는 Pilon 골절 8예, 과부(malleolar) 골절 3예, 원위 경비골 관절 손상 1예, 거골 경부 골절 및 탈구 1예 및 유년기의 원위 경골의 성장판 손상이 1예였다. 1예에서는 원위 경골 교정 절골술 후 선열을 조정한 뒤 인공관절 전치환술을 시행하였다(Table 1), (Fig 1). 전 예에서 비시멘트성 가동형 인공관절 시스템인 Hintegra®를 이용하였다.
- 또한 수술중 자주 발생하는 내, 외과 골절을 방지하기 위해 골 절제 시 얇은 보호 금속판을 이용하였다. 거골 절제 후 임시 삽입물을 삽입하여 내, 외측 인대 균형을 확인하고 영상 증폭기를 이용하여 삽입물의 위치가 적절한지 평가 하였다. 최종 삽입물을 삽입한 후 족관절 운동범위 및 인대 균형을 확인하고 창상봉합을 시행하였다.
- 경골부 치환물은 경골의 기계적 축과 전후면 사진상 90도를 이루며(α), 측면 사진상 86도를 이루는 것을 정상 각도로 평가하였으며 5도 이상 벗어난 경우를 부정 정렬로 판정하였다. 거골부 치환물은 거골부 치환물의 중심이 경골부 치환물의 관절면의 40-45%에 위치할 때를 정상으로 평가하였으며 5% 이상 벗어난 경우를 부정 정렬로 판정하였다. 또한, 거골부 치환물의 관절면을 연장하여 이루는 가상의 원의 중심이 경골의 기계적축에 일치하거나 바로 전방에 위치하는 경우를 이상적인 삽입물의 위치로 평가하였다.
- 경골부 치환물은 경골의 기계적 축과 전후면 사진상 90도를 이루며(α), 측면 사진상 86도를 이루는 것을 정상 각도로 평가하였으며 5도 이상 벗어난 경우를 부정 정렬로 판정하였다.
- 피부절개는 족관절의 정중앙에 약 11 cm의 수직절개를 시행하였으며, 전경골건과 장족무지 신전건 사이로 족관절에 도달하였다. 관절막과 활액막을 제거한 후 경골과 거골의 골극을 제거하고, 경골의 역학적 축을 기준으로 하여 경골 원위부 관절면을 절제하였다. 이때, 관절 연골하 골을 최대한 보존하는 방향에서 절제하도록 노력하였다.
- 또한 수술 중 및 수술 후 합병증의 유무를 조사하였다.
- 거골부 치환물은 거골부 치환물의 중심이 경골부 치환물의 관절면의 40-45%에 위치할 때를 정상으로 평가하였으며 5% 이상 벗어난 경우를 부정 정렬로 판정하였다. 또한, 거골부 치환물의 관절면을 연장하여 이루는 가상의 원의 중심이 경골의 기계적축에 일치하거나 바로 전방에 위치하는 경우를 이상적인 삽입물의 위치로 평가하였다.
- 방사선학적으로 족관절 전후면 및 측면 사진과 후족부 정열 사진, 체중부하 하지전장 전후면 사진으로 결과를 분석하였다(Fig. 2). 경골부 치환물은 경골의 기계적 축과 전후면 사진상 90도를 이루며(α), 측면 사진상 86도를 이루는 것을 정상 각도로 평가하였으며 5도 이상 벗어난 경우를 부정 정렬로 판정하였다.
- 수술에 대한 만족도는 ‘매우 만족한다(very satisfactory)’, ‘대체로 만족한다(generally satisfactory)’, ‘술전에 비하여 좋지만 만족스럽지 못하다(improved)’, ‘술전에 비해 좋지 않다(no change)’, ‘술 전에 비해 더 심하게 나빠졌다(aggravated)’의 5가지 문항으로 만들어 선택하게 하여 평가하였다.
- 수술은 전신마취나 척수마취 하에 앙와위에서 환측 둔부에 실리콘 주머니를 위치 시켜 족관절을 중립위로 하여 시행 하였다. 피부절개는 족관절의 정중앙에 약 11 cm의 수직절개를 시행하였으며, 전경골건과 장족무지 신전건 사이로 족관절에 도달하였다.
- 족관절의 족배굴곡이 부족하다고 생각되는 경우에선 아킬레스건 연장술을 추가로 시행하였다. 술 전 전방의 골결손이 심한 경우 절골된 골 중에서 해면골을 분리하여 결손을 보강하였고, 전후면상의 선열이 내반 혹은 외반 변형이 심한 경우 거골의 골절제를 조정하거나 내측 또는 외측 인대 유리술을 통하여 균형을 맞추었다.
- 술 후 1개월, 3개월, 6개월, 12개월 및 2년 단위로 외래 추시하였으며, 임상적으로 환자의 주관적 만족도와 VAS(Visual analogue scale), 족관절의 운동 범위와 AOFAS(American Orthopaedic Foot and Ankle Society) 점수12)를 평가하였다. 수술에 대한 만족도는 ‘매우 만족한다(very satisfactory)’, ‘대체로 만족한다(generally satisfactory)’, ‘술전에 비하여 좋지만 만족스럽지 못하다(improved)’, ‘술전에 비해 좋지 않다(no change)’, ‘술 전에 비해 더 심하게 나빠졌다(aggravated)’의 5가지 문항으로 만들어 선택하게 하여 평가하였다.
- 술 후 2주간 단하지 석고 부목고정을 시행하면서 수술부위 상처를 치료하였으며, 그 후 관절운동과 함께 부분체중 부하 목발 보행을 허용하였고, 4주째 완전 체중 부하를 허용하였다.
- 1예에서 관절 후내측의 이소성 골형성이 발생하였으며, 이로 인한 족관절 후내측 통증은 술 후 14개월에 이소성 골의 절제술 후 호전되었다. 술 후심부 감염이 1예 발생하여 삽입물의 재치환술을 시행하였다. 신경, 혈관 손상 등은 발생하지 않았다.
- 외과 및 내과 골절이 초기 3예(21%)에서 발생하였으며, 이러한 골절을 예방하기 위해 저자들은 얇은 보호 금속판을 개발하여 사용 중이며, 창상 변연부 괴사가 2예에서 발생하였는데, 외상후성 관절 염에서는 원발 골절 당시의 연부조직 손상이 있을 수 있고 또한 한국인의 인종적 특성상 신전건 지대의 두께가 얇으 므로 연부 조직 봉합에 일차성 관절염보다 더 어려움이 있어 창상과 관련된 합병증이 발생할 가능성이 있기 때문에 이를 최소화하도록 노력해야 한다. 저자들은 전 경골근 건에 의한 상처 긴장도를 감소시켜 창상 괴사 등의 합병증을 줄이기 위해 술 후 약 2주 정도 단하지 석고 부목으로 족관절 족저 운동을 제한시켰다.
- 최종 삽입물을 삽입한 후 족관절 운동범위 및 인대 균형을 확인하고 창상봉합을 시행하였다. 족관절의 족배굴곡이 부족하다고 생각되는 경우에선 아킬레스건 연장술을 추가로 시행하였다. 술 전 전방의 골결손이 심한 경우 절골된 골 중에서 해면골을 분리하여 결손을 보강하였고, 전후면상의 선열이 내반 혹은 외반 변형이 심한 경우 거골의 골절제를 조정하거나 내측 또는 외측 인대 유리술을 통하여 균형을 맞추었다.
- 거골 절제 후 임시 삽입물을 삽입하여 내, 외측 인대 균형을 확인하고 영상 증폭기를 이용하여 삽입물의 위치가 적절한지 평가 하였다. 최종 삽입물을 삽입한 후 족관절 운동범위 및 인대 균형을 확인하고 창상봉합을 시행하였다. 족관절의 족배굴곡이 부족하다고 생각되는 경우에선 아킬레스건 연장술을 추가로 시행하였다.
대상 데이터
- 2005년 2월부터 2006년 6월까지 족관절의 외상후성 관절염에 대하여 인공관절 치환술을 시행한 14명을 대상으로 하였으며 평균 추시기간은 15.9개월(범위, 12~24개월)이었다. 환자의 연령은 평균 52.
- 이때, 관절 연골하 골을 최대한 보존하는 방향에서 절제하도록 노력하였다. 또한 수술중 자주 발생하는 내, 외과 골절을 방지하기 위해 골 절제 시 얇은 보호 금속판을 이용하였다. 거골 절제 후 임시 삽입물을 삽입하여 내, 외측 인대 균형을 확인하고 영상 증폭기를 이용하여 삽입물의 위치가 적절한지 평가 하였다.
성능/효과
- 합병증은 수술 중 외과와 내과의 비전위 골절이 3예 발생하여 나사못 고정을 시행하였고, 수술 창상의 변연부 괴사가 2예에서 발생하였으나 지속적인 상처드레싱에 의하여 육아조직으로 치유되었다. 1예에서 관절 후내측의 이소성 골형성이 발생하였으며, 이로 인한 족관절 후내측 통증은 술 후 14개월에 이소성 골의 절제술 후 호전되었다. 술 후심부 감염이 1예 발생하여 삽입물의 재치환술을 시행하였다.
- 3년 추시상 89%, Ali 등2) 은 34예에서 평균 5년 추시상 97%의 환자에서 만족하였음을 보고하였다. 저자들의 경우 추시 기간이 짧지만 관절 운동 범위는 술 전 24.6도에서 술 후 33.1도로, AOFAS 점수는 44.5점에서 75.1점 으로 향상 되었다. 또한, Soohoo 등16)은 인공 족관절 전치 환술과 족관절 유합술간에 비용 효과 분석에서 이론적으로 인공 족관절 전치환술이 비용 효과면에서 족관절 유합술을 대체할 수 있다고 보고 하였다.
- 전후면 및 측면 방사선 사진상 허용범위를 벗어나는 삽입물의 위치는 2예에서 발견되었으며, 경골부 치환물의 내반 삽입이 1예, 거골부 치환물의 전방 전이가 1예 관찰되었다. 최종 추시상 삽입물의 해리 및 골 용해 등은 관찰되지 않았다.
- 1도(범위, 15~60도)로 호전 되었다. 족배 굴곡은 술 전 4.2도(범위, -5~15도)에서 술 후 7.3도(범위, 0~20도)로 호전 되었으며, 족저 굴곡은 술 전 20.4도(범위, 5~40도)에서 술 후 25.8도(범위, 10~40도)로 호전 되었다. 평균 AOFAS 점수는 술 전 44.
- 전후면 및 측면 방사선 사진상 허용범위를 벗어나는 삽입물의 위치는 2예에서 발견되었으며, 경골부 치환물의 내반 삽입이 1예, 거골부 치환물의 전방 전이가 1예 관찰되었다. 최종 추시상 삽입물의 해리 및 골 용해 등은 관찰되지 않았다.
- 8도(범위, 10~40도)로 호전 되었다. 평균 AOFAS 점수는 술 전 44.5점(범위, 22~72점)에서 술 후 75.1점(범위, 61~96점)으로 호전 되었다.
- 이외에도 3예에서 술 전에 비해 증상 호전은 있으나 만족스럽지 못하다고 응답하였다. 평균 VAS는 술 전 8.6(범위, 6~10)에서 술 후 2.6(범위, 0~5)으로 호전되었다. 평균 족관절의 관절 운동 범위는 술 전 24.
- 6(범위, 0~5)으로 호전되었다. 평균 족관절의 관절 운동 범위는 술 전 24.6도(범위, 0~55도)에서 술 후 33.1도(범위, 15~60도)로 호전 되었다. 족배 굴곡은 술 전 4.
후속연구
- 은 내과 및 외과 골절이 8-22%, 경미한 창상 치유의 지연 및 주변 괴사 등이 2-30%, 심각한 심부 감염이 0-7%에서 발생하였다고 보고하였다. 본 연구에서는 술 후 6개월째 심부 감염이 1예 발생하여 치환물 제거 후 항생제 혼합된 시멘트로 감염을 치료한 뒤 재치환술을 시행하였는데, 인공 관절 수술 후 증상 호전되다가 증상 발현되었으며 원인은 정확히 알 수는 없으나 예방적 항생제 투여 없이 발치 한 후 발생된 점을 볼때 인공관절 수술 후 환자 관리 및 교육이 중요할 것으로 생각되며, 특히 연부조직이 적고 혈액 공급이 원활치 못한 발목 관절의 인공 관절 수술은 감염에 취약하므로 감염 예방에 더욱 신경을 써야 할 것이다. 외과 및 내과 골절이 초기 3예(21%)에서 발생하였으며, 이러한 골절을 예방하기 위해 저자들은 얇은 보호 금속판을 개발하여 사용 중이며, 창상 변연부 괴사가 2예에서 발생하였는데, 외상후성 관절 염에서는 원발 골절 당시의 연부조직 손상이 있을 수 있고 또한 한국인의 인종적 특성상 신전건 지대의 두께가 얇으 므로 연부 조직 봉합에 일차성 관절염보다 더 어려움이 있어 창상과 관련된 합병증이 발생할 가능성이 있기 때문에 이를 최소화하도록 노력해야 한다.
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