[논문]중증 족관절 관절염: 족관절 전치환술

정비오; 정혁

doi:10.14193/jkfas.2018.22.1.8

중증 족관절 관절염: 족관절 전치환술
Severe Ankle Osteoarthritis: Treatment with Total Ankle Arthroplasty 원문보기

대한족부족관절학회지 = Journal of Korean Foot and Ankle Society, v.22 no.1, 2018년, pp.8 - 15

정비오 (경희대학교 의과대학 정형외과학교실) , 정혁 (경희대학교 의과대학 정형외과학교실)

Abstract ▼ AI-Helper

Ankle osteoarthritis is a debilitating condition that causes severe pain associated with functional impairment and decreased activity. Ankle osteoarthritis, unlike that of the knee or hip joint, is rare in primary arthritis. Most cases are traumatic arthritis that occur after ankle sprain or fractures or chronic ankle instability. Although ankle fusion has been regarded as the standard treatment of ankle osteoarthritis in the past, total ankle arthroplasty (TAA) is increasing due to the development of the implant design and surgical techniques. TAA is biomechanically superior to ankle fusion by preserving the movement of the ankle joint. In particular, it is functionally superior to ankle fusion because it enables normal joint motion during gait. In addition, there is an advantage of preserving the movement of the hindfoot and reducing the abnormal stress applied to the adjacent joints after ankle fusion to prevent the occurrence of long-term adjacent joint arthritis. Although the short-term and mid-term results of TAA have been reported to be excellent, long-term follow-up has a relatively low survival rate and high complication rate compared to total knee or hip arthroplasty. Therefore, continuous and further research is needed.

주제어

AI 본문요약
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가설 설정

8%∼100%로 다양하게 보고되고 있다.³²⁾ 이소성 골화의 원인은 불분명하나 족관절 전치환술 시 경골 치환물의 크기를 정확히 측정하지 못하여 경골 치환물을 작게 삽입하면 골 절제면의 해면골이 노출되어 골 형성(osteogenesis)과 골극 생성이 유도되고 골의 과성장으로 인해 발생한다는 가설이 있다.³³⁾ 이소성골화가 발생하더라도 운동 범위에 영향이 없는 경우가 많다.
문헌 보고에 따르면 족관절 전치환술 후 지속적인 통증이 있는 경우 23%∼60%에 이른다고 보고하였다.³⁷⁾ 통증의 원인은 주로 족관절의 균형이 맞지 않아 발생한다. 만약 경골 치환물이 관상면(coronal plane)에서 비정상적인 위치에 있으면 거골이 내과나 외과를 밀어 통증을 유발하는 충돌이 발생하고 내과나 외과에 과부하가 발생할 수 있다.

제안 방법

2세대 치환물은 비시멘트 고정, 2개의 구조물, 고정형 폴리에틸렌을 사용하였으며, 이후 3세대 치환물은 비시멘트 고정, 3개의 구조물, 가동성 폴리에틸렌을 사용하였다.²⁾ 시멘트를 사용하지 않음으로써 골 절제를 더 적게 하며, 시멘트 대신 압박 고정(pressfit), 주대(stem) 또는 못(peg) 등으로 치환물을 고정하였고, 내구성이 향상된 폴리에틸렌을 사용하였다. 2세대 및 3세대 치환물은 구조물의 수 또는 폴리에틸렌의 고정과 가동성 여부로 구분한다.

대상 데이터

족관절 전치환술은 1970년대 폴리에틸렌 경골 치환물과 금속 거골 치환물로 처음 시행되었다. 1세대 치환물은 구속형(constrainedtype)의 Mayo ankle prosthesis (Mayo Clinic, Rochester, MN, USA), Thompson Parkridge Richards ankle prosthesis (TPR; Richards International, Memphis, TN, USA) 제품과 비구속형(unconstrained type)의 Richard Smith total ankle replacement (Dow Corning, Arlington, TN, USA), Newton ankle implant (Howmedica, Rutherford, NJ, USA) 제품으로, 치환물을 시멘트를 이용하여 고정하였다. 1세대 치환물의 문제점은 과도한 구속 또는 전혀 구속이 없는 모델이면서 시멘트를 사용했다는 점이었다.
2세대 및 3세대 치환물은 이러한 문제점을 보완하여 개발되었다. 2세대 치환물은 비시멘트 고정, 2개의 구조물, 고정형 폴리에틸렌을 사용하였으며, 이후 3세대 치환물은 비시멘트 고정, 3개의 구조물, 가동성 폴리에틸렌을 사용하였다.²⁾ 시멘트를 사용하지 않음으로써 골 절제를 더 적게 하며, 시멘트 대신 압박 고정(pressfit), 주대(stem) 또는 못(peg) 등으로 치환물을 고정하였고, 내구성이 향상된 폴리에틸렌을 사용하였다.
폴레에틸렌이 고정되어 2개의 구조물로 구성된 제품으로는 Agility(DePuy, Warsaw, IN, USA), INBONE (Wright Medical Technology, Arlington, TN, USA), Eclipse (Kinetikos Medical, Carlsbad, CA,USA), Salto Talaris (Tornier SA, Saint Ismier, France), ESKA ankle prosthesis (ESKA Implants GmbH & Co., Lübeck, Germany)와, 가동성 폴레에틸렌으로 3개 구조물로 구성된 제품으로는 Scandinavian Total Ankle Replacement (STAR; Waldmar Link, Hamburg, Germany), HINTEGRA total ankle prosthesis (Newdeal SA, Lyon,France), Buechel-Pappas prosthesis (Endotec, South Orange, NJ,USA), Mobility total ankle system (DePuy, Leeds, UK)이 있다.

성능/효과

그러나 초창기 족관절 전치환술의 높은 실패율로 인해과거에는 말기 족관절 관절염 환자의 치료로 족관절 유합술이 치료의 정설로 받아들여져 왔다.¹⁾ 족관절 유합술의 초기와 중기 결과는 우수하지만 족관절 유합술에 따른 족관절 운동 범위의 소실,하지의 생역학적 변화, 보행의 변화 및 동측 후족부와 중족부 관절의 퇴행성 변화 등은 장기 임상적 결과에 영향을 미친다. 이러한 족관절 유합술의 단점을 극복하고 족관절 운동 범위와 족관절의 생역학적 변화를 보존하기 위해 족관절 전치환술이 소개되었으며,최근 치환물의 디자인, 수술기구와 수술기법 등의 발전으로 인하여 만족할 만한 결과를 보임에 따라 족관절 전치환술의 시행이 급격히 늘어나고 있다.
또한 당뇨병이나 류마티스 관절염, 비만 환자(체질량지수 >30 kg/m2), 말초혈관 질환자,갑상선 기능 저하증 환자에서 자주 발생하므로 주의해야 한다.²¹⁾족관절 전치환술 후 감염이 발생했을 때의 치료법은 다른 관절 치환술 후 발생한 감염의 치료법과 비슷하며, 수술 후 조기 감염이나 4주 이내 발생한 급성 혈행성 감염인 경우 치환물을 유지하고 세척과 항생제로 치료할 수 있다. 만성 감염일 경우 골수염이 발생하고 골흡수가 진행되기 때문에 치환물을 제거하고 2단계 재치환술을 시행하거나 인공관절 제거 후 유합술을 시행해야 할 수도 있다.
5) 또한 후족부에 관절염이 있거나 유합된 상태, 반대쪽 족관절이 유합되어 있는 상태인 환자에서는 양측 족관절 유합술은 보행에 불리하고 족관절 기능에 영향을 주므로 특별한 문제가 없다면 족관절 전치환술이 선호된다. 반면 절대적 금기증으로는 신경병성 관절병증, 활동성 감염, 거골의 무혈성 괴사, 심한 골과 연부조직 이상, 감각이나 운동신경 이상, 말초혈관 질환 등이 있다.
반면 절대적 금기증으로는 신경병성 관절병증, 활동성 감염, 거골의 무혈성 괴사, 심한 골과 연부조직 이상, 감각이나 운동신경 이상, 말초혈관 질환 등이 있다.⁵⁾상대적 금기증으로는 관절의 과운동성, 족관절 및 후족부의 변형, 거골의 아탈구 등이 있다. 과거에는 교정 불가능한 후족부 부정 정렬이 있거나 10∼15도 이상의 내반이나 외반이 있는 경우 수술의상대적 금기로 알려졌으나,^6,7) Hobson 등⁸⁾은 10도 이상의 내반 변형이 있는 족관절에서 인공 족관절 전치환술 후 좋은 결과를 보고하였으며, Queen 등⁹⁾도 15도 이상의 내반이나 외반이 있는 경우에도 족관절 전치환술 후 성공적인 정렬을 보고하였다.
6)족관절 주변의 피부는 얇고 가동성이 적으며, 근육으로 둘러싸여있지 않아 손상에 취약하다. 따라서 작은 수술 부위 창상 합병증이 악화되어 건, 신경, 혈관이 노출되어 심부 감염으로 진행되어 족관절 전치환술이 실패하거나, 결국엔 다리를 절단해야 하는 경우도 발생한다.
7) 내과 골절은 수술 중 경골의 절삭이나 경골 치환물의 부적절한 위치와 크기 등으로 발생하며, 외과 골절은 경골 천장 외측을 절삭할 때 톱날이 관절의 중앙을 향하지 않고 똑바로 후방을 향할 때 발생하기 쉽다. 내과 골절도 경골 천장을 절삭할 때 발생할 수 있다.
1세대 치환물의 문제점은 과도한 구속 또는 전혀 구속이 없는 모델이면서 시멘트를 사용했다는 점이었다. 구속형의 경우 보행 시 비틀림이 일어날 수 없으므로 과도한 스트레스가 바로 골로 전달되어 광범위한 골 용해와 치환물의 조기 해리가 유발되었으며, 비구속형의 경우 정상보다 관절 운동이 많이 일어나 양측 골과 과도한 충돌을 야기하고 불안정하여 조기 실패 및 탈구가 쉽게 일어났다. 또한 시멘트의 사용으로 인해 그만큼의 추가적인 골 절제가 필요했고, 결국 경골 부위의 골 약화를 초래하였다.

후속연구

족관절 전치환술은 족관절 유합술과 비교해서도 만족할 만한 임상적 결과가 보고되고 있고, 최근 장기적인 환자 만족도 및 임상적 결과에서도 상당히 만족스럽다는 보고가 있다. 따라서 족관절 전치환술은 중등도 족관절 관절염의 효과적인 치료법으로 이용할 수있으나, 슬관절 전치환술이나 고관절 전치환술보다는 생존율이 낮고 합병증 비율이 높아 앞으로도 지속적이고 추가적인 연구가 필요하다.
적절한 환자 선택과 적합한 치환물의 사용, 숙련된 의사가족관절 전치환술을 시행함으로써 임상적으로도 우수하고, 방사선학적으로 만족할 만한 결과를 기대할 수 있어 족관절 유합술의 대체 술식으로 족관절 전치환술을 사용할 수 있다. 족관절 전치환술이 단기적으로 우수한 결과가 보고되고 있지만, 장기적인 예후에서 슬관절 전치환술이나 고관절 전치환술에 비교하면 상대적으로 생존율이 낮고 합병증 비율이 높아 앞으로도 지속적이고 추가적인 연구가 필요하다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	족관절 전치환술이란?	족관절 전치환술(total ankle arthroplasty)은 말기 족관절 관절염의 수술적 치료법 중 하나로서, 족관절 유합술을 대체하기 위해 개발되었다. 그러나 초창기 족관절 전치환술의 높은 실패율로 인해과거에는 말기 족관절 관절염 환자의 치료로 족관절 유합술이 치료의 정설로 받아들여져 왔다.
	족관절 유합술의 단점은?	그러나 초창기 족관절 전치환술의 높은 실패율로 인해과거에는 말기 족관절 관절염 환자의 치료로 족관절 유합술이 치료의 정설로 받아들여져 왔다.1) 족관절 유합술의 초기와 중기 결과는 우수하지만 족관절 유합술에 따른 족관절 운동 범위의 소실,하지의 생역학적 변화, 보행의 변화 및 동측 후족부와 중족부 관절의 퇴행성 변화 등은 장기 임상적 결과에 영향을 미친다. 이러한 족관절 유합술의 단점을 극복하고 족관절 운동 범위와 족관절의 생역학적 변화를 보존하기 위해 족관절 전치환술이 소개되었으며,최근 치환물의 디자인, 수술기구와 수술기법 등의 발전으로 인하여 만족할 만한 결과를 보임에 따라 족관절 전치환술의 시행이 급격히 늘어나고 있다.
	족관절 전치환술의 1세대 치환물의 문제점은 무엇인가?	1세대 치환물은 구속형(constrainedtype)의 Mayo ankle prosthesis (Mayo Clinic, Rochester, MN, USA), Thompson Parkridge Richards ankle prosthesis (TPR; Richards International, Memphis, TN, USA) 제품과 비구속형(unconstrained type)의 Richard Smith total ankle replacement (Dow Corning, Arlington, TN, USA), Newton ankle implant (Howmedica, Rutherford, NJ, USA) 제품으로, 치환물을 시멘트를 이용하여 고정하였다. 1세대 치환물의 문제점은 과도한 구속 또는 전혀 구속이 없는 모델이면서 시멘트를 사용했다는 점이었다. 구속형의 경우 보행 시 비틀림이 일어날 수 없으므로 과도한 스트레스가 바로 골로 전달되어 광범위한 골 용해와 치환물의 조기 해리가 유발되었으며, 비구속형의 경우 정상보다 관절 운동이 많이 일어나 양측 골과 과도한 충돌을 야기하고 불안정하여 조기 실패 및 탈구가 쉽게 일어났다. 또한 시멘트의 사용으로 인해 그만큼의 추가적인 골 절제가 필요했고, 결국 경골 부위의 골 약화를 초래하였다. 이와 같은 한계로 인해 Kitaoka와 Patzer3)는 1세대 치환물을 이용한 족관절 전치환술은 족관절 관절염의 치료로 적합하지 않다고 보고하였으며 1세대 치환물을 이용한 족관절 전치환술의 10년 추시 연구에서도 불량한 결과가 보고되어4) 이후 1세대 치환물의 사용은 중단되었다.

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표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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