건강검진 사후관리 서비스의 건강증진 효과 - 건강주의자를 대상으로- The Effect of Follow-Up Management Service on Health Promotion: for High Risk Population Classified in Health Screening of National Health Insurance Corporation원문보기
Objectives: This study aims to examine if the follow-up management service by National Health Insurance (NHI) for person at health risk leads to significant modification of the lifestyle and change of health status. Methods: Of persons who underwent health screening and were classified as having hea...
Objectives: This study aims to examine if the follow-up management service by National Health Insurance (NHI) for person at health risk leads to significant modification of the lifestyle and change of health status. Methods: Of persons who underwent health screening and were classified as having health risks after periodic health screening by NHI in 2003, persons who took the follow-up management service were selected as case group and persons who took no service were selected as control group. The DW database of NHI was used to explore the effect of the follow-up management service on the modification of health status and lifestyle. Chi-square tests were conducted with SAS 9.1 to examine the differences of health promotion effect between case vs. control group. Results: It was shown that of lifestyle behaviors, only exercise was significantly improved for case group compared with control group as the effect of the follow-up management service by NHI (2.98%p) (p<.0001). Further, morbidity rate for control group was 2% higher than that of case group (p <.0001), which indicates that persons who received the follow-up management service better maintained their health significantly than persons who did not. Conclusions: The present study shows that the appropriate follow-up management services need to be provided for maximizing potential effect of periodic health screening by NHI.
Objectives: This study aims to examine if the follow-up management service by National Health Insurance (NHI) for person at health risk leads to significant modification of the lifestyle and change of health status. Methods: Of persons who underwent health screening and were classified as having health risks after periodic health screening by NHI in 2003, persons who took the follow-up management service were selected as case group and persons who took no service were selected as control group. The DW database of NHI was used to explore the effect of the follow-up management service on the modification of health status and lifestyle. Chi-square tests were conducted with SAS 9.1 to examine the differences of health promotion effect between case vs. control group. Results: It was shown that of lifestyle behaviors, only exercise was significantly improved for case group compared with control group as the effect of the follow-up management service by NHI (2.98%p) (p<.0001). Further, morbidity rate for control group was 2% higher than that of case group (p <.0001), which indicates that persons who received the follow-up management service better maintained their health significantly than persons who did not. Conclusions: The present study shows that the appropriate follow-up management services need to be provided for maximizing potential effect of periodic health screening by NHI.
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문제 정의
결과이다. 또한 보험자인 국민건강보험공단에 의한 건강주의자 사후관리 서비스 제공의 건강증진 효과를 평가함에 있어서 사업 담당자의 서비스 질 차이, 관리대상자의 특성 차이 등을 모두 반영한 결과는 아니므로, 해석에 주의는 요하는 바이다. 그러나 본 연구를 시작으로 앞으로 건강검진 사후관리 서비스의 건강증진 효과에 대한 다양한 연구가 지속적으로 이루어지길 바라며, 보다 양질의 사후관리 서비스가 제공될 수 있도록 표준화된 사후관리 서비스 제공프로토콜이 개발되어야 할 것이다.
본 연구는 2003년 건강검진 결과에서 건강주의자로 종합판정을 받은 사람들을 대상으로 국민건강보험공단이 사후관리 서비스를 제공한 후, 생활습관과 건강수준의 개선 정도와, 이에 따른 진료비의 변화 정도를 사후관리사업의 효과로서 분석한 것이다. 그 결과, 운동, 음주, 흡연 등 세 가지 생활습관 중에서 '운동'의 경우만이 사후관리군에서 대조군보다 상대적으로 2.
본 연구는 건강검진 결과 건강주의자로 판명된 사람들을 대상으로 한 사후관리 서비스 제공의 건강증진 효과를 확인하기 위함이다. 사후관리 서비스의 효과는 생활습관의 개선, 건강 수준의 향상 그리고 진료비 절감의 측면에서 평가하였고, 이를 위해 2003년 수검자를 기초(Base Line)로 사후관리군과 대조군을 구분하여 2년 동안 추후관리를 수행하였다.
본 연구는 건강검진 결과에 따른 건강주의자사후관리를 받은 대상자의 음주, 홉연, 운동에서 생활습관의 개선 효과를 보기 위해, 2003년과 2005년 건강검진 결과 의사의 진찰 및 상담에서 생활습관의 개선 여부를 개인별 짝지기 분석을 통해 비교하였다. 이를 위해 생활습관 요인별 변화 상태를 고려하여 생활습관이 개선되었으면 '개선됨이라 하고 개선되지 않았으면 '개선안됨' 으로 표시하여 대조군과 사후관리군의 생활습관의 변화 분포와 차이의 유의성을 살펴보았다.
자료를 분석 자료로 사용하였다. 본 연구의 목적이 건강검진 사후관리 서비스의 효과 차이를 생활습관의 변화, 건강수준의 향상 그리고 진료비 절감 측면에서 분석하는 것인더】, 생활습관의 변화는 음주, 흡연, 운동 습관의 사후관리사업 전후를 비교하였고, 이들 습관 변수는 2003년과 2005년의 건강검진 문진 자료를 통해 확보한 것이다. 건강수준의 변화는 사후관리군과 대조군의 2005년도 건강검진 종합판정 결과(정상 A, 정상 B, 건강주의, 유질환)를 비교한 것이다.
이에 본 연구는 국민건강보험공단이 건강증진사업의 하나로 수행하고 있는 건강검진 결과에 따른 사후관리 서비스의 제공이 건강주의자(健康主意者)의 생활습관이나 건강수준의 긍정적 변화를 유도하고 있는지를 실증분석을 통해 확인하고자 한다.
제안 방법
이를 위해 2003년 수검자를 기초(baseline)로 사후관리군과 대조군을 구분하여 2년 동안 추후 관리를 하였다. 그리고 2003년 수검자에서 2005년도에 건강검진을 받은 자만을 재추출한 후, 사후관리군-대조군으로 선정하여 결과를 비 교함으로써 건강검 진 사후관리사업 의 효과를 분석하였다(그림 1).
사후관리 서비스에 의한 효과의 차이는 2004년에 사후관리 서비스를 받은 집단인 '사후관리군'과 사후관리 서비스를 받지 않은 집단인 '대조군'으로 나누어 분석하였고, 생활습관의 변화, 건강수준의 향상 그리고 진료비 절감 측면에서 효과를 평가하였다. 이를 위해 2003년 수검자를 기초(baseline)로 사후관리군과 대조군을 구분하여 2년 동안 추후 관리를 하였다.
사후관리 서비스의 효과는 생활습관의 개선, 건강 수준의 향상 그리고 진료비 절감의 측면에서 평가하였고, 이를 위해 2003년 수검자를 기초(Base Line)로 사후관리군과 대조군을 구분하여 2년 동안 추후관리를 수행하였다. 사후관리군 38, 021명에게는 음주, 흡연, 운동 관련 건강문고 및 생활습관 지침서를 제공하였고, 3차례의 방문 또는 유선 상담 서비스를 제공하였다.
평가하였다. 이를 위해 2003년 수검자를 기초(baseline)로 사후관리군과 대조군을 구분하여 2년 동안 추후 관리를 하였다. 그리고 2003년 수검자에서 2005년도에 건강검진을 받은 자만을 재추출한 후, 사후관리군-대조군으로 선정하여 결과를 비 교함으로써 건강검 진 사후관리사업 의 효과를 분석하였다(그림 1).
비교하였다. 이를 위해 생활습관 요인별 변화 상태를 고려하여 생활습관이 개선되었으면 '개선됨이라 하고 개선되지 않았으면 '개선안됨' 으로 표시하여 대조군과 사후관리군의 생활습관의 변화 분포와 차이의 유의성을 살펴보았다. 그 결과는 표 3과 같고, 제시된 바와 같이 음주, 홉연, 운동 분야에 있어서 건강검진 사후관리에 따른 생활습관의 변화는 운동습관만이 유의수준 0.
대상 데이터
이 중에서 사후관리를 받은 자와 받지 않은 대상자는 각각 38, 021명, 126, 677 명이었다. 건강주의자 사후관리군의 특성과 유사한 대조군은 경향점수방법에 의해 사후관리를 받지 않았던 126, 677명으로부터 2:1로 매칭하여 76, 042명을 선정하였다. 두 집단의 동질성 비교결과는 표 1과 표 2에 제시 된 바와 같이 경향점수방법으로 조정된 후에는 대조군이 혈압수준을 제외하고는 사후관리군의 모든 특성과 통계적으로 유의한 차이가 없이 동질한 것으로 나타났다.
사후관리군 38, 021명에게는 음주, 흡연, 운동 관련 건강문고 및 생활습관 지침서를 제공하였고, 3차례의 방문 또는 유선 상담 서비스를 제공하였다. 대조군 76, 042명은 사후관리군과 유사한 특성을 갖도록 경향점수 방법을 적용하여 2:1로 매칭하여 선정하였다. 자료분석은 SAS 9.
대조군으로는 표 1에 제시된 사후관리 관련 특성들을 반영한 식 (1)을 이용하여 Stepl — Step4에 따라 가장 유사한 2명을 선정하였다.
본 연구는 국민건강보험공단의 데이터웨어하우스에서 2003년과 2005년 건강검진을 받은 대상자의 문진 및 건강검진 결과 자료, 건강보험 급여 자료를 분석 자료로 사용하였다. 본 연구의 목적이 건강검진 사후관리 서비스의 효과 차이를 생활습관의 변화, 건강수준의 향상 그리고 진료비 절감 측면에서 분석하는 것인더】, 생활습관의 변화는 음주, 흡연, 운동 습관의 사후관리사업 전후를 비교하였고, 이들 습관 변수는 2003년과 2005년의 건강검진 문진 자료를 통해 확보한 것이다.
71%인 439, 870명이었다. 본 연구의 대상은 2003년 건강검진 종합판정에서 건강주의자로 판정된 사람들 중에서 국민건강보험공단의 사후관리 서비스를 제공받은 자로 한정시켰으며, 그 대상자는 58, 673명(7.50%)이다. 여기서 건강주의자라 함은 즉시 치료를 요하지는 않지만 건강관리 상 계속적인 관찰이 필요한 자로 음주, 홉연, 운동과 같은 생활습관을 개선할 필요가 있는 자를 의미한다.
본 연구의 사후관리군에 대한 대조군은 2003년 건강검진 결과, 건강주의자 사후관리사업의 대상자였으나 유선 또는 방문 상담 서비스 등의 사후관리 서비스를 받지 않은 자 중에서, 2005년에 건강검진을 받았던 자를 중심으로 선정하였다. 이러한 건강주의자 사후관리군에 대한 대조군은 최대한 사후관리군과 유사한 특성을 갖도록 기존의 Multivariate matching method 가운데 하나인 KNN법 (kaplan nearest neighbour method) 대신에, 모형에 근거한 정교한 연구 설계를 위해 Rosenbaum과 Rubin(1983)이 제안한 경향점수(Propensity Score)방법을 이용하였다.
164, 698명이었다. 이 중에서 사후관리를 받은 자와 받지 않은 대상자는 각각 38, 021명, 126, 677 명이었다. 건강주의자 사후관리군의 특성과 유사한 대조군은 경향점수방법에 의해 사후관리를 받지 않았던 126, 677명으로부터 2:1로 매칭하여 76, 042명을 선정하였다.
선정하였다. 최종 건강주의자 사후관리군은 2003년 당시 사후관리 대상자로 선정된 252, 303명 중 실제 사후관리를 받은 58, 673명(23.3%) 중에서 2005년에도 건강검진을 받았던 38, 021명으로 하였다.
경 향점 수는 로지 스틱 회 귀 모형 으로부터 추정 하였으며(박근화, 2004), 이질적인 사후관리군과 대조군의 공변량을 유사한 특성으로 균질화하기 위해 로지스틱 회귀모형의 공변량은 인구학적특성(성, 연령), 생활습관요인(흡연, 음주, 운동, 식생활, 스트레스), 비만지수(BMI), 혈당, 콜레스테롤, 연간 1인당 총진료비를 포함하였다(이애경 외, 2006). 추정된 경향점수를 이용하여 건강주의자 사후관리군의 대조군은 사후관리를 받지 않았던 126, 677명으로부터 경향점수 为 %)를 이용하여 2:1로 매칭하여 76, 042명을 선정하였다.
데이터처리
1 프로그램을 사용하였으며, 사후관리군과 대조군의 동질성 검증은 j test, t-test로 분석하였다. 또한, 사후관리 서비스의 제공에 따른 효과 중 생활습관 개선과 건강수준의 향상은 f test로, 진료비 절감효과 차이는 t-test로 분석하였으며, 그 결과는 다음과 같다.
1 통계프로그램을 이용하였으며, 건강주의자 사후관리군과 대조군 사이의 동질성은 j test로 검증하였다. 보험자인 국민건강보험공단의 건강검진 사후관리사업에 의한 생활습관과 건강수준 변화의 차이는 j test로 그 유의성을 살펴보았으며, 진료비 차이는 t-test로 그 유의성을 살펴보았다.
자료 분석은 SAS 9.1 통계프로그램을 이용하였으며, 건강주의자 사후관리군과 대조군 사이의 동질성은 j test로 검증하였다. 보험자인 국민건강보험공단의 건강검진 사후관리사업에 의한 생활습관과 건강수준 변화의 차이는 j test로 그 유의성을 살펴보았으며, 진료비 차이는 t-test로 그 유의성을 살펴보았다.
대조군 76, 042명은 사후관리군과 유사한 특성을 갖도록 경향점수 방법을 적용하여 2:1로 매칭하여 선정하였다. 자료분석은 SAS 9.1 프로그램을 사용하였으며, 사후관리군과 대조군의 동질성 검증은 j test, t-test로 분석하였다. 또한, 사후관리 서비스의 제공에 따른 효과 중 생활습관 개선과 건강수준의 향상은 f test로, 진료비 절감효과 차이는 t-test로 분석하였으며, 그 결과는 다음과 같다.
이론/모형
이러한 건강주의자 사후관리군에 대한 대조군은 최대한 사후관리군과 유사한 특성을 갖도록 기존의 Multivariate matching method 가운데 하나인 KNN법 (kaplan nearest neighbour method) 대신에, 모형에 근거한 정교한 연구 설계를 위해 Rosenbaum과 Rubin(1983)이 제안한 경향점수(Propensity Score)방법을 이용하였다. 경 향점 수는 로지 스틱 회 귀 모형 으로부터 추정 하였으며(박근화, 2004), 이질적인 사후관리군과 대조군의 공변량을 유사한 특성으로 균질화하기 위해 로지스틱 회귀모형의 공변량은 인구학적특성(성, 연령), 생활습관요인(흡연, 음주, 운동, 식생활, 스트레스), 비만지수(BMI), 혈당, 콜레스테롤, 연간 1인당 총진료비를 포함하였다(이애경 외, 2006).
성능/효과
것이다. 그 결과, 운동, 음주, 흡연 등 세 가지 생활습관 중에서 '운동'의 경우만이 사후관리군에서 대조군보다 상대적으로 2.93%p 높은 69.32%의 대상자가 유의하게 운동습관이 개선된 것으로 나타났다(표 3). 사후관리 서비스 제공으로 인한 건강수준의 향상 정도는 유질환자 전환율의 크기로 비교하였는데, 사후관리군이 대조군보다 상대적으로 1.
이를 위해 생활습관 요인별 변화 상태를 고려하여 생활습관이 개선되었으면 '개선됨이라 하고 개선되지 않았으면 '개선안됨' 으로 표시하여 대조군과 사후관리군의 생활습관의 변화 분포와 차이의 유의성을 살펴보았다. 그 결과는 표 3과 같고, 제시된 바와 같이 음주, 홉연, 운동 분야에 있어서 건강검진 사후관리에 따른 생활습관의 변화는 운동습관만이 유의수준 0.05에서 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 즉, 운동을 하지 않았으나, 주기적인 운동을 하는 생활습관으로 변화된 자가 건강주의자 사후관리 군이 69.
동질한 집단으로 조정된 대조군과 사후관리군대상자들의 일반적 특성을 보면, 성별로는 남성이 약 85%로 여성보다 상대적으로 많았으며, 연령대는 30대가 약 33% 정도로 가장 많았고, 이어 40대, 50대, 20대, 60대 이상 순의 분포를 보였다. 또한, 생활습관요인 중에서 흡연여부에서는 흡연자가 다소 높은 비중을 차지하였고, 음주습관은 비음주자가 전체 대상자의 약 30% 그리고 주 3회 이상 음주하는 자들은 약 20%인 것으로 나타났다.
건강주의자 사후관리군의 특성과 유사한 대조군은 경향점수방법에 의해 사후관리를 받지 않았던 126, 677명으로부터 2:1로 매칭하여 76, 042명을 선정하였다. 두 집단의 동질성 비교결과는 표 1과 표 2에 제시 된 바와 같이 경향점수방법으로 조정된 후에는 대조군이 혈압수준을 제외하고는 사후관리군의 모든 특성과 통계적으로 유의한 차이가 없이 동질한 것으로 나타났다.
둘째, 건강수준의 향상을 건강주의자에서 유질환자로 전환된 비율로 비교한 결과, 대조군에 비해 사후관리군이 1.96%p 정도 유질환으로 전환된 비율이 유의하게 낮음을 보였다.
이는 2003년의 건강주의자가 2005년에 유질환자로 건강수준이 악화되는 것을 사업을 통해 사전에 예방적 관리를 수행할 수 있음을 시사해 주는 것이다. 또한, 사후관리군과 대조군의 2003년도 진료비 수준이 비슷한 상태에서, 국민건강보험공단의 사후관리 서비스 제공에 의한 연간 평균 진료비의 차이를 보기 위해, 양 군의 2005년도 연간 1인당 평균 진료비를 비교하였는데, 그 결과는 사후관리군이 대조군보다 유의하게 58, 883원 적은 것으로 나타났다(표 5). 이러한 진료비 차이는 건강검진 결과에 따른 사후관리서 비 스를 제 공함으로써 건강주의 자가 유질환자로 건강수준이 악화되는 것을 사전 예방적으로 관리함으로써 기대되는 진료비의 절감 효과라 할 수 있다.
또한, 생활습관요인 중에서 흡연여부에서는 흡연자가 다소 높은 비중을 차지하였고, 음주습관은 비음주자가 전체 대상자의 약 30% 그리고 주 3회 이상 음주하는 자들은 약 20%인 것으로 나타났다. 평소 운동습관은 '운동하지 않는다' 가 약 65%로 상대적으로 많았으며, 평소 스트레스를 느끼는 자는 약 38%이었다.
32%의 대상자가 유의하게 운동습관이 개선된 것으로 나타났다(표 3). 사후관리 서비스 제공으로 인한 건강수준의 향상 정도는 유질환자 전환율의 크기로 비교하였는데, 사후관리군이 대조군보다 상대적으로 1.96%p 유의하게 낮았다(표 4). 이는 2003년의 건강주의자가 2005년에 유질환자로 건강수준이 악화되는 것을 사업을 통해 사전에 예방적 관리를 수행할 수 있음을 시사해 주는 것이다.
셋째, 진료비 측면에서는 사후관리군이 대조군보다는 연간 1인당 평균 58, 883원을 유의하게 적게 지출하고 있음을 확인하였다.
평소 운동습관은 '운동하지 않는다' 가 약 65%로 상대적으로 많았으며, 평소 스트레스를 느끼는 자는 약 38%이었다. 연구대상자들의 건강위험요인으로는 비만지수, 혈압, 혈당, 콜레스테롤의 평균분포를 가지고 살펴보았으며, 그 결과 혈압은 평균 130mmHg(표준편차: 16mmHg)이었고, 혈당, 콜레스테롤 모두 평균은 각각 96.0mMH(표준편차: 22mg/dl), 208mg/dl(표준편차: 53.39 mg/dl)로 정상A 수준을 나타내고 있으나, 표준편차를 고려하면 정상B 또는 질환의심 범위 내에 분포하였다1)(표 2).
98%p 더 높은 것으로 나타났다(표 3). 이에 반하여 음주 및 흡연 습관은 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 않았으나, 상대적으로 사후관리군이 대조군보다는 생활습관이 다소 개선된 것으로 나타났다.
이애경 외(2006)는 사후관리 대상자들에게 사후관리 서비스를 제공한 후에 실제로 생활습관이 개선이 되지 않은 자를 중심으로 그 이유를 분석하였는데, 응답자들은 '노력했으나 의지 부족', , 필요성을 못 느낌, , '방법에 대한 도움 필요했음' 의 순으로 개선되지 않은 이유를 밝히고 있다. 즉, 생활습관이 개선되지 않은 이유로 '노력했으나 의지 부족, 。] 가장 많은 응답을 보인 것으로 비추어 볼 때, '운동습관의 개선'보다는 '음주습관'이나 '흡연습관'의 개선이 상대적으로 개인의 의지가 더 요구됨을 확인할 수 있었다. 따라서 이는 국민건강보험 공단이 단순하게 건강검진에 따른 사후관리 대상자를 선정하여 평균 30일 간격으로 연속적으로 3차례의 사후관리 서비스를 제공하는 것만으로는 의미 있는 건강증진 효과를 산출할 수 없음을 지적하고 있는 것이다.
05에서 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 즉, 운동을 하지 않았으나, 주기적인 운동을 하는 생활습관으로 변화된 자가 건강주의자 사후관리 군이 69.32%로 대조군보다 2.98%p 더 높은 것으로 나타났다(표 3). 이에 반하여 음주 및 흡연 습관은 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 않았으나, 상대적으로 사후관리군이 대조군보다는 생활습관이 다소 개선된 것으로 나타났다.
첫째, 운동, 음주, 홉연 관련 생활습관의 개선에 대해서는, 사후관리군이 대조군보다 상대적으로 개선된 비율이 높았으나, 음주와 흡연은 습관의 개선에서 통계적으로 유의한 차이가 없었으며, 운동 생활습관만이 유의한 차이가 있음을 확인하였다.
후속연구
또한 보험자인 국민건강보험공단에 의한 건강주의자 사후관리 서비스 제공의 건강증진 효과를 평가함에 있어서 사업 담당자의 서비스 질 차이, 관리대상자의 특성 차이 등을 모두 반영한 결과는 아니므로, 해석에 주의는 요하는 바이다. 그러나 본 연구를 시작으로 앞으로 건강검진 사후관리 서비스의 건강증진 효과에 대한 다양한 연구가 지속적으로 이루어지길 바라며, 보다 양질의 사후관리 서비스가 제공될 수 있도록 표준화된 사후관리 서비스 제공프로토콜이 개발되어야 할 것이다. 이러할 경우에만, 장차 이 분야의 제대로 된 더욱 정교한 개입 연구 (intervention study)가 가능해질 수 있을 것이기 때문이다.
하겠다. 이러한 기반이 제대로 확보된다면, 사후관리사업 기간이 길어짐에 따라 장차 보다 유의한 사후관리사업의 효과를 얻게 될 것으로 전망된다. 건강증진행위는 단일요인이 아닌 개인의 신체적, 인구사회경제적, 생활 습관 및 환경 등의 복합적 요인에 의해 결정되므로(현혜진, 2003) 보험자에 의한 건강증진사업이 성공적인 결과를 산출하기 위해서는 이러한 복합적인 건강행태 개선요인들을 고려하여 정교하게 작성된 건강검진 사후관리시스템이 마련되어야 할 것이다.
이상의 결과를 놓고 볼 때, 앞으로 사후관리 서비스 제공 사업의 효과를 높이기 위해서는 서비스 제공 주기나 관리방식(건강문고 제공, 전화상담, 방문상담) 등을 고려한 정교하고 표준화된 사후관리 프로그램이 개발되어야 할 것이다. 특흐L 음주, 흡연, 운동 등과 같은 생활습관의 변화를 유도하기 위해서는 건강주의자의 관리유형별로 차별화된 관리모형이 개발되어야 하고, 증거기반의 사후관리 프로그램을 적용하기 위해서는 건강행위이론에 바탕을 둔 모니터링체계의 구축도 필요할 것이다.
지금까지 보험자에 의한 건강검진 사후관리서비스의 효과에 대한 연구가 거의 이루어지지 않았기 때문에, 본 연구의 결과를 기존의 연구결과와 직접적으로 비교 검토하지는 못하였다. 그러 나 사회의 료보험 의 보험자인 국민건강보험공단이 수행한 일련의 건강증진사업에 대한 평가가 거의 없는 상황에서, 건강검진 결과에 따른 사후관리 서비스의 효과를 실증적으로 분석한 것은 의의가 있다고 본다.
특흐L 음주, 흡연, 운동 등과 같은 생활습관의 변화를 유도하기 위해서는 건강주의자의 관리유형별로 차별화된 관리모형이 개발되어야 하고, 증거기반의 사후관리 프로그램을 적용하기 위해서는 건강행위이론에 바탕을 둔 모니터링체계의 구축도 필요할 것이다. 이러한 표준화 작업과 함께 사후관리 서비스의 질을 높이기 위한 제공자에 대한 교육과 평가에도 각별한 노력이 요구
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