[논문]정신신체 질환에서 항우울제

서정석; 문석우

정신신체 질환에서 항우울제
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항우울제는 정신과 의사뿐만 아니라 많은 비정신과 의사들에 의해 사용되어지는 정신과 약물이다. 특히 기질적 원인이 뚜렷한 신체질환과 관련된 우울증과 통증에 대하여 오래전부터 삼환계 항우울제가 사용되어 그 효과가 입증되어 왔으며 최근 새롭게 사용되는 세로토닌 관련 항우울제의 효과가 보고되면서 사용의 폭이 더욱 넓어지고 있다. 여기에서는 신체질환에 대한 우울증의 영향과 항우울제 치료, 통증에 대한 항우울제의 진통 효과와 몇 가지 정신신체질환에 대한 항우울제 사용에 대하여 지금까지의 연구 문헌을 검토 및 정리하였다. 우울증이 정신신체질환의 치료 결과에 미치는 영향에 대해서는 아직도 논란중이지만 기존의 신체질환 치료와 함께 적절한 항우울제의 병합 또는 보조적 사용으로 긍정적인 치료 결과와 환자의 삶의 질을 향상시키는 것으로 생각된다.

Antidepressants are used by substantial number of physicians as well as psychiatrists. Antidepressants are the mainstay of treatment of depression combined with physical illness, neuropathic pain, and various psychosomatic disorders. Antidepressants, especially TCA and SSRI, are superior to placebo in treating comorbid depression and pain of physical illness. Although it has been controversial whether the influence of depression on the risk and outcome of physical illness is true, antidepressants would provide more favorable prognosis and better quality of life for the patients with physical illness.

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호소한다.46) 물론 암 통증 치료의 근본은 오피오이드 계열의 약물이다. 그러나 WHO47)의 암 또는 AIDS 환자의 통증관리에 대한진통제 사용지침에서 1단계 경도의 통증에는 비 오피오이드 성 진통제, 2단계 경도에서 중등도의 통증에는 오피오이드 계열의 약물, 3단계의 심한 통증에는 오피오이드 약물에 다른 약물을 병합하여 사용하도록 하여 통증이 있다고 해서 초기부터 너무 강력한 진통제 사용을 지양하도록 권고하고 있다.

성능/효과

12,13)예를 들어 동반된 우울증을 치료하지 않은 암 환자의 경우 병원 방문 횟수가 늘어나고 비용과 입원 기간이 길어지며 순응도가 낮아지고 삶의 질이 저하 된다.(4) 결론적으로 그 관계가 명확하지 않더라도 우울증이 동반된 경우에 기저질환의 예후와 경과가 양호하지 못하다는 것에 대해서는 대체적으로 동의하는 것으로 보인다.
결론지었다. 37)그리고 세로토닌 재흡수 차단이 TCA의 진통 효과에 어떠한 역할을 하는지에 대한 연구에서 amitriptyline, citalopram, placebo의 3군에서 이중맹검, 3-way crossover 연구를 시행하여 혈액 혈소판 세로토닌 수치를 측정하여 세로토닌 재흡수 차단정도와 진통효과를 비교한 결과 세로토닌 재흡수 차단은 citalopram이 가장 높았지만 진통 효과는 TCA가 가장 높게 나타나서 항우울제의 진통 효과는 세로토닌 보다는 노르에피네프린이 더 중요한 작용을 하는 것으로 해석하여 두통에서는 TCA가 SSRI보다 더 효과적이라고 주장하였다.38)
과연 항우울제가 여러 신경병적 통증에 효과적인지에 대하여 21개의 항우울제-위약 대조군연구를 대상으로 통증 경감의 odds ratio와 NTT (number needed-to-treat) 에 대한 10가지 항우울제와 위약 간의 메타 분석을 한 결과 항우울제가 위약보다 유의하게 신경병증 통증에 효과적이었으며 항우울제 중에서 SSRI가 TCA에 비하여 다소 효과적이며 특히 부작용 면에서도 더 우월했음을 보였다.‘a
그러나 만성 두통에 대한 38개의 항우울제-위약 대조군 연구를 메타 분석한 결과 항우울제가 위약에 비하여 두통에 효과적이었으며 항우울제 중에서도 두통에 대한 TCA 효과는 명확했지만 오히려 SSRI의 효과는 불명확했다고 결론지었다. 37)그리고 세로토닌 재흡수 차단이 TCA의 진통 효과에 어떠한 역할을 하는지에 대한 연구에서 amitriptyline, citalopram, placebo의 3군에서 이중맹검, 3-way crossover 연구를 시행하여 혈액 혈소판 세로토닌 수치를 측정하여 세로토닌 재흡수 차단정도와 진통효과를 비교한 결과 세로토닌 재흡수 차단은 citalopram이 가장 높았지만 진통 효과는 TCA가 가장 높게 나타나서 항우울제의 진통 효과는 세로토닌 보다는 노르에피네프린이 더 중요한 작용을 하는 것으로 해석하여 두통에서는 TCA가 SSRI보다 더 효과적이라고 주장하였다.
또한 협진 의뢰 당시 이미 절반 이상(55.5%)이 정신과 약물을 복용하고 있었는데 그 중에서 51%가 진정제 계열 (minor tranquilizer) 이고 26%가 항우울제를 복용하고 있었으며 가장 흔한 처방은 선택적 세로토닌 재흡수 차단제 (SSRI) 와 진정제의 병합요법이었다.17)
신체 질환과 우울증을 갖고 있는 환자 838명을 대상으로 하는 18개 연구에 대하여 메타분석을 하여 치료 실패율의 odds ratio를 비교한 결과 항우울제가 위약보다 치료 실패율이 더 적었으며(odds ratio=0.39) 신체질환을 갖는 우울증 환자에서 더 효과적이고 내약성이 우수하다는 결론을 내렸다(Fig. I)*
정신과 협진 의뢰 당시 암 환자의 95%가 정신과 질환을 동반하고 있었으며 그중에서 우울증이 44.5%로 가장 높았다. 이렇게 우울증이 높게 동반되는 이유는 암에 의한 과도한 스트레스, 암 통증, 자살사고, 항암요법 자체의 괴로움 등과 관련이 있다.
신체 질환에 우울증이 동반된 경우 그 기전은 명확하지 않지만 전반적으로 질병의 예후에 부정적인 영향을 미치므로 치료 초기부터 우울증에 대한 정확한 평가와 시기적절한 치료가 필요하다. 항우울제 중에서 통증에 대하여 오랫동안 사용되어 온 TCA와 최근 사용이 증가된 SSRI 모두 위약에 비해 효과적이었으며 질병의 종류에 따라 효능에 있어서 항우울제 종류별로 약간의 차이를 보인다. 그러므로 각 항우울제의 부작용과 용법 및 약물 상호작용에 대해 더욱 주의를 기울여야 한다.
항우울제가 염증 반응을 매개하는 다양한 cytokine의 기능을 억제 시키고, 직접적으로 면역 세포에 작용하며, 시상하부-뇌하수체-부신피질(HPA) 축의 기능을 억제함으로써 그 효과를 보이는 것으로 보인다. 따라서 천식 뿐만 아니라 류마치스성 관절염과 같은 염증성 질환과 아토피 등에도 도움을 기대해 볼 수 있다.

후속연구

그러나 다양한 정신신체질환에 대한 항우울제의 효능에도 불구하고 환자의 우울증의 평가, 치료 약물의 선택 등 정신신체질환에 대한 항우울제의 적절한 사용지침이 유용하지 않아서 보다 환자에게 도움이 될 수 있는 치료를 어렵게 할 수 있다. 따라서 저자는 광범위한 정신신체 질환 중에서 자주 정신과 협진이 요구되는 신체 질환에 대한 항우울제 치료효과와 통증에 대한 항우울제의 진통 효과 및 몇 가지 정신신체질환에서 사용되는 항우울제의 현황에 대하여 지금까지의 연구 문헌을 검토 및 정리하여 흔하게 사용되고 있음을 소개하고 이로 인하여 다양한 정신신체 질환의 치료와 향후 연구에 활용되기를 바란다.
그러므로 각 항우울제의 부작용과 용법 및 약물 상호작용에 대해 더욱 주의를 기울여야 한다. 항우울제의 진통 효과와 항우울효과가 독립적인지 서로 연관이 있는지는 불명확하며 이에 대한 향후 연구가 필요하다.

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