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문제 정의
- 저자들은 상부 식도암에 대하여 필요에 따라 술 전 혹은 술 후 방사선조사나 항암제 투여를 병용하는 외과적 절제술을 적극적으로 시행하여 왔으며, 이들에 대한 외과적 치료의 유용성에 대하여 분석해 보고자 하였다.
- PET-CT 등을 반복 시행하였다. 국소 재발 예들을 분석함으로써 수술의 국소적 제어효과를 판정하였으며, 또한 국소 재발 부위를 분석함으로써 향후 식도암 절제술 시행에서의 보완점을 찾고자 노력하였다. 국소적 재발의 부위가 복수일 경우에는 종양의 위치에서 해부학적으로 가장 가까운 부위를 일차적 재발부위로 하였으며, 국소적 재발이 원격 재발과 병존할 경우에는 국소적 재발 증례로 취급하였다.
제안 방법
- 147예를 대상으로 하였다. 대상 증례를 식도암의 발생 부위에 따라 기관분기부 수준을 기준으로 상부 식도암(경부 및 상흉부 식도암) 증례와 하부 식도암(중, 하 흉부 및 복부) 증례의 2군으로 나누었으며, 이들에서 완전절제율과 수술에 의한 합병증의 발생, 수술 사망률, 국소재발률 그리고 장기 생존율 등을 측정하여, 양 군에서 의외과적 치료의 유용성을 후향적으로 비교 평가하였다. 종양이 기관분기부 수준에 걸쳐있는 증례는 상대적으로 많이 치중되어 있는 부위로 취급하였다.
- 임상적으로 제Ⅲ기 이상이라고 판단되는 식도암에서는 유도 항암 치료 후 완전 절제가 가능하다고 판단되면 수술하는 것을 원칙으로 하였으며, 수술 후 상황에 따라 항암제 치료 혹은 방사선 조사를 추가하였다. 모든 수술은 한 술자에 의해 이루어 졌으며, 식도의 절단은 종양으로부터 최소 8 cm 이상의 원격부위에 하며, 림프절 적출은 2영역 이상 필요 시 경, 흉, 복부의 3영역 적출을 원칙으로 하였다.
- 식도암의 최종 병기 진단은 병리 소견서에 의해 판단하였으며, 근치적 절제의 판단 기준은 식도암과 수술 전 검사에서 관찰된 종대된 주위 림프절이 육안적으로 완전 절제되었고, 또한 병리 조직학적으로 절단면에 암세포가 음성인 경우로 하였다.
- 수술 후 재발의 진단을 위하여 4~6개월 간격으로 종양 특이 지표, 단순 흉부 X-선, 식도내시경 검사, CT 혹은 PET-CT 등을 반복 시행하였다. 국소 재발 예들을 분석함으로써 수술의 국소적 제어효과를 판정하였으며, 또한 국소 재발 부위를 분석함으로써 향후 식도암 절제술 시행에서의 보완점을 찾고자 노력하였다.
- 국소적 재발의 부위가 복수일 경우에는 종양의 위치에서 해부학적으로 가장 가까운 부위를 일차적 재발부위로 하였으며, 국소적 재발이 원격 재발과 병존할 경우에는 국소적 재발 증례로 취급하였다. 국소적 재발의 범위와 분류는 식도 절단부, 종격동, 종격동 림프절, 경부 림프절, 그리고 복부 (위 주위) 림프절로 한정하였으며, 일차적 재발 부위만을 기술하였다.
- 수술은 개흉적 혹은 비개흉적으로 시행하였으며, 식도재건 장기는 주로 위를 이용하였다(Table 2). 이전에 인두암으로 수술과 방사선 조사를 받았던 1예를 제외한 22 예 모두에서 경부에서 식도-위, 식도-결장, 혹은 하인두-위문합을 시행하였으며, 문합은 13예에서 기계에 의한 문합을 시행하였고 10예에서 수기에 의한 문합을 시행하였다.
- 장기는 주로 위를 이용하였다(Table 2). 이전에 인두암으로 수술과 방사선 조사를 받았던 1예를 제외한 22 예 모두에서 경부에서 식도-위, 식도-결장, 혹은 하인두-위문합을 시행하였으며, 문합은 13예에서 기계에 의한 문합을 시행하였고 10예에서 수기에 의한 문합을 시행하였다. 23예 중 16예(69.
- 저자들의 증례에서는 국소적으로 진행된 상부 식도암에 대하여 모두 술전 항암제-방사선 조사를 병용하였고, 병기가 개선된 증례에서만 수술을 시행하여 전례에서인, 후두의 합병절제는 피할 수 있었다.
- 치료 혹은 방사선 조사를 추가하였다. 모든 수술은 한 술자에 의해 이루어 졌으며, 식도의 절단은 종양으로부터 최소 8 cm 이상의 원격부위에 하며, 림프절 적출은 2영역 이상 필요 시 경, 흉, 복부의 3영역 적출을 원칙으로 하였다. 식도의 재건은 위를 우선적으로 이용하였으나, 상황에 따라 대장을 이용하였다.
대상 데이터
- 1995년 4월부터 2005년 12월까지 본과에서 수술적 치료를 받았던 식도암 증례는 158예였으며, 이들 중 수술 후 규칙적인 외래 추적 관찰이 이루어지지 못하였거나, 경과 관찰 중 타 질환으로 사망하였거나 치명적인 경과를 겪어 식도암의 재발 확인이 곤란하였던 11예를 제외한 147예를 대상으로 하였다. 대상 증례를 식도암의 발생 부위에 따라 기관분기부 수준을 기준으로 상부 식도암(경부 및 상흉부 식도암) 증례와 하부 식도암(중, 하 흉부 및 복부) 증례의 2군으로 나누었으며, 이들에서 완전절제율과 수술에 의한 합병증의 발생, 수술 사망률, 국소재발률 그리고 장기 생존율 등을 측정하여, 양 군에서 의외과적 치료의 유용성을 후향적으로 비교 평가하였다.
- 본 연구의 최종 대상자는 147예였으며, 환자의 연령은 24세부터 76세까지로 평균 60.8세였고, 남녀 성별 비는 142 : 5 (28.4 : 1)로 남성에서 월등히 높았다. 이들 중 상부 식도(경부 및 상흉부 식도)에 발생된 원발성 식도암 증례는 23예였으며, 하부 식도(중, 하흉부 및 복부 식도)의 식도암 증례는 124예였다.
- 4 : 1)로 남성에서 월등히 높았다. 이들 중 상부 식도(경부 및 상흉부 식도)에 발생된 원발성 식도암 증례는 23예였으며, 하부 식도(중, 하흉부 및 복부 식도)의 식도암 증례는 124예였다.
데이터처리
- 결과의 수치는 평균값土표준편차로 표기하였다. 통계분석은 컴퓨터 통계 프로그램인 SPSS 11.
- 통계분석은 컴퓨터 통계 프로그램인 SPSS 11.0을 이용하여 Student t-test, Chi-square test를 통하여 검증하였다. 재발률은 Kaplan-Meier 방법으로 산출하였으며, Log-Rank test 로 비교 검증하였고, 유의 수준은 p<0.
- 0을 이용하여 Student t-test, Chi-square test를 통하여 검증하였다. 재발률은 Kaplan-Meier 방법으로 산출하였으며, Log-Rank test 로 비교 검증하였고, 유의 수준은 p<0.05를 통계 학적 인의 미가 있는 것으로 하였다.
성능/효과
- 모든 환자에서 외래 추적 만료일은 2006년 8월까지였으며, 의무 기록의 열람, 전화 문의, 그리고 본적지 조회 등의 방법으로 경과를 확인하였다. 외래 추적된 평균 기간은 26.
- 방법으로 경과를 확인하였다. 외래 추적된 평균 기간은 26.32±20.기개월 (범위, 11~96개월)이었으며, 평균추적 관찰률은 89%였다.
- 상부 식도암에서 암의 발생 부위는 경부 식도가 8예 (34.8%)였고, 상흉부 식도가 15예(65.2%)였으며, 암의 조직 형태는 21예가 편평상피세포암이었으며 , 육종성 암 (sarcomatous carcinoma)과 소세포암이 각각 1예씩 있었다 (Table 1).
- 9%로서, 하부 식도암의 경우와 차이가 없었다(Table 3). 수술의 합병증은 9예(39.1%)에서 발생되어 하부 식도암의 경우에 비하여 유의하게 높았으나, 수술 사망률에는 차이가 없었다(Table 4). 단, 수술 후 회귀 후두신경 마비합병 예 중에는 수술 전부터 증상이 존재하였는데 수술 후 악화되었거나 혹은 뚜렷한 차이가 없었던 증례도 구분이 곤란하여 편이상 포함되어 있으며, 수술 전 방사선치료 후 발생되었을 것이라고 생각되는 증례도 있었으나, 명확한 발생 시기의 판정도 곤란하여 모두 수술 후 합병증 예로 취급하였으므로, 실제 수술에 의한 발생률보다는 과장되었을 것으로 생각한다.
- 단, 수술 후 회귀 후두신경 마비합병 예 중에는 수술 전부터 증상이 존재하였는데 수술 후 악화되었거나 혹은 뚜렷한 차이가 없었던 증례도 구분이 곤란하여 편이상 포함되어 있으며, 수술 전 방사선치료 후 발생되었을 것이라고 생각되는 증례도 있었으나, 명확한 발생 시기의 판정도 곤란하여 모두 수술 후 합병증 예로 취급하였으므로, 실제 수술에 의한 발생률보다는 과장되었을 것으로 생각한다. 수술 사망 2 예를 제외한 21예에서 수술 후 본 연구의 관찰 기간 동안 국소적 혹은 전신적으로 재발이 확인된 증례는 각각 6예 (28.6%)와 4예(19.0%)로서, 양 군 간에 차이가 없었으며 평균 생존 기간 역시 차이가 없음이 확인되었다. 수술 후 5년 생존율은 상부 식도암에서 37.
- 0%)로서, 양 군 간에 차이가 없었으며 평균 생존 기간 역시 차이가 없음이 확인되었다. 수술 후 5년 생존율은 상부 식도암에서 37.4%로 하부 식도암에 비하여 약간 높았으나, 통계적 의의는 없었다(Fig. 1).
- 저자들이 수술적으로 치험한 상부 식도암, 즉 경부 및 상 흉부 식도암 증례들은 모두 23예였으며, 임상적으로 진행된 증례가 많아 16예(69.6%)에서 술전 항암치료를 시행하였는데, 수술 후 병리조직학적으로 13 예(56.5%)가 제 Ⅲ기 이상의 환자로 판정되었다. 상부 식도암 증례의 완전 절제율은 73.
- 5%)가 제 Ⅲ기 이상의 환자로 판정되었다. 상부 식도암 증례의 완전 절제율은 73.9%로서 하부 식도암 증례(82.3%)에 비해 차이가 없었으며, 수술 사망률이나 수술 후 평균 생존 기간 그리고 장기 생존율 등도 통계학적으로는 양 자간에 유의한 차이가 없어, 상부 식도암에서도 수술적 치료는 하부 식도암에서와 마찬가지로 유용성이 있다고 생각되었다. 그러나 상부 식도암 수술 증례의 수가 부족하여 통계적 수치에는 한계가 있다고 판단되며, 따라서 향후 보다 많은 증례에 대한 재검토가 필요할 것으로 생각한다.
- 4%)에 비해 많았다. 23예 중 17예에서 완전 절제가 가능하여 완전 절제율은 73.9%로서, 하부 식도암의 경우와 차이가 없었다(Table 3). 수술의 합병증은 9예(39.
후속연구
- 3%)에 비해 차이가 없었으며, 수술 사망률이나 수술 후 평균 생존 기간 그리고 장기 생존율 등도 통계학적으로는 양 자간에 유의한 차이가 없어, 상부 식도암에서도 수술적 치료는 하부 식도암에서와 마찬가지로 유용성이 있다고 생각되었다. 그러나 상부 식도암 수술 증례의 수가 부족하여 통계적 수치에는 한계가 있다고 판단되며, 따라서 향후 보다 많은 증례에 대한 재검토가 필요할 것으로 생각한다.
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