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문제 정의
- 따라서 호흡기 합병증을 예방하는 것이 식도암 수술 후 치료 성적을 향상시키는 중요한 과제라 생각한다. 이에 호흡기 합병증에 관여하는 인자들을 비교 분석하고자 하였다.
제안 방법
- 1). 술 전 항암요법은 화학요법 2 cycle, 방사선치료 3, 000 cGy를 원칙으로 하였고 항암요법이 끝나고 약 4주 후 수술을 시행하였다. 술 전 항암요법을 받은 예는 group A가 39.
- 식도암으로 근치적 절제술을 시행받은 환자들을 대상으로 호흡기 합병증 발생률과 수술 사망에 대해 분석하였다. 32.
- 1996년 1월부터 2005년 8월까지 영남대학교 의과대학 흉부외과학교실에서 근치적 식도암 수술을 받은 88예의 환자 중 술 중 혈액응고 장애로 사망한 1예를 제외한 87 예의 환자를 대상으로 후향적 조사를 하였다. 임상적인 증상과 백혈구 수치, 동맥혈 검사 소견, 흉부 엑스레이 소 견, 객담 균 배양검사 등으로 호흡기 합병증 발생 여부를 판정하였다. 혈액검사에서 백혈구 수치의 증가와 환자의 체온 증가, 흉부 엑스레이에서 새로운 침윤의 발생 등의 소견이 있으면 폐렴으로 진단하였고 폐렴이 의심되는 환 자들은 모두 객담배양 검사를 실시하였다.
- 임상적인 증상과 백혈구 수치, 동맥혈 검사 소견, 흉부 엑스레이 소 견, 객담 균 배양검사 등으로 호흡기 합병증 발생 여부를 판정하였다. 혈액검사에서 백혈구 수치의 증가와 환자의 체온 증가, 흉부 엑스레이에서 새로운 침윤의 발생 등의 소견이 있으면 폐렴으로 진단하였고 폐렴이 의심되는 환 자들은 모두 객담배양 검사를 실시하였다. 수분 과잉의 증 거가 없이 흉부엑스레이 소견에서 침윤이 나타나고 PaO 2 : FiO2 비가 250 미만인 경우 ARDS (acute respiratory distress syndrome)로 진단하였다.
- 술 후 재원기간 내에 발생한 사망을 수술 사망으로 정의하였다. 호흡기 합병증이 발생한 군을 A군으로, 호흡기 합병증이 발생하지 않은 군 을 B군으로 나누어 환자의 나이, 흡연력, 폐결핵, 당뇨의 병력, 술 전 폐기능 검사, 문합부위, 문합방법, 수술시간, 술 전 화학요법 및 방사선 치료의 유무, 술 후 상용적인 인공 호흡기 사용 유무 등을 비교하였다. 통계 처리는 Fisher's exact test로 검증하였고 p value 0.
대상 데이터
- 1996년 1월부터 2005년 8월까지 영남대학교 의과대학 흉부외과학교실에서 근치적 식도암 수술을 받은 88예의 환자 중 술 중 혈액응고 장애로 사망한 1예를 제외한 87 예의 환자를 대상으로 후향적 조사를 하였다. 임상적인 증상과 백혈구 수치, 동맥혈 검사 소견, 흉부 엑스레이 소 견, 객담 균 배양검사 등으로 호흡기 합병증 발생 여부를 판정하였다.
- 암의 조직형태는 squamous cell carcinoma 82예, adenocarcinoma 2예, sarcomatoid carcinoma 1 예, adenosquamous cell carcinoma 1 예, neuroendocrine cell carcinoma 1 예였다. 수술 방법은 흉강 내 문합이 70예, 경 부 문합이 17예였다. 수술시간은 평균 448.
데이터처리
- 호흡기 합병증이 발생한 군을 A군으로, 호흡기 합병증이 발생하지 않은 군 을 B군으로 나누어 환자의 나이, 흡연력, 폐결핵, 당뇨의 병력, 술 전 폐기능 검사, 문합부위, 문합방법, 수술시간, 술 전 화학요법 및 방사선 치료의 유무, 술 후 상용적인 인공 호흡기 사용 유무 등을 비교하였다. 통계 처리는 Fisher's exact test로 검증하였고 p value 0.05 이하를 통계 적으로 유의하다고 하였다.
성능/효과
- 식도암으로 근치적 절제술을 시행받은 환자들을 대상으로 호흡기 합병증 발생률과 수술 사망에 대해 분석하였다. 32.2%의 호흡기 합병증 발생률과 5.7%의 수술 사망이 발생하였고 폐렴이 수술 사망의 가장 많은 원인이었다. 환자의 나이가 많고 경부문합의 경우 술 후 호흡기 합병 증 발생이 많았고 술 전 항암요법은 호흡기 합병증 발생 에 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다.
- 전체 87예의 환자들 중 호흡 기 합병증이 발생한 예(Group A)는 28예, 호흡기 합병증이 발생하지 않았던 예(Group B)는 59예였고 술 중 출혈로 사망한 1예는 제외되었다. Group A의 평균 연령은 65.4±5.7세로 group B의 평균 연령 59.4±8.1세보다 유의하게 높았고(p=0.001) 당뇨병의 과거력은 group A가 3.6%로 group B의 1.7%보다 높았으나 통계적 유의성은 없었으며 흡연력, 폐결핵의 과거력, 술 전 폐기능 검사 소견은 두 군간 유의한 차이는 없었다(Table 1). 두 군간 수술시간, 문합방법은 유의한 차이가 없었으나 경부문합의 빈도는 group A가 32.
- 7%보다 높았으나 통계적 유의성은 없었으며 흡연력, 폐결핵의 과거력, 술 전 폐기능 검사 소견은 두 군간 유의한 차이는 없었다(Table 1). 두 군간 수술시간, 문합방법은 유의한 차이가 없었으나 경부문합의 빈도는 group A가 32.1%로 group B의 11.9%보다 유의하게 많았다 (p=0.023, Table 2). 술 후 병리학적 병기는 group A에서는 stage IIB가 25%로 가장 많았고 group B에서는 stage IIA가 32.
- 폐렴이 발생한 환자들의 객담 배양 검사에서 MRSA (methicillin resistant staphylococcus aureus)7} 가장 믄g이 검출되었고 단 일 균종보다는 두 가지 이상의 균이 검출되는 중복감염이 많은 것으로 나타났으며 발생 시기가 대부분 MRSA 감염 이 있는 경우 연속적으로 발생하는 양상을 보였는데 이는 대부분 병원감염이라 생각하며 병원감염을 줄이는 것이 술 후 호흡기 합병증 특히 폐렴을 예방하는데 많은 도움 이 되리라 생각된다. 사망한 환자 5예 모두가 호흡기 관련 합병증으로 사망하여 수술 사망의 가장 큰 원인이었으며 폐렴이 4예로 대부분을 차지하였고 4예 모두에서 MRSA 가 검출되었다.
- 6%로 두 군간 유의한 차이는 없 었다(Table 4). 수술 후 흉관 거치기간은 group A가 중간값 11일(4~73일, 평균 17.6일), group B가 8일(2~34일, 평균 8.4일)이었고 술 후 재원기간은 group A가 중간값 28일(11 ~241일, 평균 45.1 일), group B가 15일(7~78일, 평균 17.7 일)로 group A에서 흉관거치 기간, 재원 기간 모두 유의하 게 길었다(p=0.01, p=0.006, Fig. 2). 술 후 발생한 호흡기 합병증 28예 중 폐렴이 23예로 가장 많았으나 15예는 항 생제 치료만으로 완치되었으나 8예는 재삽관과 인공호흡 기 치료가 필요하였다.
- 2%로 가장 많았으나 두 군간 유의한 차이는 없었다 (Table 3). 술 후 12시간에서 24시간 인공호흡기를 사용하여 수술 다음날 인공호흡기를 이탈하는 것을 수술 후 상용적 인 인공호흡기의 사용으로 정의하였는데 이는 group B에서 72.9%로 group A의 42.9%보다 유의하게 많았다(p=0.007, Fig. 1). 술 전 항암요법은 화학요법 2 cycle, 방사선치료 3, 000 cGy를 원칙으로 하였고 항암요법이 끝나고 약 4주 후 수술을 시행하였다.
- 2). 술 후 발생한 호흡기 합병증 28예 중 폐렴이 23예로 가장 많았으나 15예는 항 생제 치료만으로 완치되었으나 8예는 재삽관과 인공호흡 기 치료가 필요하였다. ARDS는 5예가 발생하였고 모두 재삽관과 인공호흡기 치료를 필요로 하였다(Table 5).
- Karl 등[8]은 높은 ASA (American Society of Anesthesia) score와 당뇨병 이 술 후 합병증 발생과 관련이 있으며 술 후 합병증으로 호 흡기 관련 합병증이 가장 많았고 그 중 폐렴이 대부분을 차지한다고 보고하였다. 저자들의 연구에서는 두 군간 환자의 나이가 의미있게 차이가 있었으며 술 전 폐기능, 흡 연력, 당뇨병의 병력은 의미있는 차이가 없는 것으로 나타 났으며 술 전 항암요법을 받은 환자는 두 군간 의미있는 차이가 없어 술 전 항암요법은 호흡기 합병증 발생과 관련이 없는 것으로 나타났으나 폐렴으로 사망한 환자 4명 중 3명이 술 전 항암요법을 받은 환자로 술 전 항암요법을 받 은 환자들에서 발생한 폐렴은 환자의 수술 사망과 깊은 관계가 있는 것으로 생각된다. 저자들의 연구에서 수술 직후 상용적인 인공호흡기 사용의 예가 호흡기 합병증이 발생 하지 않은 군에서 의미 있게 많아 술 후 상용적인 인공호흡 기의 사용이 호흡기 합병증을 줄일 수 있는 방법이라 생각 하는데 이는 수술 직후 마취된 상태에서 환자를 깨우지 않고 인공호흡기를 사용하여 양압 호흡을 함으로써 폐의 허 탈을 방지하고 suction을 통해 객담을 효과적으로 제거하며 aspiration을 방지할 수 있기 때문이라 생각된다.
- ARDS는 5예가 발생하였고 모두 재삽관과 인공호흡기 치료를 필요로 하였다(Table 5). 폐 렴이 발생한 환자들의 객담 배양 검사에서 배양된 균주로는 MRSA가 14예로 가장 많았으며 객담 배양 검사에서 두 가지 이상의 균주가 배양된 중복감염이 9예였고 7예에 서는 균이 동정되지 않았다(Table 6). 수술사망은 5예(5.
- 저자들의 연구에서 수술 직후 상용적인 인공호흡기 사용의 예가 호흡기 합병증이 발생 하지 않은 군에서 의미 있게 많아 술 후 상용적인 인공호흡 기의 사용이 호흡기 합병증을 줄일 수 있는 방법이라 생각 하는데 이는 수술 직후 마취된 상태에서 환자를 깨우지 않고 인공호흡기를 사용하여 양압 호흡을 함으로써 폐의 허 탈을 방지하고 suction을 통해 객담을 효과적으로 제거하며 aspiration을 방지할 수 있기 때문이라 생각된다. 폐렴이 발생한 환자들의 객담 배양 검사에서 MRSA (methicillin resistant staphylococcus aureus)7} 가장 믄g이 검출되었고 단 일 균종보다는 두 가지 이상의 균이 검출되는 중복감염이 많은 것으로 나타났으며 발생 시기가 대부분 MRSA 감염 이 있는 경우 연속적으로 발생하는 양상을 보였는데 이는 대부분 병원감염이라 생각하며 병원감염을 줄이는 것이 술 후 호흡기 합병증 특히 폐렴을 예방하는데 많은 도움 이 되리라 생각된다. 사망한 환자 5예 모두가 호흡기 관련 합병증으로 사망하여 수술 사망의 가장 큰 원인이었으며 폐렴이 4예로 대부분을 차지하였고 4예 모두에서 MRSA 가 검출되었다.
- 7%의 수술 사망이 발생하였고 폐렴이 수술 사망의 가장 많은 원인이었다. 환자의 나이가 많고 경부문합의 경우 술 후 호흡기 합병 증 발생이 많았고 술 전 항암요법은 호흡기 합병증 발생 에 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다. 따라서 고령의 환자와 경부문합을 시행한 환자에 있어서 MRSA 감염을 예방하는 것이 술 후 폐렴과 수술 사망을 줄이는 데 중요 하다고 생각되며 술 후 상용적인 인공호흡기의 사용이 호 흡기 관련 합병증을 줄일 수 있는 한 방법이라 생각된다.
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