선택한 단어 수는 입니다.
최소 단어 이상 선택하여야 합니다.
최소 단어 이상 선택하여야 합니다.
선택한 단어 수는 30입니다.
최대 10 단어까지만 선택 가능합니다.
최대 10 단어까지만 선택 가능합니다.
문제 정의
- 평균 12개월의 추적기간 동안 재발 또는 이시성 병변은 14%에서 관찰되었고, 이들은 모두 내시경적 재치료로 성공적으로 치료되었다. 최근 같은 그룹에서 조기 바렛 종양의 내시경적 치료에 대한 장기간 결과에 대해보고하였다. HGIN 19명, 조기 바렛암 96명 등 총 115명의 환자를 대상으로 하였고, 이들은 내시경적 절제술(70명), PDT(32명), 내시경적 절제술과 PDT 를 같이 시행(10명), APC(3명)로 치료하였다.
제안 방법
- Giovannini 등이 발표한 또 다른 연구는 전 바렛 분절의 완전한 원주형 내시경 절제술에 대하여 조사하였다. HGIN 12명, 점막암 9명을 대상으로 하였고 2차례에 걸쳐 내시경적 절제술을 시행하였다. 완전관해는 18명, 86%에서 달성되었고, 나머지 3명은 수술 및 항암방사선 치료를 시행받았다.
대상 데이터
- 최근 같은 그룹에서 조기 바렛 종양의 내시경적 치료에 대한 장기간 결과에 대해보고하였다. HGIN 19명, 조기 바렛암 96명 등 총 115명의 환자를 대상으로 하였고, 이들은 내시경적 절제술(70명), PDT(32명), 내시경적 절제술과 PDT 를 같이 시행(10명), APC(3명)로 치료하였다. 완전 관해는 98%에서 달성되었지만 평균 34개월의 추적 기간 동안 이시성 병변은 31%에서 발견되었고, 한 예만 제외한 모두는 성공적인 내시경적 치료를 시행하였다.
성능/효과
- Narahara 등도 이와 유사한 좋은 결과를 발표하였다. 21명의 환자에서 총 25개의 점막하암이 생리심염수 주입 후의 내시경적 절제술로 성공적으로 치료되었으며 주요한 합병증은 없었다. 최근 일본의 연구에서는 편평세포암의 성공적인 내시경적 절제술 후의 이시성 병변에 대한 문제를 제기하고 있다.
- 서구에서 시행한 가장 큰 연구인 Pech 등의 그룹에서 시행한 연구에서는 초기와 중간 결과에 대한 첫번째 발표에서 HGIN와 점막암에서 내시경적 절제술이 안전하고 효과적인 치료법이란 것을 보여주었지만, 점막하 침윤이 있는 경우에는 간경변증과 같은 다른 질환이 동반되어 있거나 다른 부위의 암 때문에 결과가 좋지 않았다. 39명의 환자중 36명, 92%에서 완전 반응이 있었지만, 평균 29.7개 월의 추적기간 동안 이시성 병변의 발생율은 16.7%였다. 가장 최근의 논문에서는 이시성 병변의 독립적인 위험 인자를 발견했다.
- suck-and-cut 술기로 25%에서 한 번에 병변의 제거가 가능하였고 나머지 75%에서는 한 번 이상의 내시경적 절제가 필요하였다. 3년간의 추적기간 후 53명은 완전관해 상태였고, 3명은 다른 질환으로 인해 사망하였고, 점막하 침윤이 있었던 한명은 방사선치료를 시행받았다. Narahara 등도 이와 유사한 좋은 결과를 발표하였다.
- 결론적으로 내시경적 절제술은 상피와 고유 점막층(epithelial and proper mucosal layer, m1/m2)에 국한되어 있는 편평세포암에서 안전하고 효과적이란 것이 여러 연구에서 입증되었다. 점막근층 또는 고유 점막하층의 침윤이 있는 환자에서는 임파선 전이에 대한 다른 위험도가 없는 경우에만 내시경적 절제술이 시행되어야 한다.
- 결론적으로 점막근판(m3)을 침범하거나 또는 점막하층(<500 μm)의 상층을 침범한 종양의 경우 림프절 전이의 위험도가 높았으며, 이러한 경우에는 낮은 분화도, 림프관 침윤(L1), 정맥 침윤(V1), 종양세포 해리가 높은 경우 등의 위험 인자가 없는 경우에만 내시경적 절제술을 시행하여야 한다.
- 그 결과 EMR은 치료전 검사에서 병변의 크기가 30 mm 이하인 m3/sm1 병변에서 시행되어야 한다고 권유하고 있으며, 최종 적인 치료 전략은 조직병리학적 결과에 근거하여 (1) m1/m2 병변은 추적 관찰해야 하고, (2) sm2 이상 침범한 병변은 추가적으로 수술이나 항암화학요법을 시행해야 하며, (3) 림프절 전이를 보이는 병변과 최대크기 25 mm와 고유 점막근판 침범이 최소 2500 μm를 보이는 m3/sm1 병변은 림프절 전이의 고위험군으로 간주하여 수술 또는 항암화학요법을 시행해야 한다.
- 3%)의 합병증이 나타났으며 이들은 모두 내시경으로 치료 가능하였다. 내시경 치료 후 완전 반응율은 86%이었고, 평균 69.5개월의 추적기간 동안 이시성 병변은 21%에서 발견되었다. 종양과 관련된 사망은 2명 (0.
- 근층이 깊은 것은 실제로 점막근층을 의미하므로 표재성 점막근층을 통해 침윤하는 병변을 점막하 침윤암으로 간주해서는 안 된다. 둘째, 바렛식도는 역류질환과 종종 동반되므로 바렛식도의 많은 조기 병변은 심한 염증과 연관 되어, 조직학적 평가에 방해가 된다. 마지막으로 내시경적 절제술은 전기응고를 사용하므로 심부와 측면 가장자리는 종종 광범위한 응고효과를 보여 수술 절제조직과 비교하였을 때 조직학적 평가를 어렵게 한다.
- 완전관해는 18명, 86%에서 달성되었고, 나머지 3명은 수술 및 항암방사선 치료를 시행받았다. 바렛식도의 완전한 절제는 단지 75%에서만 가능하였고, 2명 11%에서는 평균 18개월의 추적기간 동안 재발이 발견되었다.
- 완전관해는 99%에서 이루어졌고, 5년 생존율은 98%였다. 바렛암으로 사망한 환자는 없었으며, 경미한 출혈이 11명에서 발생하였고, 36.7개월의 추적기간 동안 이시성 병변은 11%에서 관찰되었다.
- 첫째, 이는 위험성 있는 점막을 완전히 제거함으로써 잔존 바렛상피를 남겨두지 않으며, 둘째, 적절한 조직병리한적 진단을 위한 조직 표본을 제공한다. 셋째, 숨어있는 바렛상피의 위험이 감소하고, 마지막으로 근치적 내시경적 절제는 존재거나 유도된 유전적 이상을 감소시키는 것 같다. Seewald 등은 위험성이 있는 경우, 바렛식도를 완전히 없애기 위한 원주 내시경 절제술(circumferential ER)을 도입하여 HGIN 또는 점막암을 가진 12명에서 시행하였다.
- HGIN 19명, 조기 바렛암 96명 등 총 115명의 환자를 대상으로 하였고, 이들은 내시경적 절제술(70명), PDT(32명), 내시경적 절제술과 PDT 를 같이 시행(10명), APC(3명)로 치료하였다. 완전 관해는 98%에서 달성되었지만 평균 34개월의 추적 기간 동안 이시성 병변은 31%에서 발견되었고, 한 예만 제외한 모두는 성공적인 내시경적 치료를 시행하였다.
- 이러한 결과는 바렛식도에서의 HGIN과 조기암의 내시경적 절제술은 수술적 치료와 비교하여 성공적인 치료율과 더 적은 합병증을 가짐을 보여준다. 큰 병변은 분할 절제가 종종 필요하므로 내시경적 절제술에는 적합하지 못하다.
- 위험도가 낮은 바렛암을 대상으로 한 매우 선택 적인 연구는 바렛식도암을 가진 일반적인 환자를 대표할 수는 없지만, 매우 특화된 센터에서 내시경적 절제술의 안전성과 효율성을 보여주었다. 종양이 큰 경우와 점막하암에서 완전 반응율과 재발율은 약간 나쁜 것으로 나타났지만, 성공율은 이러한 환자에서도 우수한 것으로 나타났다. HGIN, 점막암, 점막하암 등 총 304명을 대상으로 한 가장 큰 연구에서도 이와 비슷한 결과를 보여 주였다.
- 바렛종양에서 절제 조직의 판독은 편평세포 병변에서 얻어진 것보다 더 어렵다. 첫째, 선와(crypt)와 융모(villi)를 가지는 조직 구조가 편평세포 점막의 층구조와는 다르다. 많은 바렛 식도 환자에서 이중 점막 근층이 존재하므로 이러한 문제가 증가된다.
- 미국에서 편평상피암의 빈도는 1970년대 이후 점점 감소하는 반면, 식도 선암은 3배 이상 증가하였다. 편평상피암은 그 빈도가 낮고, 고위험자 또는 고위험군을 식별할 만한 믿을만한 인구학적 또는 분자학적 표지자가 없으므로 미국 내에서 편평상피암에 대한 선별검사는 큰 의미가 없으며, 그 결과 조기 편평상피암의 발견은 드물다. 반대로 식도선암에 대한 선별검사 프로그램은 널리 사용되며 선암의 전구 병변인 바렛식도를 가진 사람에서 선별검사는 특히 중요한 의미를 가지게 된다.
- 상피내암(m1, 또는 carcinoma in situ), 림프절 전이 위험도가 거의 없는 고유 점막층을 침범한 암, 0~10%의 림프절 전이 위험도를 가지는 점막근판을 침범한 암(m3) 등 3가지로 나누어진다. 편평세포암 환자의 464개의 연속적인 표본을 분석한 최근의 연구결과는 Tm1, m2, m3에서 림프절 전이가 각각 0.0%, 5.6%, 18.0% 인 것을 보여주었고, sm1, sm2/3에서는 53.1%, 53.9%였다. m3 암에서는 림프절 전이가 상대적으로 높았는데, 추가적인 연구에서 혈관림프 침범(angiolymphatic invasion, L1)이 림프절 전이의 주요한 위험인자라는 것을 보여주었다 (L1, 41.
- 5%에서 달성되었다. 평균 12개월의 추적기간 동안 재발 또는 이시성 병변은 14%에서 관찰되었고, 이들은 모두 내시경적 재치료로 성공적으로 치료되었다. 최근 같은 그룹에서 조기 바렛 종양의 내시경적 치료에 대한 장기간 결과에 대해보고하였다.
- 조직학적 기준(R0 resection)에 의한 완전 절제는 58명의 환자 중 45명, 78%에서 가능하였다. 합병증은 천공 6.9%, 협착 16%에서 발생하였고 천공은 보존적 치료로 회복되었다. 편평세포암에서 내시경적 절제술의 결과는 표2에 요약되어 있다.
후속연구
- 결론적으로, 모든 바렛분절을 제거하기 위한 원주형 내시경적 절제술은 성공적인 내시경적 절제술 후 재발 또는 이시성 병변을 방지하기 위한 흥미로운 접근법이 될 수 있을 것이다. 중요한 합병증으로는 협착율이 높다는 것이며, 이러한 근치적 치료에도 불구하고 바렛상피가 남아있다는 것이며, 재발율이 11%나 된다는 것이다.
- 공초점 미세내시경(confocal endomicroscopy)은 생체 내에서 병변의 악성 유무를 결정하는데 도움을 줄 수 있다는 연구 결과가 최근에 발표되었지만 이러한 초기 연구 결과에 대한 확정을 위하여는 추가 적인 연구가 필요하다. 내시경적 절제술의 적절함을 결정하는데 있어서 새로운 내시경적 기술은 도움을 줄 수 있지만, 가장 중요한 것은 바렛식도에 대한 경험이다.
- 다양한 접근 방법의 임상적, 그리고 비용-효과를 더욱 명확히 하기 위해 전향적이고 결과-근거의 연구가 필요할 것이다. 어떠한 내시경적 치료 계획을 하든, 재발 또는 이시성 병변의 조기 발견이 반복 적인 내시경적 치료를 가능하게 하기 때문에 강력한 내시경적 감시를 해야만 할 것이다.
- 중요한 합병증으로는 협착율이 높다는 것이며, 이러한 근치적 치료에도 불구하고 바렛상피가 남아있다는 것이며, 재발율이 11%나 된다는 것이다. 또한 이러한 연구 들은 추적기간과 환자수가 적어 최종 결론을 끌어내기에는 제한점이 있다.
- 점막하층의 심층(sm2, sm3)을 침범한 종양의 경우에는 반드시 수술 또는 항암방사선 치료를 시행하여야 한다. 림프절 전이 위험도가 높은 환자에서 내시경적 절제술과 항암방사선치료를 조합한 치료가 적절한지에 대해서는 아직 불분명한 상태이며, 이에 대한 추가적인 연구가 필요할 것이다.
※ AI-Helper는 부적절한 답변을 할 수 있습니다.