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문제 정의
- 목적:상부 진행 위암 환자에서 시행된 복강경 보조위 전절제술의 초기 경험을 개복위 전절제술과 비교 분석하여 수술 결과를 평가하고자 한다.
- 그러나 수술술기와 장비의 발전에 힘입어 복강 경위 절제의 적응이 확대되면서 진행 위암에서의 D2 림프절절제의 보고가 증가되고 있고, (3-6) 또한 상부 위암에서도췌-비장의 합병 절제 없이 비장 혈관 주위와 비문부 림프절을 완전절제하는 술기가 보고되었다.(7) 이에 저자들은 4 년 간 한 사람의 외과의에 의해 시행된 LATG 47 예 중, 수술 후 병리조직학적으로 진행 위암으로 확진된 29예를 같은 시기에 진행 위암으로 시행된 전체 OTG 35 예와 후향적으로 비교 분석하여 두 군 간의 수술 후 결과, 합병증 및 차이점을 알아보고자 하였다.
- 본 연구는 LATG 가 시행된 진행 위암 환자들의 단기 추적관찰 결과이다. 단일기관의 소규모 대조연구에 따른 많은 제약이 동반되었다.
제안 방법
- 이러한 적응 원칙 하에 2004년 4월부터 2008년 3월까지 본원에서 시행된 231예의 복강경 위 절제술 중 LATG 는 47예에서 시행되었으며 이중 수술 후 병리조직검사상 pT2 이상의 진행 위암으로 진단된 29예와 동일 기간에 수술 전 검사상cT2 이상의 진행 위암으로 OTG 시행 받은 전체 35명을 분석 대상으로 하였다. 병기의 분류는 제 5판 UICC TNM 분류를 따랐고, (8) 복강경 수술의 장 단점을 환자와 보호자들에게 충분히 설명하고 동의서를 받은 환자들에게서만 LATG 수술을 시행하였다.
- LATG 를 위한 투관침의 위치는 Fig. 1A와 같으며 복압은 10~ 14 mmHg 를 유지하였고, 30도 경도의 복강경 내시경을 사용하였으며, 고리형 전기소작기 (hook electrocautery)와 Laparoscopic Coagulation Shears (LCS, Ethicon-Surgery, Cincinnati, OH, USA)를 이용하여 조직박리와 지혈을 하면서 수술을 진행하였다. 대망 절제는 술전 위벽침윤도가 T1 이면 부분 절제, T2 인 경우에는 전절제를 시행하였고, 10, 11d 번 림프절 절제는 T2 인 경우는 전부 시행하였으나, T1 에서는 수술 시 림프절종대가 있는 경우 에서만 선택적으로 시행하였다.
- 1A와 같으며 복압은 10~ 14 mmHg 를 유지하였고, 30도 경도의 복강경 내시경을 사용하였으며, 고리형 전기소작기 (hook electrocautery)와 Laparoscopic Coagulation Shears (LCS, Ethicon-Surgery, Cincinnati, OH, USA)를 이용하여 조직박리와 지혈을 하면서 수술을 진행하였다. 대망 절제는 술전 위벽침윤도가 T1 이면 부분 절제, T2 인 경우에는 전절제를 시행하였고, 10, 11d 번 림프절 절제는 T2 인 경우는 전부 시행하였으나, T1 에서는 수술 시 림프절종대가 있는 경우 에서만 선택적으로 시행하였다. LADG 경우 이외의 LATG 에 해당되는 수술 방법을 기술하면, 결장의 비장 간 곡을 췌미부와 비장 하 연에서 완전히 분리하여 시야를 확보한 후 좌위-대망혈관을 기시부에서 결찰하여 4sb번 림프절 절제를 시행하였고, 이후 비장에 접하면서 단위 혈관들을 복강경용 클립으로 결찰하고분리하였다.
- 대망 절제는 술전 위벽침윤도가 T1 이면 부분 절제, T2 인 경우에는 전절제를 시행하였고, 10, 11d 번 림프절 절제는 T2 인 경우는 전부 시행하였으나, T1 에서는 수술 시 림프절종대가 있는 경우 에서만 선택적으로 시행하였다. LADG 경우 이외의 LATG 에 해당되는 수술 방법을 기술하면, 결장의 비장 간 곡을 췌미부와 비장 하 연에서 완전히 분리하여 시야를 확보한 후 좌위-대망혈관을 기시부에서 결찰하여 4sb번 림프절 절제를 시행하였고, 이후 비장에 접하면서 단위 혈관들을 복강경용 클립으로 결찰하고분리하였다. 이때 가능한 한 비장동정맥의 원위부를 노출시켜 (Fig.
- LADG 경우 이외의 LATG 에 해당되는 수술 방법을 기술하면, 결장의 비장 간 곡을 췌미부와 비장 하 연에서 완전히 분리하여 시야를 확보한 후 좌위-대망혈관을 기시부에서 결찰하여 4sb번 림프절 절제를 시행하였고, 이후 비장에 접하면서 단위 혈관들을 복강경용 클립으로 결찰하고분리하였다. 이때 가능한 한 비장동정맥의 원위부를 노출시켜 (Fig. 1B) 비문부 하부의 10번림프절 일부를 절제하였다. 이후 조직박리 순서를 바꿔간동맥과 복강동맥 주위의 7, 8, 9번림프절을 절제하면서 원위부췌장 막과 연부조직을 분리하여 근위부 비장동맥을 완전히 노 출시키는데, 이 경우 비장 혈관 주행의 변화가 많아 혈관용 테이프를 이용하여 견인하면서 (Fig.
- 1B) 비문부 하부의 10번림프절 일부를 절제하였다. 이후 조직박리 순서를 바꿔간동맥과 복강동맥 주위의 7, 8, 9번림프절을 절제하면서 원위부췌장 막과 연부조직을 분리하여 근위부 비장동맥을 완전히 노 출시키는데, 이 경우 비장 혈관 주행의 변화가 많아 혈관용 테이프를 이용하여 견인하면서 (Fig. 1C) 박리하여 손상을 최소한 줄이고자 하였다. 11p번 림프절을 절제하면서 췌미부쪽으로 박리를 진행하여 11d와 10번 상부 림프절을 절제하는데, 이때 단위 혈관과 비장상연으로 가는 혈관의 구분이 쉽지 않기 때문에 조심스럽게 박리하여 비장경색을 예방하였다.
- 1C) 박리하여 손상을 최소한 줄이고자 하였다. 11p번 림프절을 절제하면서 췌미부쪽으로 박리를 진행하여 11d와 10번 상부 림프절을 절제하는데, 이때 단위 혈관과 비장상연으로 가는 혈관의 구분이 쉽지 않기 때문에 조심스럽게 박리하여 비장경색을 예방하였다. 이후 식도를 절제한 후 4-7 cm 의 상복부 절개를 가해 창상 보호기를 설치하고 절제된 위를 꺼낸 후, 자동봉합기를 이용하여 식도-공장 문합과 공장-공장 문합을 시행하였다.
- 11p번 림프절을 절제하면서 췌미부쪽으로 박리를 진행하여 11d와 10번 상부 림프절을 절제하는데, 이때 단위 혈관과 비장상연으로 가는 혈관의 구분이 쉽지 않기 때문에 조심스럽게 박리하여 비장경색을 예방하였다. 이후 식도를 절제한 후 4-7 cm 의 상복부 절개를 가해 창상 보호기를 설치하고 절제된 위를 꺼낸 후, 자동봉합기를 이용하여 식도-공장 문합과 공장-공장 문합을 시행하였다. 배액관은 우측 5 mm 투관 침 부위를 통해 Jackson-Pratt 배액관을 소망과 식도 부위에 위치하였다.
- 4개(범위 1~45개)로 통계적 차이는 없었 다. 수술 결과 비교에서 재건방법은 공장낭 간치술을 LATG군 1예, OTG군 4예에서 시행하였고 나머지는 모두 Roux-en-Y 식도-공장 문합을 시행하였다. 수술시간은 LATG 군이 평균 361.
- 복강경 위 절제술에서 수술 후 양호한 임상 경과를 유지하기 위해서는 충분한 학습곡선을 필요로하여, 진등(16)은 복강경 위 절제술에 대한 학습곡선의 연구에서 수술 범위 또는 환자 선별의 확대, 광범위림프절 절제 (D1+6 림프절 절제 이상), 동반 절제, 위전절제 같은 복잡하고 어려운 술기의 시도는 충분한 학습곡선이 완료된 후 시행되어야 한다고 하였다. 저자들의 경우도 40~50 예의 LADG 경험 후 학습곡선이 극복되었고, 이후부터는 복강경 위 절제술을 cT2N1 까지 확대 적용하고 있으며, LATG 를 처음 시행한 시기는 13예의 LADG 경험 직후였으며, 이 경우는 점막암으로 D1+6 림프절 절제를 시행하였고 10, 11d 번림프 절제는 하지 않았다. 이후 저자들은 상부 조기 위암의 경우는 술 전이나 술 중원위부 비장동맥이나 비문 부의 림프절 전이가 의심되지 않는다면 D1+6 림프절 절제를 시행하고 있으며, 진행 위암인 경우에서는 10, 11d 번림프절을 포함한 2군 림프절 절제를 시행하고 있다.
- 저자들의 경우도 가장 흔한 합병증은 출혈이었는데 OTG 군의 경우, 1 예는 공장-공장 문합 부위의 장간 막 출혈이 있어 재수술로 치료되었고, 다른 1 예는 혈관 조영술상 비장동맥출혈이 발견되어 코일 색전 술로 지혈하였는데 다행히 비장경색이나 잔위의 허혈은 발생하지 않았다. LATG 군에서는 수술 중 비장 손상 때문에 2 예의 출혈이 발생되었는데, 1 예는 압박으로 자연지혈되었고, 1 예는 지혈이 실패하였으나 개복하지 않고 비장 혈관을 결찰한 후비장 절제를 시행하였다. 그 외 합병증으로는 LATG 군에서는 OTG 군에서는 없었던 식도-공장 문 합부 누출이 1 예 발생되었으나 보존적 치료로 호전되었고, 다른 1예는 LATG 수술 8개월 후에 호흡곤란 때문에 촬영한 흉부 방사선 소견에서 좌측 횡격막탈장이 우연히 발견되어, 다시 복강경 하 횡격막 봉합술을 시행하였는데 이는 2번 림프절절제 시 LCS 에 의한 의인성 횡격막 손상 때문이라 생각된다.
- 대상 및 방법 : 2004년 4월부터 2008년 3월까지 복강경 보조 위 전 절제술과 D1 + 6 이상의 림프절 절제술이 시행된 47명의 환자 중, 수술 후 진행 위암으로 확진된 29명의 환자 (LATG군)를 같은 시기에 개복위 전절제술을 시행한 35명의 환자(OTG구와 임상병리학적 특징, 수술 후 결과, 재발 및 생존기간 등을 후향적으로 비교하였다.
대상 데이터
- 그러나 술 중육안적으로 암의 장막침윤이 확실하거나 위주위 림프절 외의 림프절전이가 의심될 때 동결절편 병리 검사로 전이가 확인되면 개복 전환하고 있다. 이러한 적응 원칙 하에 2004년 4월부터 2008년 3월까지 본원에서 시행된 231예의 복강경 위 절제술 중 LATG 는 47예에서 시행되었으며 이중 수술 후 병리조직검사상 pT2 이상의 진행 위암으로 진단된 29예와 동일 기간에 수술 전 검사상cT2 이상의 진행 위암으로 OTG 시행 받은 전체 35명을 분석 대상으로 하였다. 병기의 분류는 제 5판 UICC TNM 분류를 따랐고, (8) 복강경 수술의 장 단점을 환자와 보호자들에게 충분히 설명하고 동의서를 받은 환자들에게서만 LATG 수술을 시행하였다.
데이터처리
- 환자들의 특성과 임상 결과 중에서 두 군 간의 범주형 변수는 Pearson Chi-square test, 연속형 변수는 independent samples t-test 를 이용하여 비교하였다. 생존 곡선은 Kaplan-Meier 법으로 구하고 Breslow test 로 두 군 간의 차이를 비교하였고, P 값이 0.
- 를 이용하여 비교하였다. 생존 곡선은 Kaplan-Meier 법으로 구하고 Breslow test 로 두 군 간의 차이를 비교하였고, P 값이 0.05 미만인 경우 통계적으로 유의하다고 판정하였 匸다. 모든 통계분석은 Statistical Package for the Social Science SPSS 12.
- 05 미만인 경우 통계적으로 유의하다고 판정하였 匸다. 모든 통계분석은 Statistical Package for the Social Science SPSS 12.0 버전(SPSS, Chicago, Illinois, USA)을 이용하였다.
성능/효과
- 결과 : 두 군의 성비, 나이, 체질량 지수 및 병기 등에서 차이는 없었으나, 암종의 크기는 LATG군이 평균 6.1 cm로 OTG군의 9.2 cm에 비해 유의하게 작았으며, 근위 부 절제 연은 평균 3.6 cm로 OTG의 2.1 cm에 비해 유의하게 길었다. 수술시간은 LATG 군이 평균 361.
- 1 cm에 비해 유의하게 길었다. 수술시간은 LATG 군이 평균 361.3분으로 OTG 군의 289.0분보다 유의하게 길었으나, 출혈량, 합병증, 장운동 회복일, 음식 섭취 시작일과 재원일에는 차이가 없었다. 수술 후 추적 기간은 18.
- 0분보다 유의하게 길었으나, 출혈량, 합병증, 장운동 회복일, 음식 섭취 시작일과 재원일에는 차이가 없었다. 수술 후 추적 기간은 18.8개월(범위 3~46개월이었으며 평균 생존 기간은 LATG군 31개월과 OTG군 32개월 무병 생존기간은 평균 28개월과 24개월로 유의한 차이는 없었다. 재발률은 LATG 군이 30.
- 8개월(범위 3~46개월이었으며 평균 생존 기간은 LATG군 31개월과 OTG군 32개월 무병 생존기간은 평균 28개월과 24개월로 유의한 차이는 없었다. 재발률은 LATG 군이 30.8%, OTG군은 34.3%였으며 재발부위는 두 군 모두 복막과 림프절이 가장 많았다.
- 결론 : 대상 환자가 적은 후향적 연구지만 복강경 보조 위 전 절제술은 진행 위암의 치료에서 개복위 전 절제술과 비교 시 수술과 연관된 합병증이나 생존기간, 재발율 등에서 유의한 차이가 없었음을 확인하였다. 그러나 환자의 예후에 대한장기 추적 관찰과 전향적 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 두 군 간의 임상병리학적 특성의 비교에서 남녀 성비, 나이, 체질량 지수 및 조직형, 위벽 침윤도, 림프절 전이에서 차이는 없었다 (Table 1). 그러나 암종의 크기는 LATG 군이 평균 6.
- 없었다 (Table 1). 그러나 암종의 크기는 LATG 군이 평균 6.1 cm (범위 1.8 ~ 15 cm)으로 OTG군의 9.2 cm (범위 3.5 ~19 cm) 에 비해 유의하게 작았으며 (P=0.애02), 근위 부 절제연도 평균 3.6 cm (범위 1.5~ 11.5 cm) 로 OTG 의 2.1 cm (범위 0.5~12 cm)에 비해 유의하게 긴 것으로 나타났다 (P=0.004). 그러나 절제된 림프절 수는 평균 40.
- 001), 이외에는 두 군 간에 차이가 없었다 (Table 2). 수술 후 합병증은 LATG 군은 4예(13.8%), OTG 군은 2 예(5.7%)에서 발생되었는데, OTG 군의 2예는 모두 복강 내 출혈로 재수술이 시행되었고, LATG 군의 경우 2예는 수술 중 비장 출혈로 1 예는 지혈되었고, 1예는 비장절제를 시행하였다. 출혈 이외의 주합병증은 OTG 군에서는 없었으나 LATG 군에서는 식도-공장 문합부 누출 1예와 수술 8개월 후 우연히 발견된 좌측 횡격막탈장을 다시 복강경하 횡격막 봉합술로 치료한 1예가 있었다 (Table 3).
- 출혈 이외의 주합병증은 OTG 군에서는 없었으나 LATG 군에서는 식도-공장 문합부 누출 1예와 수술 8개월 후 우연히 발견된 좌측 횡격막탈장을 다시 복강경하 횡격막 봉합술로 치료한 1예가 있었다 (Table 3). 환자들의 평균 추적 기간은 18.8개월(범위 3~46개월) 이었으며 평균 생존기간은 LATG 군 31개월(범위 3~39개월)과 OTG 군 32개월(범위 3 ~46개월)로 유의한 차이는 없었고(P=0.962)(Fig. 2), 무병 생존 기간도 평균 28개월과 24개월로 통계적 차이는 없었다 (P=0.478)(Fig. 3). 수술 후 재발률은 LATG 군이 8예에서 발생되어 30.
- 3). 수술 후 재발률은 LATG 군이 8예에서 발생되어 30.8%, OTG 군은 12예34.3%로써 두 군 간에 유의한 차이를 보이지는 않았으며, 재발부위는 두 군 모두 복막, 림프절이 가장 많았고, LATG 군에서만 뇌전이가 2예에서 발생되었다(Table 4).
- 이에 관하여 허 등(7)은 진행 위암의 LATG 시 반드시 시행되어야 하는 11d와 10번림프절 절제술기를 보고하면서 수술 시 비장동맥을 혈관용 줄로 걸어 견인하면서림프절을 제거하는 것이 손상을 줄일 수 있는 안전한 방법임을 보고하였다. 저자들의 경우도 이 방법을 이용하여 1 예를 제외하고 췌-비장 합병 절제 없이 10, 11d림프절 절제를 시행할 수 있었고, 개복 수술과 비교시 절제된 림프절 수에서도 차이가 없음을 확인할 수 있었다. 그러나 암종을 자주 건드리기 때문에 발생될 수 있는 암세포의 복강 내 파종, 투관침 부위로의 재발 등이 해결되어야 할 문제점들이고, 또한 진행 위암에 대한 전향적 연구가 만족스럽지 못한 상태에서 종양학적 안정성에 관한 윤리적 문제가 가장 큰 장벽으로 남아있다.
- 이후 저자들은 상부 조기 위암의 경우는 술 전이나 술 중원위부 비장동맥이나 비문 부의 림프절 전이가 의심되지 않는다면 D1+6 림프절 절제를 시행하고 있으며, 진행 위암인 경우에서는 10, 11d 번림프절을 포함한 2군 림프절 절제를 시행하고 있다. 두 군 간의 임상병리적 특성 및 수술 결과 비교에서 성비, 연령, 체질량 지수 등 환자들의 일반적 특성에서 차이는 없었으나, 암종의 크기는 OTG 군이 평균 9.2 cm, LATG군은 6.1 cm 로 유의 한 차이가 있었다. 다시 말해 진행 위암으로 처음 LATG 를 시도하려면 수술 중 암종을 많이 건드리지 않고 시야 확보에 방해를 주지 않을 정도의 작은 암을 대상으로 시행할 것이 추천된다.
- 또한, 통계학적으로 유의하지는 않지만 LATG 군병기가 OTG 군에 비해 낮은 경향을 보이는데 이는 LATG 의 적응을 cT2N1 까지로 제한한 결과로 해석된다. 수술 시간은 LATG 군에서 평균 361.3분으로 OTG 군의 289.0분보다 유의하게 길었는데, 이는 LADG 와는 달리 식도에 원형 문합기를 삽입하고 문합하는 과정이 개복술에 비해 쉽지 않았음을 반영한다. LATG 후식도-공장 문합에는 여러 방법이 사용되고 있는데, 개복술과 동일하게 절개창을 통해 원형문합기를 이용한 단-측 문합은 가장 빠르고 안전하지만, 식도와 복벽 사이의 거리가 많이 떨어진 경우에는 작은 절개창으로 원형문합기의 anvil 을 식도에 삽입하기가 쉽지 않고, 또한 문합시 과도한 견인으로 공장 장간막의 혈관 손상이 발생할 수 있어 주의를 요한다.
- 단일기관의 소규모 대조연구에 따른 많은 제약이 동반되었다. 비록 후향적 연구로서 LATG 가 시행된 환자가 OTG 경우보다 병기가 낮은 경향이 있었지만, LATG 군의 경우 개복수술과 비교하여 수술술기를 포함한 림프절 절제와 재건방법에 따른 합병증이나 전체 생존 기간과 무병 생존기간 및 재발률 등에서 별다른 차이를 보이지 않았음을 확인할 수 있었다. 그러나 비용적인 측면, 만성 합병증이나 후기 재발률을 포함한 환자의 예후에 대한 장기 추적 관찰로 술기의 근치성과 안전성이 확보되어야 할 것이며, LATG 에 대한 전향적 연구가 필요할 것으로 생각된다.
후속연구
- 유의한 차이가 없었음을 확인하였다. 그러나 환자의 예후에 대한장기 추적 관찰과 전향적 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 1 cm 로 유의 한 차이가 있었다. 다시 말해 진행 위암으로 처음 LATG 를 시도하려면 수술 중 암종을 많이 건드리지 않고 시야 확보에 방해를 주지 않을 정도의 작은 암을 대상으로 시행할 것이 추천된다. 또한, 통계학적으로 유의하지는 않지만 LATG 군병기가 OTG 군에 비해 낮은 경향을 보이는데 이는 LATG 의 적응을 cT2N1 까지로 제한한 결과로 해석된다.
- 비록 후향적 연구로서 LATG 가 시행된 환자가 OTG 경우보다 병기가 낮은 경향이 있었지만, LATG 군의 경우 개복수술과 비교하여 수술술기를 포함한 림프절 절제와 재건방법에 따른 합병증이나 전체 생존 기간과 무병 생존기간 및 재발률 등에서 별다른 차이를 보이지 않았음을 확인할 수 있었다. 그러나 비용적인 측면, 만성 합병증이나 후기 재발률을 포함한 환자의 예후에 대한 장기 추적 관찰로 술기의 근치성과 안전성이 확보되어야 할 것이며, LATG 에 대한 전향적 연구가 필요할 것으로 생각된다.
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