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문제 정의
- 이에 저자들은 조기위암으로 수술을 시행 받은 환자들의 수술적 치료 결과를 예후와 재발 측면에서 분석하여 향후의 조기위암에 대한 치료방침의 기준을 정하고자 하였다.
제안 방법
- 본 연구에서 환자의 연령을 40세 이하, 40에서 70세 및 70세 이상의 3군으로 분류하였는데, 현재 각 지역에서 고령의 정의가 일률적이지 않고, 평균 수명이 연장되고, 젊은 나이에 발병하는 추세가 높아지고 있는 실정을 감안하여 편의상 분류하였다. 이번 연구에서 통계적으로 유의한 수치는 보이지 않았으나, 연령이 높을수록 생존율이 나빠지는 경향를 보였는데, 문헌에 의하면 환자의 연령이 위암 자체에 따른 생존율에는 유의한 차이를 보이지 않았으나, 연령이 높아질수록 동반 질환 존재 가능성이 높고 영양상태가 좋지 않은 경우가 많아 사망률, 이환율이 높아지며 따라서 생존율이 나빠진다고 하였다.
- 환자들은 수술 후 첫 2년은 6개월, 2년 이후로는 1년 간격으로 종양표지자, 복부 전산화 단층촬영, 내시경 및 PET-CT를 시행하였다. 추적 검사 중 복부 전산화 단층촬영, 내시경 및 PET-CT에서 확인된 경우 재발로 정의하였는데, 추적 검사 결과 재발에 영향을 미치는 인자를 단변량 및 다변량분석을 통하여 알아보았다.
- 환자들은 수술 후 첫 2년은 6개월, 2년 이후로는 1년 간격으로 종양표지자, 복부 전산화 단층촬영, 내시경 및 PET-CT를 시행하였다. 추적 검사 중 복부 전산화 단층촬영, 내시경 및 PET-CT에서 확인된 경우 재발로 정의하였는데, 추적 검사 결과 재발에 영향을 미치는 인자를 단변량 및 다변량분석을 통하여 알아보았다.
- 1986년부터 2003년까지 조기위암으로 진단받고 근치절제술을 시행 받은 881명의 환자들을 대상으로 후향적으로 분석하였다. 환자들의 연령, 성별, 종양의 위치, 수술 방법, 육안적 소견, 종양 크기, 침윤 깊이, 조직학적 분류, 림프선 전이, 림프관 침습여부, 정맥관 침습여부, 림프절 절제 범위, 림프절 병기를 의무 기록을 조사하여 예후 인자를 구하였고 림프절 전이의 유무에 따라 두 군으로 분류하여 림프절 전이에 영향을 미치는 요소를 분석하였다.
대상 데이터
- 1986년부터 2003년까지 조기위암으로 진단받고 근치절제술을 시행 받은 881명의 환자들을 대상으로 후향적으로 분석하였다. 환자들의 연령, 성별, 종양의 위치, 수술 방법, 육안적 소견, 종양 크기, 침윤 깊이, 조직학적 분류, 림프선 전이, 림프관 침습여부, 정맥관 침습여부, 림프절 절제 범위, 림프절 병기를 의무 기록을 조사하여 예후 인자를 구하였고 림프절 전이의 유무에 따라 두 군으로 분류하여 림프절 전이에 영향을 미치는 요소를 분석하였다.
데이터처리
- 0, Chicago, IL, USA)를 이용하였다. 단변량 분석은 카이 검정, 독립 표본 T 검정, Kaplan-Meier 생존분석 및 Log 순위 검정을 이용하였고, 다변량 분석은 이분형 로지스틱 회귀 분석과 후진 단계 선택법을 이용한 Cox 회귀모형 생존분석을 사용하였다. P값이 0.
성능/효과
- 발표된 문헌들에 의하면 각 나라마다 차이가 있으나 전 위암 환자의 20∼60%에 이른다.(1,2) 우리나라의 경우 1990년대 초반까지 조기위암의 빈도는 비교적 낮았으나 최근 2000년 이후 그 비율이 증가하여 전체 위암 환자의 약 40%를 차지한다.
- 2%의 림프절 전이 소견을 보였으며, 점막암에 의한 림프절 전이의 빈도는 타 연구보다 높게 나타났으나, Shimada 등(11)도 점막암의 경우 3∼5%의 림프절 전이를 보인다고 보고한 바 있다. 또한, 본 연구 결과 림프절 전이에 영향을 주는 인자는 종양의 침윤 깊이, 종양 크기, 림프관 침습여부 및 정맥관 침습여부였다. 이전에 발표된 문헌들에 의하면 종양의 크기, 림프관 및 정맥관 침습여부가 림프절 전이에 영향을 준다고 하였고 본 연구에서도 같은 결과를 보였다.
- 림프절 전이 양성환자는 96명(11.1%)이었고 전이 음성 환자는 783명(88.9%)이었는데, 단변량 분석상, 전이 양성환자는 음성 환자에 비해 종양 침윤 깊이(점막암 및 점막하암)(P＜.001), 종양의 크기(장경 2 cm 미만, 2∼3 cm 및 3 cm 초과군)(P＜.001), 림프절 절제 정도(D2 미만 곽청술 및 D2 이상)(P=.003), 림프관 침습여부(P＜.001)와 정맥관 침습 여부(P＜.001)에서 유의한 차이를 보였고 다변량 분석결과, 침윤 깊이(P＜.001), 종양 크기(P=.017), 림프관 침습여부(P＜.001) 및 정맥관 침습여부(P=.006)에서 유의한 차이를 보였다.
- 7%, 림프절 전이가 있는 경우는 재발률이 7∼20%에 이른다고 보고되었다. 본 연구에서도 전체 환자군에서 재발률은 2.4% 정도였으나 림프절 전이를 보인 경우 7.3% 로 증가하는 경향을 보였다.
- 본 연구에서 환자의 연령을 40세 이하, 40에서 70세 및 70세 이상의 3군으로 분류하였는데, 현재 각 지역에서 고령의 정의가 일률적이지 않고, 평균 수명이 연장되고, 젊은 나이에 발병하는 추세가 높아지고 있는 실정을 감안하여 편의상 분류하였다. 이번 연구에서 통계적으로 유의한 수치는 보이지 않았으나, 연령이 높을수록 생존율이 나빠지는 경향를 보였는데, 문헌에 의하면 환자의 연령이 위암 자체에 따른 생존율에는 유의한 차이를 보이지 않았으나, 연령이 높아질수록 동반 질환 존재 가능성이 높고 영양상태가 좋지 않은 경우가 많아 사망률, 이환율이 높아지며 따라서 생존율이 나빠진다고 하였다.(12,21)
- 재발의 경우, 단변량 및 다변량 분석결과, 종양의 침윤 깊이(P=.009)와 림프절 전이 여부(P=.045)가 재발에 영향을 미치는 독립적인 인자로 나타났다(Table 3).
- 전체 환자에서 5년 생존율을 분석하여 예후 인자를 구하였을 때, 단변량 분석에서는 수술 방법(전 절제술 및 아전 절제술)(P=.002), 종양의 육안적 소견(융기형, 함몰형 및 혼합형) (P=.001), 정맥관 침습여부(P=.049)와 림프절 병기(P＜.001)가 의미 있는 인자였고, 수술 방법에서는 전절제술 시행, 육안적 소견에서 혼합형, 정맥관 침습이 있는 경우, 림프절 병기가 2기인 경우에 생존율이 낮았다. 다변량 분석에서 환자의 연령(40세 이하, 40∼70세 및 70세 이상)(P= .
- 평균 추적 관찰기간은 75.7개월(0.5∼263)이었으며 추적 관찰 기간 동안 881명의 환자 중 59명(6.7%)에서 암으로 인한 사망을 포함한 전체 사망을 확인 하였고 21명(2.4%)에서 재발을 확인하였다.
후속연구
- 본 연구에서 림프절 곽청술 범위에 따른 생존율은 유의한 차이를 보이지 않았으며, 조기위암에서 D2 이상의 곽청술이 필요하다는 주장이 있어 왔으나 림프절 곽청술 범위가 예후에 영향을 주지 않아 과도한 림프절 곽청술이 필요하지 않다는 보고도 있었다.(15,22,23) 따라서, 이에 대한 더 많은 표본을 대상으로 시행되는 전향적 연구가 필요할 것으로 생각한다.
- 결론적으로, 크기가 작고 분화도가 좋으며 궤양이 없는 점막암은 내시경적 절제술이 수술적 치료와 비교하여 예후에 차이가 없는 것으로 알려져 있으나, 점막하층 위암에서 재발의 위험성을 높이는 인자인 림프절 전이 가능성이 높은 경우에는 재발률을 낮추기 위해서 광범위 림프절 곽청술을 포함한 위 절제술을 시행해야 할 것으로 생각한다.(25)
- 또다른 제한점으로는 5년 생존율에 따른 예후 인자 분석에서 알려진 바와 달리 다변량 분석에서 융기형이 함몰형보다 예후가 나쁜 것으로 나타났는데, 뚜렷한 이유를 설명하기 힘드나 위암 자체에 따른 생존율과 고령이나 타질환에 의한 사망을 분리하지 못한점, 융기의 정도 및 함몰의 정도의 차이를 분류하지 않고 분석함에 따른 간섭을 받았을 가능성을 생각해 볼 수 있겠다.
- 본 연구에서는 59명의 환자에서 사망이 조사되었으나, 이 중 고령이나 타질환에 의한 사망과 암의 재발이나 진행에 따른 사망이 같이 포함되어 있다는 점은 본 연구의 제한점이 될 수 있을 것이다. 전체 881명 중 21명(2.
- 조기위암에서 종양의 침윤 깊이가 점막하층 상부 1/3을 초과하여 침윤하고 종양 크기가 3 cm 이상이거나 향후 정확성을 높이기 위한 많은 연구가 필요하지만 내시경 생검 조직을 이용한 H&E 염색과 면역염색법 등을 이용하여 림프관, 정맥관 침습 가능성이 높다고 판단되면 림프절 전이 가능성이 크므로 광범위 림프절 곽청술을 포함한 위절제술을 고려해야 할 것이다.
- 지난 수십 년 동안 위암환자의 보조항암치료 및 방사선 치료 효과에 대한 연구들은 만족스럽지 못한 결과를 보여주었으나, Cunningham 등(24)에 의하면 치료 약제 및 기술의 향상으로 보조 치료가 생존율을 향상시키는 것으로 밝혀졌다. 조기위암의 경우 수술 후 보조 치료는 현재 시행하지 않는 추세이지만 림프절 전이 가능성이 높은 경우에는 보조 치료가 얼마나 도움이 될지 충분한 연구가 필요할 것이다.
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