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문제 정의
- 본원에서는 일인 수술자에 의한 점막하종양의 복강 경적 위절제술을 시행하였기에 학습 곡선을 도출할 수 있었다. 복강경 수술을 시간 순서 별로 26, 26, 26예로 3기로 나누어보면, 수술 시간, 출혈량, 합병증이 현저하게 감소함을 알 수 있다.
제안 방법
- 복강경적 위절제술은 수술 후 통증이 작고 재원 기간이 단축되며, 개복술에 비해 미용적 인장 점이 있다.(9, 11, 14) 이에 저자들은 각각의 수술 방법의 장단점과 적절한 수술 방법의 적응증을 알아보기 위해 한 기관의 1인 수술자에 의한 위 점막하종양의 복강경 절제술과 개복술의 성적을 비교 분석하였다. 각 군에 수술 방법에 따른 환자의 임상 양상, 재발률 합병증을 비교하였고, 또한 복강경 절제술에서 학습곡선에 따른 수술 시간, 합병증, 출혈량을 분석하였다.
- 하지만 종양의 크기가 작거나, 위치가 파악되지 않는 경우, 원위부 위절제술이나 위 전절제술을 시행할 경우에는 좌측 중간 쇄골선상의 좌측 늑골연에서 약 3 cm 하부와 제 대부에서 10 cm 위의 복부 중앙선에 필요에 따라 각각 투관 침을 삽입하였다. CO2로 기복을 만들었으며, 복강 내 압력은 12 mmHg 정도 유지하였고, 복강경은 제대부 투관구를 통해 유연성 복강경 인 VISERA, laparo-thoraco videoscope (Olympus, Tokyo, Japan)을 사용하였다. 수술은 종양이 외돌출형인 경우, 복강경용 자동문합기 endoscopic linear stapler (Ethicon, Cincinnati, USA)를 이용하여 절제하였고, 내돌출형인 경우에는 수술 시 복강경 초음파나 내시경을 사용하여 위치를 파악한 후에 복강경용 자동문합기로 절제 하였다.
- 5%)로, 복강경 수술과 개복 수술 간에 차이는 없었다. GIST 환자 중에 개복술을 시행한 군에서는 재발이 없었으나, 복강경 절제술을 시행한 고위험군의 환자 2명만 각각 수술 후 11개월, 12개월 만에 재발하여 추가적 인 종양 감량 수술과 항암약물 치료를 병행하였다. 복강경 절제술을 시행한 GIST 환자의 재발률은 4.
- (9, 11, 14) 이에 저자들은 각각의 수술 방법의 장단점과 적절한 수술 방법의 적응증을 알아보기 위해 한 기관의 1인 수술자에 의한 위 점막하종양의 복강경 절제술과 개복술의 성적을 비교 분석하였다. 각 군에 수술 방법에 따른 환자의 임상 양상, 재발률 합병증을 비교하였고, 또한 복강경 절제술에서 학습곡선에 따른 수술 시간, 합병증, 출혈량을 분석하였다.
- 종양의 크기가 작은 경우에는 술 전에 혈액이나 염료 주사법으로 위치를 표시하여 수술하거나, 이런 방법으로도 위치를 확인하지 못하는 경우에는 전벽에 위절개를 시행한 후에 위치를 확인하고, 복강경용 자동문합기로 절제 및 문합을 시행하였다. 또한 자동문합기로 위 절개 창을 폐쇄하지 못하는 경우는 복강경 보조 수기 봉합을 시행하였다. 절제 후위의 변형이 예상되는 경우나, 크기가 큰 경우에는 쐐기 절제술 후 유문부 성형을 하거나 원위부 위절제술을 시행하였다.
- 취하였다. 복강 투관침은 Optical Separator system (Ap plied Medical, Rancho Santa Margarita, USA)을 사용하였고, 10 mm 투관침을 제대부에, 5 mm 투관침은 우측 중간 쇄골선 상의 우측 늑골연으로 약 3 cm 하부에 삽입하였고, 12 mm 투관침은 우측 중간 쇄골선 상의 제대로부터 약 2 cm 상부에 삽입하였다. 수술 시 투관침 삽입은 3개를 기본으로 하였고, 외돌출형인 경우에는 투관침을 3개만 사용하였다.
- 복강 투관침은 Optical Separator system (Ap plied Medical, Rancho Santa Margarita, USA)을 사용하였고, 10 mm 투관침을 제대부에, 5 mm 투관침은 우측 중간 쇄골선 상의 우측 늑골연으로 약 3 cm 하부에 삽입하였고, 12 mm 투관침은 우측 중간 쇄골선 상의 제대로부터 약 2 cm 상부에 삽입하였다. 수술 시 투관침 삽입은 3개를 기본으로 하였고, 외돌출형인 경우에는 투관침을 3개만 사용하였다. 하지만 종양의 크기가 작거나, 위치가 파악되지 않는 경우, 원위부 위절제술이나 위 전절제술을 시행할 경우에는 좌측 중간 쇄골선상의 좌측 늑골연에서 약 3 cm 하부와 제 대부에서 10 cm 위의 복부 중앙선에 필요에 따라 각각 투관 침을 삽입하였다.
- CO2로 기복을 만들었으며, 복강 내 압력은 12 mmHg 정도 유지하였고, 복강경은 제대부 투관구를 통해 유연성 복강경 인 VISERA, laparo-thoraco videoscope (Olympus, Tokyo, Japan)을 사용하였다. 수술은 종양이 외돌출형인 경우, 복강경용 자동문합기 endoscopic linear stapler (Ethicon, Cincinnati, USA)를 이용하여 절제하였고, 내돌출형인 경우에는 수술 시 복강경 초음파나 내시경을 사용하여 위치를 파악한 후에 복강경용 자동문합기로 절제 하였다. 종양의 크기가 작은 경우에는 술 전에 혈액이나 염료 주사법으로 위치를 표시하여 수술하거나, 이런 방법으로도 위치를 확인하지 못하는 경우에는 전벽에 위절개를 시행한 후에 위치를 확인하고, 복강경용 자동문합기로 절제 및 문합을 시행하였다.
- 절제 후위의 변형이 예상되는 경우나, 크기가 큰 경우에는 쐐기 절제술 후 유문부 성형을 하거나 원위부 위절제술을 시행하였다. 식도 근처의 종양의 경우 복강경적 눈적출술(enu cleation) 을 시행하였고, 종양이 크거나 식도방향으로 종양이 자란 경우에는 식도와 위 근접부위의 변형으로 음식물 통과 장애가 발생할 가능성이 있어, 위전절제술을 시행하였다. 개복술은 상중앙절개술을 이용하여 개복하였고, 병변의 위치는 대부분 촉지하여 확인할 수 있었다.
- 수술 방법에 따라서 원위부 위절제술을 시행한 9예 중에는 유문부 보존을 한 경우가 2 예가 있었으며, 근위부 위절제술을 시행한 3명의 환자 중 개복술을 시행한 2명에서는 유문부 성형술을 같이 시행하였다. 식도 위 경계부에 종양이 있는 경우에는 눈적출술을 먼저 시도하였으나, 수술 후 합병증이 예상되거나, 안전한 절제연확보가 어려운 경우에는 위 전절제술이나, 근위부 위절제술을 시행하였다. 복강경 수술을 받은 환자 군에서 개복으로 전환된 경우는 없었다.
- 아주대학교 병원 외과에서 2003년 4월부터 2008년 8월까지 위 점막하종양으로 개복술과 복강경 절제술을 시행 받은 103예의 환자를 대상으로 하였고, 임상적 특성과, 수술 방법, 수술시간, 출혈량, 연식섭취 시간, 합병증의 유무, 종양의 크기, 종양의 위치, 종양의 성장 형태, 병의 재발 및 병리학적 특성을 전향적으로 자료를 수집하고, 후향적으로 복강경 절제술과 개복술에 대해 비교 분석하였다. 전체 복강경 수술에서 순차적 수술 건수에 따른 수술 시간의 비교로 학습 곡선을 도출 하고, 수술 건수 별로 기간을 나누어 출혈량과 수술 시간, 합병증을 각각 비교하였다.
- 위 점막하 종양은 과거에는 개복을 통한 위절제술로 진단 및 치료를 시행하였다. 하지만, 내시경 검사의 보편화와 최소침습적 수술(Minimal invasive surgery)의 보급으로 위 점막 하 종양의 진단과 치료에 복강경 수술이 증가하고 있다.
- 절제술과 개복술에 대해 비교 분석하였다. 전체 복강경 수술에서 순차적 수술 건수에 따른 수술 시간의 비교로 학습 곡선을 도출 하고, 수술 건수 별로 기간을 나누어 출혈량과 수술 시간, 합병증을 각각 비교하였다. GIST는 Hetcher 등이 제시한 위험도에 따라 분류였다.
성능/효과
- 보고한 바 있다.(19) 본원의 결과에서도, 복강경 수술이 개복술에 비해 합병증의 발생과 수술 시간에서 차이가 없고 개복술에 비해 조기 회복 측면에서 장점이 많아, 위 점막하종양의 치료 방법에 복강경 위절제술이 좋은 치료 방법이 될 수 있을 것이다.
- 6%)으로 대부분을 차지하였다. 두 군에서 수술 방법에 따른 차이를 보면, 복강경 군에서 유의하게 쐐기형 위절제술이 더 많이 시행되었다 (83.3% vs 72.0%, P=0.037). 수술 방법에 따라서 원위부 위절제술을 시행한 9예 중에는 유문부 보존을 한 경우가 2 예가 있었으며, 근위부 위절제술을 시행한 3명의 환자 중 개복술을 시행한 2명에서는 유문부 성형술을 같이 시행하였다.
- 위치는 위 상부에 위치한 것이 많았으며, 두 군 간에 위치 및 돌출형에 따른 차이는 Table 2와 같이 없었다. 병리학적인 결과는 전체에서 GIST가 58예있었고. 횡문근종이 20예, 신경초종이 8예, 용종이 7예, 이소성 췌장이 6예 있었다.
- GIST 환자 중에 개복술을 시행한 군에서는 재발이 없었으나, 복강경 절제술을 시행한 고위험군의 환자 2명만 각각 수술 후 11개월, 12개월 만에 재발하여 추가적 인 종양 감량 수술과 항암약물 치료를 병행하였다. 복강경 절제술을 시행한 GIST 환자의 재발률은 4.6%였다.
- 있었다. 복강경군과 개복 수술 군 간에 수술 시간과 출혈량, 합병증에는 차이가 없었고, 연식 섭취(죽)는 복강경 군이 유의하게 기간이 단축되었다(P<0.001). 수술 후에 입원기간은 개복 수술군과 복강경 수술 군의 환자에서 각각 8.
- 군이 유의하게 짧은 것으로 보고하였다. 본원의 결과와 비교하면 연식 섭취 시점이 빠르며, 회복이 빨라, 수술 후 재원 일이 감소하는 것은 동일하지만, 본원의 결과는 복강경 수술과 개복술의 수술 시간에서 개복술과 복강경에서 차이가 없었다. 많은 연구에서 복강경 수술이 개복술의 경우보다 수술 시간이 길다는 보고가 있다.
- Table 1에서 보듯이 내원시 증상 여부 비교에서도 무증상인 경우가 복강경 군이 유의하게 많은 것도 이 렇게 두 군간에 종양의 크기에 차이가 있기 때문이다. 세 번째 이유로 학습곡선의 극복을 들 수 있는데 Table 4에서 알 수 있듯이 3기에 접어들면서 복강경 수술의 평균 시간은 86분으로 개복술 117분에 비해 월등히 빨랐다. 이는 학습곡선이 극복되었을 경우 절개창을 작게 함으로써 수술 시간도 크게 단축할 수 있음을 의미한다.
- 001). 수술 후에 입원기간은 개복 수술군과 복강경 수술 군의 환자에서 각각 8.8±2.9일, 7.4±7.9일이었으며, P=0.161 로 통계학적 의미가 없게 나왔지만, 복강경 수술 후에 문합 부위 누출로 장기 입원한 환자 1명(재원 기간이 69일)을 제외하고 분석 하면 유의하게 복강경 군의 재원일 수가 적은 결과를 보였다(8.8坦.9일 vs 6.6±3.7일, P=0.002).
- 위 점막하종양의 병리학적 특성은 Table 2와 같았으며, 종양의 평균 크기는 복강경 군과 개복술 군 각각 3.6 cm (1.2~9.0 cm), 6.4 cm (1.9~ 17.0 cm)로, 개복술을 시행한 환자 군에서 유의하게 컸다(P<0.001). 위치는 위 상부에 위치한 것이 많았으며, 두 군 간에 위치 및 돌출형에 따른 차이는 Table 2와 같이 없었다.
- 저자들의 추적결과 위 점막하종양에서 복강경 수술과 개복술은 수술 시간, 출혈량, 합병증에서 차이가 없는 반면, 복강경 수술은 조기 회복 측면(연식 섭취, 퇴원)에서 치료의 장점 이 확인되 었다. 하지만 종양의 크기가 5 cm 이상의 경우 GIST의 재발 위험이 있으므로 복강경보다는 개복을 신중하게 생각해 보는 것이 권장되며, 복강경적 절제술은 일정 수 이상의 경험이 있어야 합병증 발생, 출혈량, 수술 시간을 줄일 수 있으므로, 수술자는 복강경 술기 습득에 많은 노력을 기울여야 한다.
- 개복 수술과 복강경 수술 군에서 병리학 결과상 유의한 차이는 없었다. 전체 58명의 GIST 환자에서 악성도는 초저위험군 5예(5.8%), 저위험군 27예(46.5%), 중간위험군 17예(29.3%), 고위험군이 9예(15.5%)로, 복강경 수술과 개복 수술 간에 차이는 없었다. GIST 환자 중에 개복술을 시행한 군에서는 재발이 없었으나, 복강경 절제술을 시행한 고위험군의 환자 2명만 각각 수술 후 11개월, 12개월 만에 재발하여 추가적 인 종양 감량 수술과 항암약물 치료를 병행하였다.
- 각 군의 임상 양상은 Table 1과 같았고, 복강경군과 개복술 군 간에 차이는 없었다. 증상 유무는 건강검진을 포함하여 무증상인 경우가 52예(50.5%), 증상을 호소한 경우가 51예(49.5%)였으며, 증상 유무는 복강경 수술 군보다 개복술 군에서 유의하게 나타났다(P <0.001). 전체 환자 중에 복부 수술 과거 력이 있는 경우는 20예 (19.
후속연구
- 위 점막하종양에서 복강경적 위절제술을 안전하게 하려면, 최소한 26예 이상의 학습곡선이 필요할 것으로 사료된다. 또한 종양이 크기, 위치, 돌출 양상에 따라 쐐기 절제술 이상의 수술로 자유자재로 전환할 수 있어야 복강경 위절제술이 위 점막하종양의 표준 술식으로 자리 잡을 수 있을 것이다.
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