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문제 정의
- 본 연구는 연세대학교 치과대학병원 구강내과, 턱관절 및 안면통증 클리닉에 내원한 환자 중 측두하악관절 골관절염 혹은 골관절증으로 진단되거나 의심되어 전산화 단층촬영을 시행한 환자 450명의 임상검사 및 파노라마 방사선 사진, 전산화 단층촬영 사진을 분석하여 다음과 같은 결론을 얻었다.
- 이에 본 연구에서는 임상 검사 및 파노라마 방사선 사진을 통한 측두하악관절 퇴행성 관절질환의 진단과 전산화 단층촬영 상에 나타나는 퇴행성 골변화를 비교해보고, 하악과두의 골변화 유무를 파노라마 방사선 사진과 전산화 단층촬영을 비교하여 확인함으로써 측두하악관절 퇴행성 관절질환의 진단에 있어 임상 진단 및 파노라마 방사선 사진의 한계와 전산화 단층촬영의 유용성을 알아보고자 한다.
제안 방법
- 전산화 단층촬영 상에서 하악과두의 침식(erosion), 치밀골의 불연속(discontinuity), 하악 과두와 관절 융기의 골경화(sclerosis)의 존재 여부를 평가하여 골변화 유무를 평가하였다. 2명의 숙련된 검사자가 전산화 단층촬영 상의 골변화 유무를 각각 독립적으로 평가하였으며 검사자간 불일치가 있을 경우에는 제 3의 검사자가 독립적으로 골변화 유무를 평가하여 다수의 의견을 따랐다.
- 2명의 숙련된 검사자가 파노라마 상의 골변화 유무를 각각 독립적으로 평가하였으며 검사자간 불일치가 있는 경우에는 제 3의 검사자가 독립적으로 골변화 유무를 평가하여 다수의 의견을 따랐다.
- 는 무증상의 측두하악관절의 방사선적 형태 변화를 확인하기 위하여 파노라마 방사선 사진 상에서 하악 과두의 골증식체(osteophyte), 침식(erosion), 편평화(flattening), 골경화(sclerosis), 함몰(concavity), 피질하 낭종(subcortical cyst)의 6개 항목을 평가하였다. 그러나 측두하악관절에는 기능과연령에 따른 적응 과정으로 생리적인 재형성 골변화가 병적인 변화와 동반되어 나타날 수 있으므로 본연구에서는 측두하악관절 퇴행성 관절질환에서 특징적인 골경화(sclerosis), 침식(erosion), 골증식체(osteophyte), 함몰(concavity)의 4가지 항목만을 사용하여 파노라마 방사선 사진 상의 하악 과두의 골변화를 평가하였다.
- 대상 환자의 진료 기록부를 보고 환자의 나이, 성별 등 개인정보와 주소, 병력, 전신 질환 유무, 외상 유무 및 약물 복용 여부를 확인하였으며 파노라마 방사선 사진과 전산화 단층촬영을 분석, 비교하였다.
- 0 mm 상층두께의 조건으로 시행되었다. 전산화 단층촬영 상에서 하악과두의 침식(erosion), 치밀골의 불연속(discontinuity), 하악 과두와 관절 융기의 골경화(sclerosis)의 존재 여부를 평가하여 골변화 유무를 평가하였다. 2명의 숙련된 검사자가 전산화 단층촬영 상의 골변화 유무를 각각 독립적으로 평가하였으며 검사자간 불일치가 있을 경우에는 제 3의 검사자가 독립적으로 골변화 유무를 평가하여 다수의 의견을 따랐다.
- 전산화 단층촬영은 CT Highspeed Advantage®(GE Medical system, Milwaukee, USA)를 이용하여 200 mA, 120 kV, scanning time 1초, matrix size 512x512, 15cm field of view로 1.0 mm 상층두께의 조건으로 시행되었다.
- 정중 시상면이 중심에 오도록 두부의 정중선과 촬영기의 정중 지시선을 일치시키고, Frankfort plane이 바닥과 평행이 되게 한 상태에서 Cranex3+Ceph®(Soredex Orion Co., Helsinki, Finland)를 이용하여 촬영한 파노라마 방사선 사진을 분석하였다.
- 파노라마 방사선 사진 상에서 하악 과두에 골증식체(osteophyte), 침식(erosion), 골경화(sclerosis), 함몰(concavity)의 4개 항목의 존재 여부를 평가하여 골 변화 유무를 평가하였다(Table 1).
대상 데이터
- 2005년 10월 1일부터 2006년 9월 30일까지 연세대학교 치과대학병원 구강내과, 턱관절 및 안면통증 클리닉에 내원한 환자 중 관절 부위의 통증이나 염발음, 안모변화, 전치부 개교합의 진행 등의 증상을 호소하여 측두하악관절의 촉진시 압통 여부, 개구 및 폐구시의 관절음의 여부 및 종류를 포함하는 임상 검사를 시행한 결과 측두하악관절 골관절염 혹은 골관절증으로 진단되거나 의심되어 전산화 단층촬영을 시행한 환자 450명을 대상으로 하였다. 단, 외상 병력이 있거나, 류마티스성 관절염 등과 같은 측두하악관절에 영향을 줄 수 있는 전신 질환이 있는 경우는 배제하였다.
- 본 연구에 포함된 총 450명의 환자 중 여성이 350명으로 77.8%, 남성이 100명으로 22.2%로 나타났다. 환자의 연령은 11세에서 70세에 걸쳐 분포되었으며 평균 연령은 29.
- 또한 가장 널리 사용되고 있는 파노라마 방사선 사진은 X선의 방향이 하악 과두의 장축과 평행하지 않으므로 측두하악관절의 단면이 비스듬하게 나타나며 환자의 두부 위치에 따라 파노라마 방사선 사진 상의하악 과두가 영향을 받으므로 파노라마 방사선 사진 촬영 시에 두부가 기울어지게 되면 파노라마 방사선 사진 상에서 과두가 편평하게 보이거나 골경화가 나타난 것처럼 보일 수 있다. 본 연구에서도 42명의 환자에서 측두하악관절의 골변화가 파노라마 방사선 사진에서는 나타났으나 전산화 단층촬영 상에서는 정상으로 나타났다. 이는 파노라마 방사선 사진 상의 왜곡과 주변 구조물과의 중첩, 측두하악관절의 연령증가에 따른 재형성 변화로 인한 것으로 사료된다.
데이터처리
- 성별 및 연령에 따른 측두하악관절 퇴행성 관절질환의 차이를 검증하기 위하여 Pearson's chi-square test를 이용하였고 연령의 증가에 따른 측두하악관절 퇴행성 관절질환의 증가 여부를 확인하기 위하여 Cochran-Armitage trend test를 시행하였다.
- 파노라마 방사선 사진과 전산화 단층촬영 사진을 통한 측두하악관절 퇴행성 관절질환의 차이를 검증하기 위하여 Pearson's chi-square test를 이용하였다.
성능/효과
- 1. 전산화 단층촬영 결과 측두하악관절 퇴행성 관절질환은 여성에서는 60.9%로 나타났고, 남성은 37.0%로 나타났으며, 남성에 비해 여성에서 측두하악관절 퇴행성 관절질환의 비율이 높은 것으로 나타났다(p<0.05).
- 2. 전산화 단층촬영 결과 연령이 증가함에 따라 측두하악관절 퇴행성 관절질환이 증가하는 경향을 보였다(p<0.05).
- 3. 파노라마 방사선 사진 상 측두하악관절에 퇴행성 골변화가 관찰된 환자는 184명으로 40.9%로 나타났으며, 전산화 단층촬영 상에서 측두하악관절에 퇴행성 골변화가 관찰된 환자는 250명으로 55.6%로 나타났다. 파노라마 방사선 사진 상 측두하악관절에 퇴행성 골변화가 나타난 환자에 비해 전산화단층촬영 상 측두하악관절에 퇴행성 골변화가 나타난 환자는 통계적으로 유의하게 증가하였다(p<0.
- 37) 측두하악관절에 퇴행성 관절질환이 있는 경우에는 측두하악관절의 증식성 변화보다는 관절의 침식이나 골경화, 골증식체, 과두의 편평화 및 관절와의 재형성 등의 퇴행성 변화가 나타난다. 이러한 골변화는 전산화 단층촬영을 통해 잘 확인할 수 있으며,다른 방사선 사진에 비해 골표면이나 관절내 골조각의 유무를 확인하는 데 있어 더 유용하고 측두하악관절의 골변화를 초기에 확인할 수 있다는 장점이 있다.
- 4. 파노라마 방사선 사진과 전산화 단층 촬영에서 측두하악관절의 퇴행성 골변화를 비교한 결과, 파노라마 방사선 사진 상에서 측두하악관절에 특기할만한 골변화가 관찰되지 않았으나 전산화 단층촬영 상에서 골변화가 관찰된 환자는 108명으로 24.0%로 나타났으며 파노라마 방사선 사진 상에서 측두하악관절의 골변화가 관찰되었으나 전산화 단층촬영 상에서 측두하악관절의 퇴행성 골변화가 관찰되지 않은 환자는 42명으로 9.3%로 나타났다.
- 파노라마 방사선 사진은 측두하악관절에 대한 초기 평가에 널리 사용되고 있으나 여러가지 제한점으로 인하여 측두하악관절의 퇴행성 변화, 특히 초기에 나타나는 골변화를 확인하는 데에는 한계가 있다. 본 연구에서 파노라마 방사선 사진 상의 하악 과두와 전산화 단층촬영의 하악 과두의 골변화 유무를 비교한 결과, 파노라마 방사선 사진 상에서 특기할만한 과두의 골변화를 나타내지 않은 환자 중 24%에서 전산화단층촬영 상의 퇴행성 골변화가 나타났다. 이처럼 파노라마 방사선 사진으로 골변화의 확인이 어려운 경우에도 측두하악관절의 퇴행성 골변화가 나타날 수 있으므로 파노라마 방사선 사진만을 이용하여 진단할 때에는 측두하악관절 퇴행성 관절변화를 간과하기 쉬우며 이로 인해 측두하악관절의 퇴행성 변화가 진행되어 골변화가 현저해진 후에 진단을 내리게 될 수 있다.
- 성별에 따라서는 전산화 단층촬영에서 측두하악관절 퇴행성 관절변화가 나타난 환자는 여성은 350명 중 213명으로 60.9%로 나타났고, 남성은 100명 중 37명으로 37.0%로 나타났으며 남성보다 여성에서 측두하악관절 퇴행성 관절변화가 통계적으로 유의하게 높게 나타났다(p<0.05)(Fig. 6).
- 연령에 따른 측두하악관절 퇴행성 관절변화가 나타난 환자의 비율은 10대에서는 50.0%, 20대에서는 53.6%, 30대에서는 53.0%, 40대에서는 54.4%, 50대에서는 83.3%, 60대에서는 86.7%로 나타났으며 연령증가에 따라 측두하악관절 퇴행성 관절변화가 통계적으로 유의하게 증가하는 양상을 보였다(p<0.05)(Fig. 5).
- 측두하악관절에 통증이 있고 전산화 단층촬영 상에서 측두하악관절에 퇴행성 골변화가 관찰된 환자는 192명이었고, 측두하악관절에 통증이 없고 전산화단층촬영 상에서 측두하악관절에 퇴행성 골변화가 관찰된 환자는 58명으로, 전산화 단층촬영 상에서 측두하악관절에 퇴행성 골변화가 관찰된 환자는 250명으로 전체의 55.6%로 나타났다.
- 측두하악관절에 통증이 있고 파노라마 방사선 사진에서 측두하악관절에 퇴행성 골변화가 관찰된 환자는 141명이었고, 측두하악관절에 통증이 없고 파노라마 방사선 사진에서 측두하악관절에 퇴행성 골변화가 관찰된 환자는 43명으로 파노라마 방사선 사진상 측두하악관절에 퇴행성 골변화가 관찰된 환자는 184명으로 전체의 40.9%로 나타났다.
- 파노라마 방사선 사진 상 측두하악관절에 퇴행성 골변화가 나타난 환자에 비해 전산화 단층촬영 상 측두하악관절에 퇴행성 골변화가 나타난 환자는 통계적으로 유의하게 증가하였다(Fig. 3).
- 파노라마 방사선 사진 상 측두하악관절에 퇴행성 골변화가 나타난 환자에 비해 전산화단층촬영 상 측두하악관절에 퇴행성 골변화가 나타난 환자는 통계적으로 유의하게 증가하였다(p<0.0001).
- 파노라마 방사선 사진 상에서 특기할 만한 과두의 골변화가 관찰되지 않았으나 전산화 단층촬영 상에서 측두하악관절의 골변화를 보이는 환자는 108명으로 전체 환자 중 24.0%로 나타났다.
후속연구
- 그러나 본 연구에서 살펴본 바와 같이 파노라마 방사선 사진에서 골변화가 관찰되어도 그 정도나 양상을 정확히 알 수 없으며, 골변화가 진행 중인지 재형성 과정을 통해 나타난 골변화인지 확인할 수 없고 측두하악관절에 퇴행성 골변화가 나타났음에도 불구하고 파노라마 방사선 사진 상에서 골변화가 보이지 않는 경우도 있다. 따라서 단순 촬영 상에서 명확히 골변화가 나타난 경우는 물론이고 측두하악관절 퇴행성 관절질환이 의심되는 경우에 방사선 사진 검사를 통해 측두하악관절의 골변화 유무 및 그 정도를 확인하는 것이 중요하며 단순 촬영 외에 추가적으로 전산화 단층촬영을 사용하여 측두하악관절의 골변화를 확인하는 것이 필요하다고 사료된다.
- 측두하악관절 골관절염의 확진을 위해서는 임상 검사 뿐 아니라 방사선 사진 촬영을 통해 골변화를 확인하는 것이 필요하며 단순 촬영을 통해 일차적으로 골병소의 유무를 확인할 수 있으나 단순 촬영은 여러가지 제한점과 한계를 가지고 있다. 따라서 측두하악관절 골관절염이나 골관절증의 진단을 위해서는 추가적으로 전산화단층촬영을 시행하여 골변화 유무를 확인하는 것이 중요하며 이를 통해 측두하악관절 골관절염을 초기에 진단하여 적절한 치료를 시행하는 것이 필요하리라 사료된다.
- 이처럼 파노라마 방사선 사진으로 골변화의 확인이 어려운 경우에도 측두하악관절의 퇴행성 골변화가 나타날 수 있으므로 파노라마 방사선 사진만을 이용하여 진단할 때에는 측두하악관절 퇴행성 관절변화를 간과하기 쉬우며 이로 인해 측두하악관절의 퇴행성 변화가 진행되어 골변화가 현저해진 후에 진단을 내리게 될 수 있다. 따라서 파노라마 방사선 사진이나 횡두개 방사선 사진, 횡인두 방사선 사진 등 단순 촬영 상에서 하악 과두의 골변화가 관찰될 때에는 물론이고, 측두하악관절 부위에 퇴행성 변화가 의심되지만 단순 촬영 상에서 하악과두의 골변화가 관찰되지 않는다고 하더라도 전산화 단층촬영을 시행하여 하악 과두를 확인하는 것이 필요할 것으로 사료된다.
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