본 논문에서는 우울증과 관상동맥 질환의 연관성에 대해 병태생리학적 기전을 중심으로 고찰하였다. 현재까지 선행 연구들을 통해 제시된 주요 병태생리학적 기전으로는 우울증에서의 증가된 혈액 응고 경향, HPA 축 기능 및 ANS 조절 이상, 상승된 염증 반응 상태 등과 더불어 관상동맥 질환과 우울증이 공통된 유전적 위험 인자를 공유하고 있을 가능성 등이 있다. 혈액 응고와 관련되어서는 혈소판의 활성 및 반응성 증가, 혈관 내피 기능 이상, 혈액 응고 인자의 증가 등이 구체적인 병리 기전으로 제시 되었으며, HPA 축 및 ANS 기능 이상과 관련되어서는 혈장내 카테콜라민의 증가와 이와 연관된 심박수 증가 및 심박 변이성의 감소, 기타 혈역학적 스트레스의 증가 등으로 인한 부정맥 및 죽상경화증의 촉진이 주요한 기전으로 제시되었다. 또한 CRP 등과 같은 염증 표지자 연구를 통해 우울증에서의 증가된 염증 반응이 죽상경화증이나 혈전 형성과 관계 되어있을 가능성 역시 제시되었다. 하지만 역으로 관상동맥 질환과 우울증의 동반 이환율이 높다는 사실은 잘 알려져 있음에도 불구하고 관상동맥 질환에서의 어떤 병태생리적 변화가 우울증의 발병 및 경과와 관련되어 있는지에 대해서는 체계적인 연구가 매우 적은 것이 사실이다. 이 이외에도 우울증과 관상동맥 질환 외의 제3의 요인 즉, 유전적 위험 인자가 두 질환에 선행함을 제시하여 우울증과 관상동맥 질환이 공통된 유전적 취약성을 공유하고 있을 가능성을 제기한 연구들도 있다. 그 밖에도 우울증과 대사 증후군과의 연관성에 기반한 연구나 ${\Omega}$-3 지방산, homocystein 수준에 주목한 일부 연구들이 존재하며, 관상동맥 질환을 가진 환자는 뇌혈관에도 죽상경화증이 있을 가능성이 높고 이로 인해 뇌의 특정 부위에 혈류장애가 있을 가능성이 높아서 이것이 혈관성 우울증을 야기할 가능성이 있다는 보고를 한 연구들도 있다. 우울증이 관상동맥 질환의 발생 및 경과에 부정적인 영향을 끼친다는 많은 연구 결과들은 우울증과 관상동맥 질환의 원인적 연관성에 대한 연구를 지속적으로 촉진시키고 있다. 하지만 우울증이라는 대상 질환 자체의 이질성과 관상동맥 질환을 가지고 있는 환자들은 대부분 항응고제 등의 약물을 투여하고 있다는 사실 등이 병태생리 규명 연구에 어려움을 주고 있는 것이 사실이다. 우울증과 관상동맥 질환의 병태생리적 연관성에 대한 지속적이고 다각적인 연구는 향후 관상동맥 질환 환자에서의 우울증의 중요성을 치료자에게 인식시키는 계기가 될 수 있으며 더 나아가 관상동맥 질환의 치료 예후의 개선으로 이어질 수 있는 통로를 제공할 것이다.
본 논문에서는 우울증과 관상동맥 질환의 연관성에 대해 병태생리학적 기전을 중심으로 고찰하였다. 현재까지 선행 연구들을 통해 제시된 주요 병태생리학적 기전으로는 우울증에서의 증가된 혈액 응고 경향, HPA 축 기능 및 ANS 조절 이상, 상승된 염증 반응 상태 등과 더불어 관상동맥 질환과 우울증이 공통된 유전적 위험 인자를 공유하고 있을 가능성 등이 있다. 혈액 응고와 관련되어서는 혈소판의 활성 및 반응성 증가, 혈관 내피 기능 이상, 혈액 응고 인자의 증가 등이 구체적인 병리 기전으로 제시 되었으며, HPA 축 및 ANS 기능 이상과 관련되어서는 혈장내 카테콜라민의 증가와 이와 연관된 심박수 증가 및 심박 변이성의 감소, 기타 혈역학적 스트레스의 증가 등으로 인한 부정맥 및 죽상경화증의 촉진이 주요한 기전으로 제시되었다. 또한 CRP 등과 같은 염증 표지자 연구를 통해 우울증에서의 증가된 염증 반응이 죽상경화증이나 혈전 형성과 관계 되어있을 가능성 역시 제시되었다. 하지만 역으로 관상동맥 질환과 우울증의 동반 이환율이 높다는 사실은 잘 알려져 있음에도 불구하고 관상동맥 질환에서의 어떤 병태생리적 변화가 우울증의 발병 및 경과와 관련되어 있는지에 대해서는 체계적인 연구가 매우 적은 것이 사실이다. 이 이외에도 우울증과 관상동맥 질환 외의 제3의 요인 즉, 유전적 위험 인자가 두 질환에 선행함을 제시하여 우울증과 관상동맥 질환이 공통된 유전적 취약성을 공유하고 있을 가능성을 제기한 연구들도 있다. 그 밖에도 우울증과 대사 증후군과의 연관성에 기반한 연구나 ${\Omega}$-3 지방산, homocystein 수준에 주목한 일부 연구들이 존재하며, 관상동맥 질환을 가진 환자는 뇌혈관에도 죽상경화증이 있을 가능성이 높고 이로 인해 뇌의 특정 부위에 혈류장애가 있을 가능성이 높아서 이것이 혈관성 우울증을 야기할 가능성이 있다는 보고를 한 연구들도 있다. 우울증이 관상동맥 질환의 발생 및 경과에 부정적인 영향을 끼친다는 많은 연구 결과들은 우울증과 관상동맥 질환의 원인적 연관성에 대한 연구를 지속적으로 촉진시키고 있다. 하지만 우울증이라는 대상 질환 자체의 이질성과 관상동맥 질환을 가지고 있는 환자들은 대부분 항응고제 등의 약물을 투여하고 있다는 사실 등이 병태생리 규명 연구에 어려움을 주고 있는 것이 사실이다. 우울증과 관상동맥 질환의 병태생리적 연관성에 대한 지속적이고 다각적인 연구는 향후 관상동맥 질환 환자에서의 우울증의 중요성을 치료자에게 인식시키는 계기가 될 수 있으며 더 나아가 관상동맥 질환의 치료 예후의 개선으로 이어질 수 있는 통로를 제공할 것이다.
Depression and coronary artery disease are both highly prevalent diseases. Many previous studies suggest that depression is a common comorbid condition in patients with coronary artery disease and has a significant negative impact on the onset, course, and prognosis of coronary artery disease. Howev...
Depression and coronary artery disease are both highly prevalent diseases. Many previous studies suggest that depression is a common comorbid condition in patients with coronary artery disease and has a significant negative impact on the onset, course, and prognosis of coronary artery disease. However, the exact mechanisms that underlie the association between these two diseases remain unclear. Pathophysiologic mechanisms that may explain the effect of depression on coronary artery disease include hypercoagulability, hypothalamus-pituitary-adrenal axis and autonomic nervous system dysregulation, altered inflammatory response. On the contrary, pathophysiologic mechanisms in coronary artery disease that affect depression are less well known. It is also suggested that both diseases may share a common genetic vulnerability. The authors reviewed the literature on the pathophysiologic relationships of depression and coronary heart disease.
Depression and coronary artery disease are both highly prevalent diseases. Many previous studies suggest that depression is a common comorbid condition in patients with coronary artery disease and has a significant negative impact on the onset, course, and prognosis of coronary artery disease. However, the exact mechanisms that underlie the association between these two diseases remain unclear. Pathophysiologic mechanisms that may explain the effect of depression on coronary artery disease include hypercoagulability, hypothalamus-pituitary-adrenal axis and autonomic nervous system dysregulation, altered inflammatory response. On the contrary, pathophysiologic mechanisms in coronary artery disease that affect depression are less well known. It is also suggested that both diseases may share a common genetic vulnerability. The authors reviewed the literature on the pathophysiologic relationships of depression and coronary heart disease.
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문제 정의
본 논문에서는 우울증과 관상동맥 질환의 연관성에 대해 병태생리학적 기전을 중심으로 고찰하였다. 현재까지 선행 연구들을 통해 제시된 주요 병태생리학적 기전으로는 우울증에서의 증가된 혈액 응고 경향, HPA 축 기능및 ANS 조절 이상, 상승된 염증 반응 상태 등과 더불어 관상동맥 질환과 우울증이 공통된 유전적 위험 인자를 공유하고 있을 가능성 등이 있다.
기존의 연구들을 통해 제시된 병태생리적 요인과 두 질환 사이의 인과 경로에 대해서는 여러 가지로 추정해 볼 수 있으나 보다 정확한 원인적 관계 설정을 위해서는 향후 지속적인 연구가 필요하다(그림 1). 본 종설에서는 지금까지 이에 대한 연구 결과들을 종합하여 제시하고자 한다.
가설 설정
14) ACS의 재발 위험성을 감소시킬 수 있는 치료자의 권고나 아스피린 등 주요 약물 치료에 대한 비순응은 결국 ACS의 재발률과 사망률을 증가시키게 된다.15) 따라서 치료에 대한 비순응은 우울증이 ACS의 경과에 부정적인 영향을 미치는 분명한 하나의 원인으로 간주될 수 있을 것이다. 우울증이 치료 비순응에 영향을 주는 이유로 제시되는 기전은 아직까지 명확하게 알려져 있지 않은데 우울증으로 인한 치료 동기의 저하, 비관적 태도, 집중력이나 기억력 장애 등 우울증에 동반된 인지기능 손상, 의도적인 자해 행동 및 치료 약물에 대해 부정적인 이상 반응을 경험할 민감성의 증대 등이 고려될 수 있다.
5~2배가 되는 것으로 보고되었다.8) 또한 우울증은 ACS의 경과 및 예후에도 부정적인 영향을 미친다. 우울증이 동반된 ACS 환자에서 우울증을 동반하지 않은 경우에 비해 재발 및 사망 등 좋지 않은 질병 경과를 가지게 될 위험률이 2~2.
Possible causal relationship between depression and acute coronary syndrome(ACS). A：Depression as a cause of ACS. Pathophysiologic change in depression may cause ACS.
Pathophysiologic change in ACS may cause depression. C：Pathophysiologic change as a cause of both depression and ACS. Antecedent pathophysiologic change from other factors(such as a genetic factor) may cause both depression and ACS.
성능/효과
DiMatteo 등13)은 우울증 환자에서 치료 요법에 비순응할 위험성이 대조군의 3배라고 보고하였으며, 이러한 치료 비순응은 우울증의 심각도에 따라 증가하는 것으로 나타났다.14) ACS의 재발 위험성을 감소시킬 수 있는 치료자의 권고나 아스피린 등 주요 약물 치료에 대한 비순응은 결국 ACS의 재발률과 사망률을 증가시키게 된다.15) 따라서 치료에 대한 비순응은 우울증이 ACS의 경과에 부정적인 영향을 미치는 분명한 하나의 원인으로 간주될 수 있을 것이다.
2) 게다가 이 두 질환은 동반 이환율이 매우 높아서 ACS 환자의 약 65%가 우울증상을 경험하고, 이 환자들 중 약 20%가 주요우울장애를 앓는다고 보고되었다.3) 이와 같이 높은 동반 이환율은 두 질환간에 깊은 상호 연관성이 있음을 시사한다. 즉 우울증이 ACS의 발병을 촉진하고, 또한 ACS 후에 우울증이 흔히 발생한다는 것이다.
73) ACS가 있는 환자에서 우울증상을 동반한 경우 그렇지 않은 군에 비해 24시간 심박수가 유의하게 높았고, 이러한 소견이 인지행동치료를 통해 감소할 수 있음을 보고한 연구 결과가 있다.74) 또한 기립 검사를 통해 우울증이 동반된 경우에 신체적 스트레스에 대한 심박수의 반응이 항진되어있음을 보여준 연구 결과가 있으며75) 최근 한 연구에서는 ACS 환자에서 운동부하검사를 통해 BDI 점수와 심박수의 회복이 역 비례를 보여서 우울증에서의 심장 기능에 대한 자율신경 조절 이상의 가능성을 제시하였다.
결론적으로 우울증 환자에서의 혈장내 혈소판 분비물질들은 우울증을 동반하지 않는 환자보다 높은 수준으로 존재하였다. 이것은 우울증 환자에서의 혈소판 활성의 증가를 간접적으로 시사하는 것이라고 볼 수 있으며 이러한 물질들은 죽상경화판의 형성 과정을 촉진하여 관상동맥 질환의 경과에 영향을 줄 수 있을 것으로 보인다.
혈액 응고와 관련되어서는 혈소판의 활성 및 반응성 증가, 혈관 내피 기능 이상, 혈액 응고 인자의 증가 등이 구체적인 병리 기전으로 제시 되었으며, HPA 축 및 ANS 기능 이상과 관련되어서는 혈장내 카테콜라민의 증가와 이와 연관된 심박수 증가 및 심박 변이성의 감소, 기타 혈역학적 스트레스의 증가 등으로 인한 부정맥 및 죽상경화증의 촉진이 주요한 기전으로 제시되었다. 또한 CRP 등과 같은 염증 표지자 연구를 통해 우울증에서의 증가된 염증 반응이 죽상경화증이나 혈전 형성과 관계 되어 있을 가능성 역시 제시되었다.
후속연구
그렇지만 다수의 연구에도 불구하고, ACS와 우울증의 원인적 연관성은 아직 분명치 않으며 논란의 여지도 많다. 기존의 연구들을 통해 제시된 병태생리적 요인과 두 질환 사이의 인과 경로에 대해서는 여러 가지로 추정해 볼 수 있으나 보다 정확한 원인적 관계 설정을 위해서는 향후 지속적인 연구가 필요하다(그림 1). 본 종설에서는 지금까지 이에 대한 연구 결과들을 종합하여 제시하고자 한다.
하지만 이와는 대조적으로 우울증과 염증 반응 사이의 연관 관계에 대한 연구 중 부정적인 결과를 보고한 연구들도 있다. 실제로 984명의 관상동맥 질환 외래 환자를 대상으로 한 최근 한 연구에서는 우울증과 염증 표지자와의 유의한 연관 관계가 발견되지 않았음을 보고93)함으로써 우울증과 관상동맥 질환과의 연관성이 염증 반응에 의해서 모두 설명될 수 없음을 제시하였는데 이는 향후 체계화된 연구를 통해 지속적으로 규명되어야 할 부분이다.
우울증과 관상동맥 질환의 병태생리적 연관성에 대한 지속적이고 다각적인 연구는 향후 관상동맥 질환 환자에서의 우울증의 중요성을 치료자에게 인식시키는 계기가 될 수 있으며 더 나아가 관상동맥 질환의 치료 예후의 개선으로 이어질 수 있는 통로를 제공할 것이다.
이와 같이 우울증은 행동학적 측면에서 ACS의 발병 및 예후와 연관되어 있을 수 있으나 우울증의 어떠한 요인과 행동학적 요인들이 연관되어 있는지에 관해서는 아직까지 명확히 알려진 바가 없으며 향후 이에 대한 연구가 필요하리라 본다.
이와는 대조적으로 우울증에서 5-HT2A 수용체의 기능 변화가 보이지 않는다는 보고41)나 5-HT2A 수용체 증가에도 불구하고 응집 반응에는 변화가 없다는 보고42) 가 있어 향후 우울증에서의 혈소판 과활성 및 반응성 증가 기전과 관련된 지속적인 연구가 필요하다.
하지만 전반적으로 우울증과 관상동맥 질환 양자의 발현에 영향을 미치는 공통 유전자에 대한 연구는 아직까지 매우 제한적이므로, 향후 유리 지방산 대사나 흡연, 스트레스 반응과 같이 우울증과 관상동맥 질환의 발생에 기여할 것으로 생각되는 요인과 연관된 유전적 변이에 대한 체계적 연구나 genome–wide 연관성 연구과 같은 유전적 기법을 사용한 연구를 통한 두 질환의 공통적 유전적 취약성에 체계적인 연구들이 필요할 것으로 생각된다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
세계보건기구에서는 2020년경 어떤 질환이 인류의 건강에 가장 큰 위협이 될 것으로 보는가?
ACS와 우울증은 모두 유병률이 매우 높은 질환들이며, 그 유병률은 앞으로 더욱 증가할 것으로 예상된다. 세계보건기구의 자료에 따르면, 2020년경에는 이 두 질환이 인류의 건강에 가장 큰 위협이 될 것으로 보고되었다.
급성 관상동맥증후군이란 무엇인가?
급성 관상동맥증후군(acute coronary artery syndrome, 이하 ACS)은 불안정 협심증(unstable angina, 이하 UA)과 급성 심근경색(acute myocardial infarction, 이하 AMI)을 포함하는 일련의 긴급한 심혈관계 증상 및 징후를 일컫는다.1)
우울증과 관상동맥 질환의 연관성에 대한 주요 병태생리학적 기전은 무엇인가?
본 논문에서는 우울증과 관상동맥 질환의 연관성에 대해 병태생리학적 기전을 중심으로 고찰하였다. 현재까지 선행 연구들을 통해 제시된 주요 병태생리학적 기전으로는 우울증에서의 증가된 혈액 응고 경향, HPA 축 기능 및 ANS 조절 이상, 상승된 염증 반응 상태 등과 더불어 관상동맥 질환과 우울증이 공통된 유전적 위험 인자를 공유하고 있을 가능성 등이 있다. 혈액 응고와 관련되어서는 혈소판의 활성 및 반응성 증가, 혈관 내피 기능 이상, 혈액 응고 인자의 증가 등이 구체적인 병리 기전으로 제시 되었으며, HPA 축 및 ANS 기능 이상과 관련되어서는 혈장내 카테콜라민의 증가와 이와 연관된 심박수 증가 및 심박 변이성의 감소, 기타 혈역학적 스트레스의 증가 등으로 인한 부정맥 및 죽상경화증의 촉진이 주요한 기전으로 제시되었다.
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