급속 진행성 사구체신염으로 시작된 현미경적 다발성 동맥염(Microscopic Polyangiitis) 환자의 7년간의 장기 추적관찰 1례 Seven-Year Follow Up of Microscopic Polyangiitis Presenting with Rapidly Progressive Glomerulonephritis원문보기
현미경적 다발성 동맥염은 폐출혈과 급속 진행성 사구체심염을 특징으로 하는 전신성 혈관염의 일종으로 소아에서는 매우 드문 질환이다. 저자들은 폐출혈과 급성 신부전을 동반한 7세 여아에서 신장조직검사와 p-ANCA 검사로 현미경적 다발성 동백염으로 진단 후 5년 뒤 2차 신장조직검사와 경구 ACE inhibitor, angiotensin II receptor blocker와 저용량의 cyclophosphamide를 투여 받은 환아를 7년간 추적관찰하였다. 발병당시에는 BUN 117 mg/dL, Cr 2.3 mg/dL이었으나, 퇴원시 BUN 20.8 mg/dL, Cr 1.6 mg/dL이었고, 최근 검사에서는 BUN 51.7 mg/dL, Cr 3.2 mg/dL으로 만성 신병증 소견을 보이고 있으며, 외래 추적 관찰 지속 중에 있다. 이에 문헌 고찰과 함께 증례 보고하는 바이다.
현미경적 다발성 동맥염은 폐출혈과 급속 진행성 사구체심염을 특징으로 하는 전신성 혈관염의 일종으로 소아에서는 매우 드문 질환이다. 저자들은 폐출혈과 급성 신부전을 동반한 7세 여아에서 신장조직검사와 p-ANCA 검사로 현미경적 다발성 동백염으로 진단 후 5년 뒤 2차 신장조직검사와 경구 ACE inhibitor, angiotensin II receptor blocker와 저용량의 cyclophosphamide를 투여 받은 환아를 7년간 추적관찰하였다. 발병당시에는 BUN 117 mg/dL, Cr 2.3 mg/dL이었으나, 퇴원시 BUN 20.8 mg/dL, Cr 1.6 mg/dL이었고, 최근 검사에서는 BUN 51.7 mg/dL, Cr 3.2 mg/dL으로 만성 신병증 소견을 보이고 있으며, 외래 추적 관찰 지속 중에 있다. 이에 문헌 고찰과 함께 증례 보고하는 바이다.
Microscopic polyangiitis(MPA) is a systemic necrotizing vasculitis that involves many organ systems including the skin, joint, kidneys, and lungs. In spite of early diagnosis and intensive care, the five-year actuarial patient and kidney survival rates are 65% and 55%. We experienced a case in 7-yea...
Microscopic polyangiitis(MPA) is a systemic necrotizing vasculitis that involves many organ systems including the skin, joint, kidneys, and lungs. In spite of early diagnosis and intensive care, the five-year actuarial patient and kidney survival rates are 65% and 55%. We experienced a case in 7-year-old girl of microscopic polyangiitis presenting with rapidly progressive glomerulonephritis which was confirmed by renal biopsy and positive serum perinuclear antineutrophil cytoplasmic autoantibodies(p-ANCA). The diagnosis of patients first renal biopsy was MPA, p-ANCA-associated crescentic glomerulonephritis. The patients second renal biopsy was done 5 years 6 months later since first renal biopsy, and pathologic diagnosis was chronic sclerosing glomerulonephritis, advanced, due to MPA. We began methylprednisolone pulse therapy, combined with a low dose of cyclophosphamide and plasmapheresis therapy. ACE inhibitor, angiotensin II receptor blocker, and cyclophosphamide were used until now and the patients current age is 14 years old. On admission, the patients laboratory findings showed BUN 117 mg/dL and Cr 2.3 mg/dL, while on the hospital day BUN and Cr values fell to 20.8 mg/dL and 1.6 mg/dL. But renal function was progressed to chronic failure with latest laboratory data BUN 51.7 mg/dL and Cr 3.2 mg/dL. ACE inhibitor, angiotensin II receptor blocker and small dose of immunosuppressant with close observation is the key to maintain the patient survival.
Microscopic polyangiitis(MPA) is a systemic necrotizing vasculitis that involves many organ systems including the skin, joint, kidneys, and lungs. In spite of early diagnosis and intensive care, the five-year actuarial patient and kidney survival rates are 65% and 55%. We experienced a case in 7-year-old girl of microscopic polyangiitis presenting with rapidly progressive glomerulonephritis which was confirmed by renal biopsy and positive serum perinuclear antineutrophil cytoplasmic autoantibodies(p-ANCA). The diagnosis of patients first renal biopsy was MPA, p-ANCA-associated crescentic glomerulonephritis. The patients second renal biopsy was done 5 years 6 months later since first renal biopsy, and pathologic diagnosis was chronic sclerosing glomerulonephritis, advanced, due to MPA. We began methylprednisolone pulse therapy, combined with a low dose of cyclophosphamide and plasmapheresis therapy. ACE inhibitor, angiotensin II receptor blocker, and cyclophosphamide were used until now and the patients current age is 14 years old. On admission, the patients laboratory findings showed BUN 117 mg/dL and Cr 2.3 mg/dL, while on the hospital day BUN and Cr values fell to 20.8 mg/dL and 1.6 mg/dL. But renal function was progressed to chronic failure with latest laboratory data BUN 51.7 mg/dL and Cr 3.2 mg/dL. ACE inhibitor, angiotensin II receptor blocker and small dose of immunosuppressant with close observation is the key to maintain the patient survival.
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문제 정의
이 질환의 발생빈도는 흔하지 않으나, 주로 40-50대의 성인에서 발생하고, 소아에서는 매우 드물어 단지 몇몇 예에서만 보고되고 있다[4-6]. 또한 예후는 보고자마다 다르나, 다발성 결절 동맥염보다 불량하고, 특히 소아의 경우에 있어서는 장기 추적관찰 및 예후에 대한 연구가 거의 없는 실정이다[7] 저자들은 폐출혈과 장출혈 및 급속 진행성 사구체신염을 동반하고, 신장조직검사를 통해 현미경적 다발성 동맥염으로 진단된 7세 여아의 7년간의 치료 및 추적관찰을 통해 질병의 진행과정을 경험하였기에 보고하는. 바이다.
2 mg/dL으로 만성 신병증 소견을 보이고 있으며, 외래 추적관찰 지속 중에 있다. 이에 문헌 고찰과 함께 증례보고하는 바이다.
제안 방법
본 증례에서는 입원 당시 methylprednisolone 충격요법을 시행하였으며, 1주 후부터 cyclopho- sphamide를 투여하였고, 혈장교환치료를 병행하였다. 초기 내원 당시 BUN 117 mg/dL, Cr 2.
6 mg/dL로 신장기능이 거의 회복되어 퇴원하였다. 이후 7년간 지속적인 외래 추적관찰 및 혈액검사를 실시하였으며, 경구 ACE inhibitor, angiotensin II receptor blocker와 저용량의 cyclophosphamide를 유지하였고, 5년 6개월 후에 2차 신장조직검사를 시행하였다. 환아의 전신 상태는 양호한 상태이며, 최근의 검사에서는 혈뇨소견은 보이지 않고 있으나 24 시간 단백이 2, 468 mg으로 단백뇨는 지속되고 있다.
계속되면서 혈중 콜레스테롤 수치는 상승되어 있었다. 입원 2일째 신장 조직검사를 시행하였고, 입원 3일째부터 methylprednisolone 충격요법 (pulse therapy)을 시작하였으며, 혈압이 95백분위수 이상으로 증가하여 ACE inhibitor와 calcium channel blocker를 증량하였고, cyclophosphamide 치료를 병행하였으며, 급성 진행성 사구체신염의 치료를 위해 4회의 혈장교환치료(plasmapheresis) 를 .시행하였다.
저자들은 폐출혈과 급성 신부전을 동반한 7세 여아에서 신장조직검사와 p-ANCA 검사로 현미경적 다발성 동맥염으로 진단 후 5년 뒤 2차 신장조직검사와 경구 ACE inhibitor, angiotensin II receptor blocker와 저용량의 cyclophosphamide를 투여 받은 환아를 7년간 추적관찰하였다. 발병 당시에는 BUN 117 mg/dL, Cr 2.
초기 내원 당시 BUN 117 mg/dL, Cr 2.3 mg/dL이었으나, 2개월 후 퇴원시 BUN 20.8 mg/ dL, Cr 1.6 mg/dL으로 감소하였고 혈뇨, 단백뇨는 지속되었으나 전신상태가 양호하여 외래 추적관찰하며 혈액검사와 약물요법을 지속하였다. 현재까지 환아는 경구 ACE inhibitor, angiotensin II receptor blocker와 저용량의 cyclophosphamide 를 복용 중이며, 지난 7년간 지속되는 일반 요검사상의 단백뇨소견을 보였으나 전신 상태는 비교적 양호하게 지내왔다.
대상 데이터
현병력 : 7년 9개월에 하루 3-4회 정도의 객혈이 3일간 지속되어 시행한 방사선학적 검사와 혈액검사에서 폐출혈과 급성 신부전의 소견을 보였으며, 핍뇨가 동반되었고, 상부 위장관 출혈 소견을 보였으며, 요검사상 현미경적 혈뇨와 단백뇨를 보였으나 육안적 혈뇨와 부종은 관찰되지 않았다. 신장조직검사를 시행하여 현미경적 다발성 동맥염으로 진단 받고 집중치료 후 퇴원하였고, 이후 5년뒤 2차 신장조직검사를 시행하였으며, 현재까지 외래 통원 치료 중이다.
성능/효과
한 개의 사구체에서 Bowman 피막이 괴사되어 있었고, 주변 간질 조직 내에 호중구가 관찰되었으며, 육아종은 관찰되지 않았다. 5개의 사구체에서 국소성 섬유소성 괴사(fibrinoid necrosis)와 섬유화가 관찰되었다. 세뇨관은 여러 곳에 위축성 변화와 함께 간질 조직에 단핵구와 호중구의 침윤이있었다(Fig.
3). 5년 6개월 후인 13년 3개월에 시행한 2차 신장조직검사에서는 사구체에서 반월체 등 급성 병변은 관찰되지 않았으며, 대부분의 사구체는 전구성 경화를 보이고 주변 세뇨관은 중등도로 위축되었고, 간질의 섬유화가 진행되어 있었다(Fig. 4). 형광현미경 검사에서 사구체 메산지움내 경도의 IgG 침착이 관찰되었다(Fig.
33, FENa 1,1%이었다. 렙토스피라, 쭈쭈가무시, 한탄바이러스에 대한 항체와 항기저막항체 (anti-GBM), circulating immune complex는 모두 음성이었으며, perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies(p- ANCA)는 l:640 양성 소견을 보였다. 이후 추적관찰시 혈액검사는 거의 매달 시행하였다(Fig.
혈관염은 관찰되지 않았다. 면역형광 염색상 사구체 메산지움(mesangium)에 경도의 IgG와 C3의 침착이 있었으나 전자 현미경 검사상 특기할 전자 고밀도 침착(electron dense deposit)은 관찰되지 않았다(Fig. 3). 5년 6개월 후인 13년 3개월에 시행한 2차 신장조직검사에서는 사구체에서 반월체 등 급성 병변은 관찰되지 않았으며, 대부분의 사구체는 전구성 경화를 보이고 주변 세뇨관은 중등도로 위축되었고, 간질의 섬유화가 진행되어 있었다(Fig.
방사선 소견 :7년 9개월 입원 당시에 시행한 단순 흉부 X-선 촬영상 양쪽 폐에 부분적인 침윤 소견을 보였으나, 수일 내 호전되는 양상을 보였다. 고해상도 컴퓨터 단층촬영상 양측폐의 상엽과 하엽에 다발성 침윤이 관찰되었으며, 산재된 폐출혈 소견과 일치하였다.
병리조직학적 소견 : 7년 9개월 당시 생검된 신장조직에서 36개의 사구체중 약 50%의 사구체에서 반월체(crescent) 형성을 보였다. 사구체 내 모세혈관은 증식성 상피세포와 섬유성 반월체에 의해 사구체 모세혈관 고리 내강이 좁아져 있었다.
본 증례에서는 폐출혈과 신기능의 감소가 주된 소견으로 상기 질환들을 의심하였으나, 신장조직검사에서 사구체의 50%에서 반월체 형성을 보이는 급속 진행성 사구체신염의 소견을 보이면서, p-ANCA는 양성소견을 보이고, 다른 혈청학적 특수검사에서 특이 소견을 보이지 않아 현미경적 다발성 동맥염으로 진단하였으며, 2차 신생검에서는 반월체는 관찰되지 않고 사구체신염과 함께 세뇨관 위축, 간질 섬유화가 진행된 만성 사구체신염의 형태를 보였다.
않았다. 신장조직검사를 시행하여 현미경적 다발성 동맥염으로 진단 받고 집중치료 후 퇴원하였고, 이후 5년뒤 2차 신장조직검사를 시행하였으며, 현재까지 외래 통원 치료 중이다.
복부초음파검사상 간은 정상크기였으며, 양쪽 신장의 크기는 정상이었으나 피질수질의 정상적인 분화가 보이지 않아 신장 실질내의 미만성 병변이 의심되었다. 이뇨신장동위원소조영술(diuretic renogram)상 양쪽 신장에서 동위원소의 배출이 지연되는 소견을 보였으며, DMSA 핵의학검사상 양쪽 신장에서 동위원소의 활성도가 떨어져 있어 신장기능의 감소가 의심되었다.
시행하였다. 이후 환아는 혈뇨와 단백뇨는 계속되었으나, 전신상태가 비교적 양호하게 호전되었으며, 입원 당시에 보이던 폐출혈과 장출혈의 소견은 보이지 않았다. 입원 60일째 시행한 혈액검사상 BUN 20.
이후 환아는 혈뇨와 단백뇨는 계속되었으나, 전신상태가 비교적 양호하게 호전되었으며, 입원 당시에 보이던 폐출혈과 장출혈의 소견은 보이지 않았다. 입원 60일째 시행한 혈액검사상 BUN 20.8 mg/dL, Cr 1.6 mg/dL로 신장기능이 거의 회복되어 퇴원하였다. 이후 7년간 지속적인 외래 추적관찰 및 혈액검사를 실시하였으며, 경구 ACE inhibitor, angiotensin II receptor blocker와 저용량의 cyclophosphamide를 유지하였고, 5년 6개월 후에 2차 신장조직검사를 시행하였다.
사구체 내 모세혈관은 증식성 상피세포와 섬유성 반월체에 의해 사구체 모세혈관 고리 내강이 좁아져 있었다. 한 개의 사구체에서 Bowman 피막이 괴사되어 있었고, 주변 간질 조직 내에 호중구가 관찰되었으며, 육아종은 관찰되지 않았다. 5개의 사구체에서 국소성 섬유소성 괴사(fibrinoid necrosis)와 섬유화가 관찰되었다.
후속연구
본 증례에서는 다발성 현미경적 동맥염 진단 후 7년간 ACE inhibitor, angiotensin II receptor blocker와 저용량의 cyclophosphamide를 투약하면서 현재까지 외래 추적관찰 중인 만성 괴사성사구체신염으로 진행된 1례를 보고하는 바이며, 국내에서 뿐 아니라 국외에서도 장기 예후에 대한보고는 거의 없는 상태로, 본 질환에 대한 정확한 진단과 더불어 치료성적과 예후에 대한 추적관찰과 조사가 필요하리라 사료된다.
참고문헌 (13)
Rheum Dis Clin North Am Dedeoglu 33 555 2007 10.1016/j.rdc.2007.07.007
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