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문제 정의
- 7%)에서 항우울제와 병용 처방되었는데, 처방된 빈도는 quetiapine, olanzapine, risperidone의 순이었다. 공존질환으로 미분류성 정신증을 가진 5명에서 환청, 망상 등의 정신병적 양상에 대한 치료 목적으로 쓰인 외에도, 정신병적 증상을 가지지 않은 PTSD 환자에서 불안과 초조, 공포반응, 분노, 충동의 조절, 환각적 재경험, 공격적 편집증적 양상의 조절을 목표로 병용 처방 되었다. PTSD의 병태생리에 변연계(limbic system) 구조물에서 도파민이 관련된다는 보고가 항정신병약물 사용의 이론적 근거가 되고 있으며,9 특히 비정형 항정신병약물에 대한 연구가 많이 보고되고 있다.
- 또한 최근 여러 나라에서 PTSD의 치료 지침에 대한 작업이 이루어지고 있으나,10-12 외국의 치료 지침을 우리나라에 직접적으로 적용하는 것은 문화적 차이 및 국내 실정의 차이 등으로 인하여 한계가 있을 것이다. 본 논문에서는 일 대학병원에서 10년간 PTSD의 치료를 위해 처방된 약물 경향을 조사하였으며, 이는 국내의 실정을 반영하여 향후 우리나라의 치료 지침을 제시하는 데 근거자료가 될 것으로 사료된다.
- 본 연구는 한 대학병원의 PTSD로 입원치료 받은 환자들을 대상으로 임상적 특징 및 약물 사용 경향을 조사하였다. 본 연구의 대상군에서 외상 원인은 교통사고가 대부분이었다.
제안 방법
- 입원이 반복된 환자들의 경우에는 첫 번째의 입원만을 입원사례로 포함시켰으며, 이렇게 하여 선별된 90명의 환자 중 의무기록 상태가 정확하고, 동일진단으로 퇴원 후 3개월 이상 외래치료를 유지한 75명을 최종 조사대상으로 하였다. 대상 환자의 의무기록을 검토하여 성별, 연령, 입원기간, 외상의 종류 및 외상 후 경과기간, 공존질환의 유무 및 종류, 퇴원 시 사용한 약물의 종류 및 용량을 조사하였다.
대상 데이터
- 그 외 대상군에서 사용된 항우울제로는 SSRIs 중 fluoxetine, citalopram, escitalopram이 있었고, 그와 다른 기전을 가지고 있는 mirtazapine, venlafaxine, moclobemide가 사용되었다. fluoxetine의 경우에는 무작위 이중맹검 위약군 대조연구에서 효과가 입증된 바 있으며,19,20 citalopram 또한 몇몇 개방성 연구에서 위약에 비해 의미 있는 PTSD 증상의 완화를 보였다.
- 또한 항우울제, 항정신병약물 및 기분안정제의 세 가지를 모두 병합하여 사용한 경우는 4명이었다.
- 본 대상군에서 비정형 항정신병약물의 사용은 19명(29.7%)에서 항우울제와 병용 처방되었는데, 처방된 빈도는 quetiapine, olanzapine, risperidone의 순이었다. 공존질환으로 미분류성 정신증을 가진 5명에서 환청, 망상 등의 정신병적 양상에 대한 치료 목적으로 쓰인 외에도, 정신병적 증상을 가지지 않은 PTSD 환자에서 불안과 초조, 공포반응, 분노, 충동의 조절, 환각적 재경험, 공격적 편집증적 양상의 조절을 목표로 병용 처방 되었다.
- 현재까지 PTSD는 상기한 인구학적, 임상적 요인들 외에도 임상 양상이 복잡하고 다양한 만큼 그 치료에 있어 많은 다양한 정신 약물학적 제제가 사용되고 있다. 본 연구에서도 다양한 항우울제, 기분안정제, 항정신병약물이 임상 현장에서 사용되었다.
- 13 다만, 과거 두부외상이 있었으나 두부 수술의 기왕력이 없고 입원시점에서 뇌파 및 뇌 자기공명영상검사에서 정상인 환자들은 포함하였다. 입원이 반복된 환자들의 경우에는 첫 번째의 입원만을 입원사례로 포함시켰으며, 이렇게 하여 선별된 90명의 환자 중 의무기록 상태가 정확하고, 동일진단으로 퇴원 후 3개월 이상 외래치료를 유지한 75명을 최종 조사대상으로 하였다. 대상 환자의 의무기록을 검토하여 성별, 연령, 입원기간, 외상의 종류 및 외상 후 경과기간, 공존질환의 유무 및 종류, 퇴원 시 사용한 약물의 종류 및 용량을 조사하였다.
- 전산화된 의무기록을 검색하여 1998년 1월부터 2007년 12월까지 10년간 가톨릭대학교 성모병원 신경정신과에 입원하여 DSM-IV3 진단 기준상 PTSD로 진단되어 치료받은 환자를 일차 조사대상으로 하였다. 진단은 퇴원시 확정한 진단을 기준으로 하였으며, 배제진단으로 명기된 경우는 모두 제외하였다.
성능/효과
- 본 대상군에서 벤조다이아제핀 계열의 약물이 90%이상에서 병합 사용되었고, 특히 반수 이상에서는 alprazolam이 처방되었다. alprazolam의 치료효과에 대한 이중맹검 연구에서 alprazolam을 복용한 군의 불안 증상은 위약에 비해 유의하게 감소하였으나 PTSD의 핵심증상은 변하지 않았다는 결과를 보인 바 있으며,41 PTSD의 경과에 영향을 주지 않고 단지 불안의 표현만을 감소시킨다는 연구결과도 있었다.42 본 대상군에서도 항우울제에 대한 보조 약물로 수면 장애, 공황 증상 및 불안의 감소를 목적으로 처방된 것으로 조사되었는데, 일반적인 PTSD의 치료 지침에서 benzodiazepine이 권장되지 않은 것에 비하여 본 연구에서는 상당히 많은 환자들이 처방을 받고 있는 것이 현저히 다른 점이라고 하겠다.
- 셋째, 외상의 원인 및 중증도는 PTSD 증상의 정도와 기간에 영향을 줌으로써 약물처방에 영향을 주는 요인이 되나, 본 연구의 대상군은 대부분 교통사고라는 외상에 의한 PTSD 환자이고 외상의 정도 구분도 이루어지지 않아서 다양한 원인에 의한 PTSD 전체의 약물 경향을 대표하지 못한다. 넷째, 본 연구의 대상군은 PTSD를 단독 진단으로 가진 환자들보다 한 가지 이상의 공존 질환을 포함한 환자들이 대다수여서 치료 약물 선정에 공존 질환의 증상 개선 측면이 같이 고려되었을 가능성이 크다. 다섯째, PTSD의 치료에 영향을 줄 수 있는 정신 치료적 측면 등의 다른 치료 방법의 영향은 고려되지 않았다.
- 25 Asnis 등26의 문헌연구를 통한 PTSD 치료에 대한 제안에서는 치료의 첫 번째 선택으로 SSRIs를 고려하고, 이차 선택 약제로 venlafaxine, mirtazapine, trazodone을, 삼차 약제로 삼환계 항우울제와 moclobemide 등을 거론한 바 있는데, 본 병원에서의 처방 경향은 이와 대략적으로 일치되는 경향을 보였다. 다만 PTSD의 치료 약물로 미국 식품의약안전청에서 적응증을 받은 약물 중 sertraline이 사용되지 않았고, mirtazapine과 venlafaxine도 상대적으로 낮은 처방빈도로 조사되었는데, 조사 기간이 10년간임을 고려할 때 약품이 도입되지 않아 그 사용이 불가능했던 기간이 일부 포함되었다는 점이 결과에 영향을 미쳤을 것으로 생각된다.
- 넷째, 본 연구의 대상군은 PTSD를 단독 진단으로 가진 환자들보다 한 가지 이상의 공존 질환을 포함한 환자들이 대다수여서 치료 약물 선정에 공존 질환의 증상 개선 측면이 같이 고려되었을 가능성이 크다. 다섯째, PTSD의 치료에 영향을 줄 수 있는 정신 치료적 측면 등의 다른 치료 방법의 영향은 고려되지 않았다.
- 다음으로 기분안정제의 사용을 살펴보면, 본 연구의 대상군에서 기분안정제는 13명(17.3%)에서 처방되었고, 대부분의 환자들은 항우울제와 병합 처방 받았으며, lithium과 carbamazepine보다 valproate의 처방이 더 빈번하게 이루어졌다. PTSD의 치료에서 기분안정제 및 항경련제의 사용은 킨들링 모형(kindling model)이 편도(amygdala)와 같은 변연계 구조에 매개되어 스트레스 반응, 공포 반응과 관련되어 있을 것이라는 점에 근거를 둔다.
- Marshall 등16의 연구에서 paroxetine 20 mg/day와 40 mg/day 사용군, 위약군을 비교한 결과 두 용량 군 모두 위약과 비교하여 유의한 증상 호전을 보인 바 있었는데 본 연구에서도 적정 용량이 사용된 것으로 사료된다. 본 대상군에는 우울장애 및 불안장애가 공존한 환자들이 전체의 49.3%였는데, SSRIs는 우울장애와 불안장애 모두에 광범위하게 효과적이므로 공존질환을 가진 이들 환자들의 증상 호전에 도움이 될 것을 기대하고 처방이 되었을 것으로 생각된다. paroxetine은 우울 및 불안장애가 공존하거나 하지 않는 두 군을 비교한 급성 무작위 이중맹검 대조군 연구에서 두 군 모두에서 효과가 있었던 바 있어,17 PTSD에 대한 효과와 공존질환에 대한 효과가 독립적일 가능성이 제시된 약물로 PTSD의 치료에 1차적으로 시도되는데에는 가장 무방한 약물의 하나로 사료된다.
- 본 대상군에서 벤조다이아제핀 계열의 약물이 90%이상에서 병합 사용되었고, 특히 반수 이상에서는 alprazolam이 처방되었다. alprazolam의 치료효과에 대한 이중맹검 연구에서 alprazolam을 복용한 군의 불안 증상은 위약에 비해 유의하게 감소하였으나 PTSD의 핵심증상은 변하지 않았다는 결과를 보인 바 있으며,41 PTSD의 경과에 영향을 주지 않고 단지 불안의 표현만을 감소시킨다는 연구결과도 있었다.
- 먼저 항우울제를 살펴보면, 본 연구결과 대다수의 환자들이 한 가지 이상의 항우울제를 처방받은 것으로 조사되었다. 이 중에서도 이제까지의 연구들에서 제안되었던 바와 같이 PTSD에서 일차 선택약제인 SSRIs의 사용이 압도적으로 많았으며, 그 중 paroxetine이 가장 많은 처방빈도를 보였다. paroxetine은 미국 식품의약안전청에서도 PTSD의 치료에 적응증을 받은 약물로, 대규모 다기관 12주 위약 대조 연구에서 위약에 비해 유의하게 향상된 치료 반응 및 호전율을 보인 바 있다.
- PTSD의 치료에서 기분안정제 및 항경련제의 사용은 킨들링 모형(kindling model)이 편도(amygdala)와 같은 변연계 구조에 매개되어 스트레스 반응, 공포 반응과 관련되어 있을 것이라는 점에 근거를 둔다. 이를 바탕으로 lamotrigine,27 lithium,28 carbamazepine,29 valproate,30,31 gabapentin,32 topiramate33 등의 PTSD에 대한 치료 효과를 기대한 여러 연구들이 이루어졌는데, valproate의 치료효과에 대해서는 논란이 있으며,31 lamotrigine은 이중맹검 연구에서 PTSD의 증상 가운데 특히 재경험과 회피/마비 증상의 호전을 보였다.27
- 전체 환자 중에서 73명(97.3%)이 항우울제를 처방받았으며, 각각의 약물에 대해 알아보면 paroxetine이 41명(54.7%, 평균용량 32.2±8.5 mg/day), mirtazapine 9명(평균용량 35.0±13.0 mg/day), venlafaxine 8명(평균용량 164.1±27.9 mg/day), citalopram 또는 escitalopram이 5명, fluoxetine 4명, moclobemide 3명 순이었다.
후속연구
- 그러므로, 향후 PTSD의 병태생리에 근거한 새로운 약물의 개발, 최적의 병합치료 조합(regimen)에 대한 연구 및 적절한 약물의 용량과 치료 기간의 설정, 외상의 종류와 주된 증상군에 따른 약물의 선택 등에 대한 연구가 추가적으로 이루어져야 할 것이다. 결과적으로 본 연구 결과가 PTSD의 치료에 있어서 전문가 집단에 의한 한국형 치료 알고리듬에 대한 논의와 검토를 하는 데에 하나의 근거가 될 수 있을 것으로 기대한다.
- 약물치료적 측면에서도 본 연구결과에서 볼 수 있듯이 다양한 약물들이 사용되고 있으며, 이는 PTSD 증상의 다양성과 약물치료적 접근의 어려움을 반영하는 것으로 생각된다. 그러므로, 향후 PTSD의 병태생리에 근거한 새로운 약물의 개발, 최적의 병합치료 조합(regimen)에 대한 연구 및 적절한 약물의 용량과 치료 기간의 설정, 외상의 종류와 주된 증상군에 따른 약물의 선택 등에 대한 연구가 추가적으로 이루어져야 할 것이다. 결과적으로 본 연구 결과가 PTSD의 치료에 있어서 전문가 집단에 의한 한국형 치료 알고리듬에 대한 논의와 검토를 하는 데에 하나의 근거가 될 수 있을 것으로 기대한다.
- 또한 3차 병원의 입원 환자를 대상으로 하였으므로 증상이 보다 심하거나 다른 약물로 치료를 받았으나 반응이 없었던 환자가 포함되었을 가능성도 있다. 그러므로, 향후에는 대상자들의 증상에 대한 자세한 분류가 이루어지고 여러 연구 기관과 많은 대상자들을 포함한 연구가 이루어져야 할 것으로 생각된다. 셋째, 외상의 원인 및 중증도는 PTSD 증상의 정도와 기간에 영향을 줌으로써 약물처방에 영향을 주는 요인이 되나, 본 연구의 대상군은 대부분 교통사고라는 외상에 의한 PTSD 환자이고 외상의 정도 구분도 이루어지지 않아서 다양한 원인에 의한 PTSD 전체의 약물 경향을 대표하지 못한다.
- 첫째, 본 연구는 후향적 의무기록검토에 의한 정보 수집에 근거하였기에 객관적인 환자 증상의 종류 및 심각도의 평가에 대한 자료가 부재하여 보다 정확한 약물 처방의 개별적 처방 사유를 해석하기 어렵다는 점이 있다. 둘째, 본 연구는 일 병원을 대상으로 조사되었고, 대상자 수가 적어 결과를 일반화하는데 무리가 있다. 또한 3차 병원의 입원 환자를 대상으로 하였으므로 증상이 보다 심하거나 다른 약물로 치료를 받았으나 반응이 없었던 환자가 포함되었을 가능성도 있다.
- 실제 임상에서는 항우울제 단독치료에 반응이 없는 경우에 치료저항성 우울증에서와 같이 PTSD 환자에서도 항우울제의 병합치료가 시도되고 있다. 따라서 PTSD의 병합치료에 대해서도 연구가 필요한 실정으로 생각되나, 이에 대한 근거가 될 만한 연구가 많지 않아 향후 연구의 여지로 생각된다.
- 그러므로, 향후에는 대상자들의 증상에 대한 자세한 분류가 이루어지고 여러 연구 기관과 많은 대상자들을 포함한 연구가 이루어져야 할 것으로 생각된다. 셋째, 외상의 원인 및 중증도는 PTSD 증상의 정도와 기간에 영향을 줌으로써 약물처방에 영향을 주는 요인이 되나, 본 연구의 대상군은 대부분 교통사고라는 외상에 의한 PTSD 환자이고 외상의 정도 구분도 이루어지지 않아서 다양한 원인에 의한 PTSD 전체의 약물 경향을 대표하지 못한다. 넷째, 본 연구의 대상군은 PTSD를 단독 진단으로 가진 환자들보다 한 가지 이상의 공존 질환을 포함한 환자들이 대다수여서 치료 약물 선정에 공존 질환의 증상 개선 측면이 같이 고려되었을 가능성이 크다.
- 본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 본 연구는 후향적 의무기록검토에 의한 정보 수집에 근거하였기에 객관적인 환자 증상의 종류 및 심각도의 평가에 대한 자료가 부재하여 보다 정확한 약물 처방의 개별적 처방 사유를 해석하기 어렵다는 점이 있다. 둘째, 본 연구는 일 병원을 대상으로 조사되었고, 대상자 수가 적어 결과를 일반화하는데 무리가 있다.
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