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문제 정의
- 따라서 본 연구는 PTSD 외의 정신과 질환에서 치료 전후 증상 변화를 통해 EMDR이 PTSD외의 정신과 질환에 어느 정도 치료 효과가 있는지 알아보고, 이차적으로 EMDR에 잘 반응하는 환자들의 특징이 무엇이며 치료 반응성과 관련이 있는 요소가 무엇인지 알아보고자 하였다.
- 이는 EMDR과 약물의 병용 치료를 시행한 환자의 대부분이 만성적이고 증상이 심한 경우로 EMDR 시작 전 약물에 반응이 없거나 치료 효과가 부족했다는 사실을 지지해 준다. 추가로 이 연구는 EMDR 치료 기간 동안 약물의 종류, 용량, 용법의 변화 없이 일정하게 유지하여 약물로 인한 영향을 최소한으로 줄이고자 하였다.
가설 설정
- 세번째로 불안 증상과의 연관성을 언급하고 싶다. EMDR 시행 후 상태 불안 척도는 감소되었으나 특성 불안 척도는 감소를 보이지 않았다.
제안 방법
- Derogatis가 개발하였고 총 90개의 문항, 9가지 영역의 증상 차원으로 이루어진 자기 보고형 검사로 지난 한 주일 동안의 정신 증상의 심각도를 측정한다. 신체화(Somatization), 강박증(Obsession-Compulsion), 대인 예민성(Interpersonal Sensitivity), 우울(Depression), 불안(Anxiety), 적대감(Hostility), 공포불안(Phobia), 편집증(Paranoid), 신증(Psychosis)의 9개 하위 척도와 전체 심도 지수(Global Severity Index), 표출 증상 심도 지수(Positive Symptom Distress Index), 표출 증상 합계(Positive Symptom Total)의 3개 전체 지표로 이루어져 있으며 각 척도는 0점(전혀 없다)에서 4점(아주 심하다) 사이에서 점수를 매기도록 되어 있다.
- 국제 EMDR 협회에서 인정한 공식 수련 과정을 이수한 정신과 의사 5명이 표준화된 8단계 프로토콜16에 따라 주 1회 90분간 치료를 진행하였다. 이는 1) 병력 조사와 치료 계획 수립, 2) 치료 전 준비, 3) 평가, 4) 민감 소실, 5) 주입, 6) 신체 검색, 7) 종결, 그리고 8) 재평가의 단계이다.
- 이는 1) 병력 조사와 치료 계획 수립, 2) 치료 전 준비, 3) 평가, 4) 민감 소실, 5) 주입, 6) 신체 검색, 7) 종결, 그리고 8) 재평가의 단계이다. 먼저 환자의 현실에서 문제가 되고 있는 사항을 점검하고, 특정 문제나 사고와 관련된 이미지, 스스로에 대한 부정적 믿음과 이를 대치할 새로운 긍정적인 믿음을 찾고, 동반되는 신체적 감각을 확인한다. 이후 부정적인 이미지를 마음 속에 떠올리면서 안구 운동을 시행하여 민감 소실 및 재처리 과정을 통해 고통스러운 기억을 해소하고, 부정적 믿음 대신 긍정적 믿음으로 대치시킨다.
- 불안 증상을 평가하기 위해 사용하였다. 자기 보고형 검사로 상태 불안과 특성 불안을 측정하기 위해 각각 20문항씩 총 40문항으로 구성되어 있다. 각각의 항목은 증상의 심각도에 따라 1점(전혀 그렇지 않다)부터 4점(대단히 그렇다) 사이에서 답하도록 되어 있다.
- 환자의 임상 증상에 대한 평가는 치료 시작 시점과 EMDR 마지막 치료 후 1주 이내에 시행되었고, 각 치료자에 의한 임상 증상 변화의 평가와 환자의 자기 보고식 검사가 동시에 시행되었다.
대상 데이터
- 이러한 기준에 따라 20명의 환자가 연구에 참여하게 되었는데, 이중 두 명은 EMDR 첫 회기에서 탈락되었고, 또 한 명은 치료 후 추적 관찰이 되지 않아 제외되었다(탈락율 15%). 따라서 총 17명의 자료가 최종 분석되었다. 이 중 기존에 약물 치료를 병행하던 환자는 11명(64.
- 불안 증상을 평가하기 위해 사용하였다. 자기 보고형 검사로 상태 불안과 특성 불안을 측정하기 위해 각각 20문항씩 총 40문항으로 구성되어 있다.
- 9%)이었다. 연구 도중 탈락된 환자는 3명으로 사회공포증 환자 2명과 강박 장애 1명이었다. 이번 연구에서 신체적, 성적 학대의 과거력이나 폭행, 강도, 납치 또는 사고, 재해와 같은 주요 외상(major trauma)에 해당하는 경험과 관련된 기억을 외상 기억으로 정의하였는데, 과거력 상 외상 기억이 있는 경우는 11명(64.
- 이 연구는 전향적인 연구로 한양대학교 구리병원 정신과에서 2003년 3월부터 18개월간 진행되었는데, 참여한 환자들은 1명 이상의 정신과 전문의가 정신 장애 진단 및 통계 편람 4판(DSM-IV)에 따라 제 1 축 진단에 PTSD를 제외한 다른 정신장애로 진단을 받고 EMDR을 시행받은 모든 외래환자들이 포함되었다.
데이터처리
- 통계적 유의 수준은 5% 미만, 양측 검정을 시행하였다. 치료 전후의 증상 변화는 대응 표본 t 검정(paired t-test)을 사용하였으며, 치료 반응군(CGI-C 1점과 2점)과 비반응군(3점 이상)의 비교는 카이 검정(qui square test)과 독립 표본 T 검정(independent sample test)을 사용하였다.
이론/모형
- 가장 대표적인 우울 증상의 자기 보고식 척도로 우울증의 인지적, 정서적, 동기적, 신체적 증상 영역을 포함하는 21문항으로 구성되어 있으며 각 문항은 0~3점 평점 척도로서 총점이 높을수록 우울의 정도가 심하다.21 이번 연구에서는 이영호, 송종용 번역판을 사용하였다.22
- 특성 불안 척도는 평소에 일반적으로 느끼는 불안 상태를 기술하도록 하여 선천적인 기질, 특히 피검자의 일반적인 불안 성향을 측정하는 항목으로 비교적 변화가 적고 안정된 경향을 보인다.23 이번 연구에서는 김정택의 STAI-X형을 사용하였다.24
- 여러 증상의 변화 정도를 측정하기 위하여 전반적 임상 증상 변화 척도(CGI-C)를 사용하였다.20 이는 처음 증상을 평가했을 시점과 비교하여 현재의 증상의 변화 정도를 1점(매우 많이 호전됨)부터 7점(매우 많이 악화됨)까지 평가하도록 고안되어 있다.
성능/효과
- 세번째로 불안 증상과의 연관성을 언급하고 싶다. EMDR 시행 후 상태 불안 척도는 감소되었으나 특성 불안 척도는 감소를 보이지 않았다. 이는 STAI를 개발한 Spielberger23의 불안에 대한 정의에 부합되는 결과이다.
- PTSD 이외의 다른 정신과적 진단을 받은 환자를 대상으로 EMDR 전후의 반응과 증상 변화를 살펴 본 결과, 치료에 반응했다고 정의한 CGI-C 1점과 2점에 해당하는 반응군이 17명 중 12명(71%)으로 EMDR이 PTSD 이외의 다른 정신 질환에도 치료 효과가 있는 것으로 나타났다. 또한 대부분의 측정 항목, 즉 벡 우울 척도와 상태 불안 척도, SCL-90-R의 8개 항목(신체화, 대인 예민성, 우울, 불안, 적대감, 공포불안, 편집증, 정신증)에서 유의미한 점수의 감소가 있었다.
- 그럼에도 불구하고 이번 연구 결과에서는 EMDR 후 다양한 정신 질환 환자군에서 전반적인 임상 증상의 호전을 보였다는 점, 특히 우울 및 불안 증상의 변화를 확인했다는 점에서 의의를 찾을 수 있겠다.
- 같은 척도를 이용한 국내 연구18도 정신과 환자 30명 중 23명(77%)명에서 EMDR에 대한 치료 반응성이 있다고 하였다. 두 연구 모두 PTSD, 적응 장애, 공포증과 공황 장애에서 치료 반응이 좋았고, 인격 장애 환자에서 치료 반응이 좋지 않다는 공통된 결과를 얻었으나, 이번 연구에서는 진단명과 치료 반응성 사이에 관련이 없었다. 결과의 차이에 대한 이유로 생각할 수 있는 것은 이번 연구에서는 가장 효과가 크다고 알려진 PTSD 환자를 대상군에서 배제했기 때문이고, 그 외의 질환과 치료 반응성 사이의 관련성을 알아보기에는 각 질환 별 증례 수가 너무 적다는 사실도 고려해야겠다.
- 또한 다양한 정신과 질환 중 일부 질환, 즉 불안장애, 우울증 등 신경증적 질환을 주로 대상으로 했고, 각각 질환의 대상환자수가 적기 때문에 EMDR이 여러 정신 질환에 효과적이라는 결론은 내릴 수 없겠다. 따라서 EMDR의 효과를 기대할 수 있는 임상 적응증, 특히 신경증적 증상을 주로 보이는 정신 질환에 긍정적인 결과를 기대할 수 있다는 예측은 가능할 것으로 보인다.
- Muris 등15은 22명의 거미 공포증 아동을 대상으로 1회의 EMDR과 노출 치료를 시행한 결과를 비교했는데 EMDR은 자기 보고식 측정에서 더 우수하였지만 회피 반응이나 생리학적 지표로 본 효과는 노출 치료가 우수했다고 보고하였다. 또 43명의 공황장애 환자를 대상으로 EMDR, 안구운동을 제외한 EMDR, 대조군을 비교한 연구에서 EMDR이 치료 후 유의하게 우수하였지만 3개월 추적에서 감소되는 양상을 보였다.16 마지막으로 광장 공포증을 동반한 공황 장애 환자에서 EMDR이 치료대기군(waitlist control)보다는 우수하였으나, 비특이적인 치료라고 할 수 있는 associative therapy와는 차이가 없음을 보고하였다.
- PTSD 이외의 다른 정신과적 진단을 받은 환자를 대상으로 EMDR 전후의 반응과 증상 변화를 살펴 본 결과, 치료에 반응했다고 정의한 CGI-C 1점과 2점에 해당하는 반응군이 17명 중 12명(71%)으로 EMDR이 PTSD 이외의 다른 정신 질환에도 치료 효과가 있는 것으로 나타났다. 또한 대부분의 측정 항목, 즉 벡 우울 척도와 상태 불안 척도, SCL-90-R의 8개 항목(신체화, 대인 예민성, 우울, 불안, 적대감, 공포불안, 편집증, 정신증)에서 유의미한 점수의 감소가 있었다. 이 결과는 EMDR에 의한 효과가 정신 증상의 전반적인 호전으로 나타나는 것으로 해석할 수 있겠다.
- 두번째는 우울 증상과 EMDR과의 연관성을 언급하고 싶다. 벡 우울 척도와 SCL-90-R의 우울증 척도 모두에서 유의미한 점수 감소를 보여 이번 연구에서는 EMDR에 의해 우울 증상의 호전이 있는 것으로 나타났다. 그러나 아직까지 우울증에서 EMDR의 효과에 대해서는 명확히 알려져 있지 않다.
- 3%)이었다. 연구 도중 EMDR과 약물치료를 병행한 환자는 11명(64.7%)이었고, 6명(35.3%)은 EMDR 단독 치료를 시행하였다.
- 치료자가 평가한 CGI-C는 평균 2.24점(SD=0.9, range =1~4, 95%CI=1.8~2.7)으로, CGI-C 점수는 1점(매우 많이 호전) 3명(17.6%), 2점(많이 호전) 9명(52.9%), 3점(약간 호전) 3명, 그리고 4점(변화 없음) 2명(11.8%) 이었다. CGI-C 점수가 5점 이상, 즉 증상이 악화된 환자는 없었다.
- 환자의 자기 보고식 검사에서는 벡 우울 척도와 상태 불안 척도, SCL-90-R의 8개 항목(신체화, 대인 예민성, 우울, 불안, 적대감, 공포불안, 편집증, 정신증)에서 유의미한 점수의 감소를 보였으며, 특성 불안 척도와 SCL-90-R 중 유일하게 강박증 항목에서는 유의한 점수의 변화를 보이지 않았다(Table 1).
후속연구
- 적응적 정보 처리 가설에 의하면 우울증 환자에서는 EMDR이 무기력감이나 절망감과 연관된 과거의 기억을 재처리함으로써 우울 증상의 호전이 일어난다고 설명한다.19 이번 연구에서도 EMDR로 인해 우울 증상이 호전을 보였지만, 그 이유에 대한 추가적인 연구가 있어야 할 것이다.
- 두 연구 모두 PTSD, 적응 장애, 공포증과 공황 장애에서 치료 반응이 좋았고, 인격 장애 환자에서 치료 반응이 좋지 않다는 공통된 결과를 얻었으나, 이번 연구에서는 진단명과 치료 반응성 사이에 관련이 없었다. 결과의 차이에 대한 이유로 생각할 수 있는 것은 이번 연구에서는 가장 효과가 크다고 알려진 PTSD 환자를 대상군에서 배제했기 때문이고, 그 외의 질환과 치료 반응성 사이의 관련성을 알아보기에는 각 질환 별 증례 수가 너무 적다는 사실도 고려해야겠다.
- 이번 연구 가장 큰 한계는 EMDR의 치료 효과 외에 약물이나 시간경과에 의한 자연스러운 호전으로 인한 치료 효과를 배제할 수 있도록 계획된 연구 디자인이 아니라는 점이다. 약물 복용 중이던 환자의 경우 EMDR 시작 전 약물에 대한 치료 반응성 여부에 대한 고려가 없었다.
- 종합하면, 아직까지 PTSD이외의 질환에 대해서 EMDR의 효과는 증례 보고나 연속 증례를 통해서만 보고되었으며 대조군 비교 연구를 통한 증거는 부족하기 때문에 이에 대한 추가 연구가 필요하다. 한 국내의 연속 증례 연구18에서 PTSD외에도 공포증과 사별반응에 효과가 있음을 시사했다.
- 추가적인 제한점은 적은 수의 환자군, 대조군의 부재, 통제되지 않은 치료 환경, 독립된 효과 판정을 위한 제 3의 평가자의 부재, 측정 도구의 비특이성 문제를 들 수 있다. 특히 환자의 기대나 반응 스타일이 영향을 미칠 수 있는 자기 보고형 검사의 한계점을 들 수 있다.
- 054). 하지만 SCL-90-R의 9개 하위 척도 중 강박 척도는 강박 장애 증상의 측정 도구로서 유용하지 않다고 비판하는 연구도 있어27 향후 강박증 환자에서의 EMDR의 효과를 확인하기 위해서는 다양한 강박 증상 측정 도구를 사용해야 할 것으로 보인다.
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