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문제 정의
- PTSD 환자들을 대상으로 재해 사고들을 경험한 집단에서의 연구,14,15 교통사고 환자들을 대상으로 한 연구,16 일 도시 지역에서의 연구 등17의 자료가 있었으나 병원에 내원한 PTSD 환자에서 그 성별에 따른 증상의 차이를 파악한 다기관 연구는 지금까지 이루어지지 않았다. 이에 본 연구에서는 18개 국내 병원의 PTSD 환자를 대상으로 성별에 따라 인구학적 변인, 증상의 종류 및 심각도에 차이를 보이는지 알아보고자 한다.
- 본 연구는 대한불안의학회 재난정신의학위원회에서 시행한 PTSD 척도 표준화를 위한 전국 다기관 연구의 일환으로 진행되었다.18 재난정신위원회 위원이 소속된 18개 병원에서 2005년 10월 1일부터 2006년 3월 31일까지 자료를 수집하였고, 정신과에 방문한 만 18~65세의 남녀 환자 중 시험 참여에 서면 동의한 환자를 대상으로 하였다.
- DTS는 DSM-IV상의 PTSD 진단기준을 포함한 17개 항목으로 구성되어 있으며 각 항목에서 증상의 빈도와 심각도를 자가 보고 형식으로 평가하도록 되어 있다. DTS는 임상에서 빠른 시간에 적용할 수 있는 장점을 가지고 있으며 국내 연구를 통해 신뢰도와 타당도가 검증되어 있어22 본 연구에서 남녀 간 증상 차이를 고찰하기 위하여 사용하였다.
제안 방법
- 대상자가 직접 설문지를 작성하도록 하여, 성별, 연령, 결혼 상태, 교육 정도, 사회 경제 수준 등의 사회 인구학적 특성과 외상의 정도, 외상의 반복 여부, 외상 이후 정신과 내원까지 걸린 기간, 외상으로 인한 문제 때문에 정신과 내원 전 치료 받은 과거력 등을 조사하였다.
- 성별에 따른 PTSD 증상의 차이를 보기 위하여 DTS 총점과 각 하위 항목에 대해 남,녀 간 DTS 점수를 비교하였다. DTS 총점은 남성에서 평균 76.
- 또한 증상의 발현(onset) 시점에 대한 명확한 조사가 이루어지지 못하고 외상 사건의 발생을 기준으로 대상군을 선별한 점도 결과 해석에 큰 제한점이 된다. 그리고, 본 연구에서는 SIP를 PTSD의 정확한 진단을 위한 목적으로 사용하였으나 이를 객관적 증상 평가를 위한 도구로 활용하지 못하였고, 증상 평가를 위해 DTS라는 자기 보고 형태의 도구만을 사용하였다. 그러므로 DTS에서 여성이 남성에 비해 대체로 증상의 심각도가 높게 나타난 본 연구 결과는 여성의 경우 남성에 비해 주관적 증상 호소가 더 많은 것에 따른 것으로 해석될 수도 있을 것이다.
대상 데이터
- 18 재난정신위원회 위원이 소속된 18개 병원에서 2005년 10월 1일부터 2006년 3월 31일까지 자료를 수집하였고, 정신과에 방문한 만 18~65세의 남녀 환자 중 시험 참여에 서면 동의한 환자를 대상으로 하였다. 질문지를 수거한 총 273명 중에서 설문지 작성의 충실성을 검토하여 신뢰도가 떨어지는 것을 제외하여 최종적으로 254명의 자료를 분석하였고, 이 중 DSM-IV에 의한 진단 기준을 만족한 PTSD 군이 93명, 기타 정신과 질환군은 73명, 정상 대조군은 88명이었다.
- 18 재난정신위원회 위원이 소속된 18개 병원에서 2005년 10월 1일부터 2006년 3월 31일까지 자료를 수집하였고, 정신과에 방문한 만 18~65세의 남녀 환자 중 시험 참여에 서면 동의한 환자를 대상으로 하였다. 질문지를 수거한 총 273명 중에서 설문지 작성의 충실성을 검토하여 신뢰도가 떨어지는 것을 제외하여 최종적으로 254명의 자료를 분석하였고, 이 중 DSM-IV에 의한 진단 기준을 만족한 PTSD 군이 93명, 기타 정신과 질환군은 73명, 정상 대조군은 88명이었다. 본 연구는 기관 윤리 심사위원회를 통해 연구 계획서의 검토 및 승인을 받았다.
- 본 연구에서는 PTSD환자는 질환이 만성화되면서 공존 질환의 발현이 높아진다는 점을 고려하여 연구의 편이를 줄이기 위해 외상 사건 후 1년이 경과하지 않고 증상이 6개월 이상 지연 발현(delayed onset)되지 않은 경우만을 선별하여 최종적으로 43명의 환자를 연구 대상으로 선정하였다. 제외 기준은 평가자에 의한 구조화된 면담 후 정신분열병, 분열정동장애, 정신분열형 또는 경계성 인격 장애, 기질적 정신 장애, 간질 혹은 발작 장애 및 과거 항경련제 복용 등의 기왕력이 있는 경우와 기질적 정신 장애, 간질 혹은 발작 장애, 섭식 장애를 현재 앓고 있는 경우, 임상적으로 의미 있는 신장, 간장, 심혈관계, 호흡기계, 뇌혈관계, 내분비계 질환 혹은 기타 심각한 진행형 신체질환이 있는 경우 등이었다.
데이터처리
- 표본 수가 적음을 고려하여 남, 녀 집단 간의 차이를 비교하기 위해 미모수 검정인 Mann-Whitney U test 혹은 Fisher’s exact test를 시행하였다.
이론/모형
- 평가자간의 편이를 줄이고 정확한 진단을 위해 PTSD를 위한 구조화된 면담(Structured Interview for PTSD, 이하 SIP)19을 사용하여 환자를 평가하였다. SIP는 PTSD의 DSM-IV 진단 기준을 포함하고 있는 17개 문항으로 구성되어 있는 구조화된 평가방법이다.
- 환자의 증상을 평가하기 위한 도구로 데이비드슨 외상 척도(Davidson Trauma Scale, 이하 DTS)21를 이용하였다. DTS는 DSM-IV상의 PTSD 진단기준을 포함한 17개 항목으로 구성되어 있으며 각 항목에서 증상의 빈도와 심각도를 자가 보고 형식으로 평가하도록 되어 있다.
성능/효과
- DTS 총점은 남성에서 평균 76.25(±33.63)점, 여성에서 평균 97.47(±25.25)점으로 여성에서 통계적으로 유의하게 PTSD 증상의 빈도와 심각도가 높은 것으로 나타났다(P=0.014).
- 연령, 결혼 상태, 교육 정도, 사회경제적 수준 등의 사회 인구학적 특성은 남녀 사이에 통계적으로 유의한 차이가 없었다. PTSD 외 정신과적 과거력 및 가족력, PTSD로 인한 정신과 입원 유무, 우울증의 동반 유무, 외상을 제외하고 PTSD의 발생에 영향을 미친 IV축 진단 등의 요인에도 두 군 간 유의한 차이가 없었다(Table 1).
- 외상의 종류를 보면 남성과 여성 모두 교통사고로 인한 외상이 제일 많았고, 남성에서 여성보다 작업재해 외상이 많이 포함되었으나 통계적으로는 외상의 종류에 유의한 차이가 없었다. 또한 외상의 심한 정도와 의식소실 여부 역시 두 군 간 유의한 차이가 없었다(Table 1).
- 014). 또한 DTS 각 항목을 외상 사건의 재경험, 회피, 과도 각성의 세 범주로 나누어 그 빈도와 심각도를 평가해보았을 때 여성이 남성보다 외상 사건에 대한 회피의 빈도(P=0.043)와 심각도(P=0.019)가 높았고, 재경험의 심각도(P=0.028)가 높았다. 각각의 세부 항목으로 살펴보면 빈도와 심각도에 있어 여성이 남성보다 유의하게 높게 보고하였던 항목은 ‘어떤 사건을 생각나게 하는 무엇인가 때문에 당황한 적이 있습니까?’, ‘어떤 사건을 생각나게 하는 것 때문에 몸이 불편해진 적이 있습니까?’, 의 재경험에 속하는 문항과 ‘무엇인가를 즐기기 어려운 적이 있습니까?’의 회피/감정적 둔화에 속하는 문항이었다(Table 2).
- 본 연구의 결과 외상 변인과 사회 인구학적 변인에서 차이가 없는 PTSD 환자군에서 증상의 발현에 있어 남녀 간 유의한 차이가 관찰되었다. 여성에서 PTSD 증상의 빈도와 심각도가 높게 나타났으며 특히 각 하위 항목에서는 외상사건에 대한 회피 증상의 빈도와 심각도, 재경험의 심각도가 여성에서 더 높게 나타났다.
- 본 연구의 결과 외상 변인과 사회 인구학적 변인에서 차이가 없는 PTSD 환자군에서 증상의 발현에 있어 남녀 간 유의한 차이가 관찰되었다. 여성에서 PTSD 증상의 빈도와 심각도가 높게 나타났으며 특히 각 하위 항목에서는 외상사건에 대한 회피 증상의 빈도와 심각도, 재경험의 심각도가 여성에서 더 높게 나타났다.
- 의 이전 연구에 따르면 과거 외상 경험, 외상 당시의 연령이 이러한 성별 차이를 설명할 수 있는 것으로 나타났다. 그러나 본 연구에서는 반복 외상, 외상의 종류와 정도, 외상 당시의 연령 등 성별 차이를 설명할 수 있는 다른 변인들에 있어서 남, 녀 두 군 간 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 성별에 따른 PTSD 증상 유무를 조사한 Fullerton 등13에 의한 연구에서는 회피, 감정의 둔화와 과도 각성을 여성이 남성보다 더 높은 빈도로 보고하였으며, 외상 사건에 대한 재경험의 경우 세부 항목 중 신체적 증상 및 외상과 비슷한 상황에 대한 고통의 호소가 여성이 남성보다 흔한 것으로 나타났다.
- 성별에 따른 PTSD 증상 유무를 조사한 Fullerton 등13에 의한 연구에서는 회피, 감정의 둔화와 과도 각성을 여성이 남성보다 더 높은 빈도로 보고하였으며, 외상 사건에 대한 재경험의 경우 세부 항목 중 신체적 증상 및 외상과 비슷한 상황에 대한 고통의 호소가 여성이 남성보다 흔한 것으로 나타났다. 본 연구에서는 여성이 남성보다 회피 증상 및 재경험의 세부 항목 중 외상 사건과 관련한 신체 증상의 호소가 여성에서 남성보다 빈번하다는 결과를 보여 이는 Fullerton 등13에 의한 결과와 일부 일치한다. 또 본 연구 결과 DTS를 통해 증상의 빈도와 더불어 심각도를 동시에 평가하였을 때 여성이 남성보다 회피 증상 및 재경험 항목의 심각도가 유의하게 높게 나타났다.
- 본 연구에서는 여성이 남성보다 회피 증상 및 재경험의 세부 항목 중 외상 사건과 관련한 신체 증상의 호소가 여성에서 남성보다 빈번하다는 결과를 보여 이는 Fullerton 등13에 의한 결과와 일부 일치한다. 또 본 연구 결과 DTS를 통해 증상의 빈도와 더불어 심각도를 동시에 평가하였을 때 여성이 남성보다 회피 증상 및 재경험 항목의 심각도가 유의하게 높게 나타났다.
- 그리고, 본 연구에서는 SIP를 PTSD의 정확한 진단을 위한 목적으로 사용하였으나 이를 객관적 증상 평가를 위한 도구로 활용하지 못하였고, 증상 평가를 위해 DTS라는 자기 보고 형태의 도구만을 사용하였다. 그러므로 DTS에서 여성이 남성에 비해 대체로 증상의 심각도가 높게 나타난 본 연구 결과는 여성의 경우 남성에 비해 주관적 증상 호소가 더 많은 것에 따른 것으로 해석될 수도 있을 것이다. 그 밖에도 대상 환자들은 치료를 받지 않고 있는 환자들과 달리 정신과적 약물 및 지지정신 치료 등을 받으며 상당 부분 증상이 감소한 시점에서 설문지를 통해 주관적인 평가를 하였을 가능성이 있으며 따라서 증상의 빈도와 심각도가 과소평가되었을 수 있다는 점 또한 평가 도구의 선정에 따른 제한점으로 생각된다.
- PTSD 환자들에서 성별에 따른 증상의 차이를 보기 위한 본 다기관 연구에서, 여성은 남성에 비해 재경험, 회피 항목에서 높은 빈도와 심각도를 보였다. 즉 과도한 기억과 각성, 만성적인 회피로 이어지는 PTSD 발생 과정에서 남, 녀간 차이가 있을 수 있다는 것을 시사하며, 앞으로 이를 확인하기 위한 연구가 더욱 필요할 것이다.
후속연구
- 특히 여성이 남성보다 외상 기억과 관련하여 각성 및 신체 증상이 더욱 많이 발현되면서 만성적인 회피로 이어져 증상이 보다 심하게 나타날 수 있다는 기존의 연구 결과를 확인한 것으로도 볼 수 있다.13 또한 현재까지 알려진 외상 유형의 차이나 정신과적 과거력의 차이, 지지체계의 부족 등 외상 인자나 인구사회학적 요인에 대한 접근 외에도 여성 자체가 PTSD의 생물학적 취약 인자일 수 있다는 점을 시사하며, 이러한 발생 과정의 차이를 밝힐 수 있다면 치료적으로도 성별에 따라 다른 접근을 할 수 있을 것으로 기대된다.
- 고려하여 볼 때 선택 편이가 있을 수 있다. 또한 증상의 발현(onset) 시점에 대한 명확한 조사가 이루어지지 못하고 외상 사건의 발생을 기준으로 대상군을 선별한 점도 결과 해석에 큰 제한점이 된다. 그리고, 본 연구에서는 SIP를 PTSD의 정확한 진단을 위한 목적으로 사용하였으나 이를 객관적 증상 평가를 위한 도구로 활용하지 못하였고, 증상 평가를 위해 DTS라는 자기 보고 형태의 도구만을 사용하였다.
- 그러므로 DTS에서 여성이 남성에 비해 대체로 증상의 심각도가 높게 나타난 본 연구 결과는 여성의 경우 남성에 비해 주관적 증상 호소가 더 많은 것에 따른 것으로 해석될 수도 있을 것이다. 그 밖에도 대상 환자들은 치료를 받지 않고 있는 환자들과 달리 정신과적 약물 및 지지정신 치료 등을 받으며 상당 부분 증상이 감소한 시점에서 설문지를 통해 주관적인 평가를 하였을 가능성이 있으며 따라서 증상의 빈도와 심각도가 과소평가되었을 수 있다는 점 또한 평가 도구의 선정에 따른 제한점으로 생각된다. 마지막으로 본 연구는 다기관 연구이긴 하나 연구에 포함된 환자 수가 적기 때문에 PTSD 환자들을 대표한다고 보기는 어렵다는 단점이 있다.
- 마지막으로 본 연구는 다기관 연구이긴 하나 연구에 포함된 환자 수가 적기 때문에 PTSD 환자들을 대표한다고 보기는 어렵다는 단점이 있다. 또한 적은 환자 수로 인해 결과 분석에 제한점을 가지는데, 특히 외상의 종류 및 심각도와 같이 PTSD 증상의 표현 양상에 많은 영향을 미치는 변인들에 대한 추가 분석을 어렵게 한다.
- 일반적으로 PTSD는 여자에서 발병률이 높고 특히 성적 외상, 폭력적인 경험 등의 경우 여성에서 더 많이 PTSD를 유발한다고 알려져 있다. 본 연구에서는 외상 사건이 같을 때에도 남, 녀간 PTSD 증상에 있어 차이가 있을 수 있음을 알 수 있었으며, 이와 같은 증상 표현형의 차이가 실제 PTSD 발생의 병태 생리에 있어 남, 녀간의 차이를 반영하는 것인지에 대한 체계적인 연구가 필요할 것으로 생각된다. 앞으로 다수의 환자를 대상으로 환자의 주관적인 평가뿐만 아니라 다양하게 나타나는 임상 증상에 대한 면접자 기반 평가가 포함된 대규모의 연구가 필요할 것이며 특히 증상의 유무, 심각도 등을 평가함에 있어 외상 사고로 인한 보상 및 배상의 문제도 함께 고려하여 다루어져야 할 것이다.
- 본 연구에서는 외상 사건이 같을 때에도 남, 녀간 PTSD 증상에 있어 차이가 있을 수 있음을 알 수 있었으며, 이와 같은 증상 표현형의 차이가 실제 PTSD 발생의 병태 생리에 있어 남, 녀간의 차이를 반영하는 것인지에 대한 체계적인 연구가 필요할 것으로 생각된다. 앞으로 다수의 환자를 대상으로 환자의 주관적인 평가뿐만 아니라 다양하게 나타나는 임상 증상에 대한 면접자 기반 평가가 포함된 대규모의 연구가 필요할 것이며 특히 증상의 유무, 심각도 등을 평가함에 있어 외상 사고로 인한 보상 및 배상의 문제도 함께 고려하여 다루어져야 할 것이다.
- PTSD 환자들에서 성별에 따른 증상의 차이를 보기 위한 본 다기관 연구에서, 여성은 남성에 비해 재경험, 회피 항목에서 높은 빈도와 심각도를 보였다. 즉 과도한 기억과 각성, 만성적인 회피로 이어지는 PTSD 발생 과정에서 남, 녀간 차이가 있을 수 있다는 것을 시사하며, 앞으로 이를 확인하기 위한 연구가 더욱 필요할 것이다.
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