Attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) is characterized by inattention, hyperactivity, impulsiveness and problems in other higher cognitive processes such as executive function deficits. Currently, there are many treatment modalities, of which pharmacotherapy is the most strongly supported ...
Attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) is characterized by inattention, hyperactivity, impulsiveness and problems in other higher cognitive processes such as executive function deficits. Currently, there are many treatment modalities, of which pharmacotherapy is the most strongly supported by scientific and clinical evidence. Stimulants, which are first choice in the pharmacological treatment of ADHD, block dopamine reuptake by binding the dopamine transporter and so increasing the concentration of dopamine in synaptic clefts. Stimulants are effective in improving core ADHD symptoms, as well as the nonspecific symptoms, such as aggressiveness and oppositional behavior. Frequently reported short-term adverse effects are decreased appetite, sleep disturbance, headache, dizziness and irritability. Although questions have been raised about the long-term side effects of stimulants, including growth suppression, cardiovascular events, and abuse potential, there is no clear evidence to support these concerns.
Attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) is characterized by inattention, hyperactivity, impulsiveness and problems in other higher cognitive processes such as executive function deficits. Currently, there are many treatment modalities, of which pharmacotherapy is the most strongly supported by scientific and clinical evidence. Stimulants, which are first choice in the pharmacological treatment of ADHD, block dopamine reuptake by binding the dopamine transporter and so increasing the concentration of dopamine in synaptic clefts. Stimulants are effective in improving core ADHD symptoms, as well as the nonspecific symptoms, such as aggressiveness and oppositional behavior. Frequently reported short-term adverse effects are decreased appetite, sleep disturbance, headache, dizziness and irritability. Although questions have been raised about the long-term side effects of stimulants, including growth suppression, cardiovascular events, and abuse potential, there is no clear evidence to support these concerns.
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문제 정의
7% 감소되었다고 보고하였다. 이 연구자들은 SPECT를 이용한 도파민 수용체 영상을 약물치료를 평가하는데 이용할 것을 제안하였다.58)도파민 신경전달 물질 체계의 유전적 다양성이 정신자극제에 대한 반응성을 결정한다는 연구 보고들이 있다.
제안 방법
이는 7세에서 9.9세까지의 579명의 아동을 대상으로 처음 시작된 전향적 추적연구로, 이 아동들을 정신자극제만을 복용하는 그룹, 행동치료만을 받는 그룹, 두 가지의 치료를 동시에 받는 그룹, 그리고 대조군으로서 지역사회에서 치료를 받는 그룹 등 총 4개의 그룹으로 나누어 14개월 24개월 그리고 36개월에서의 임상 증상의 변화, 순응도 및 부작용 등에 대하여 조사하여 고찰하였다.
이론/모형
이러한 콘서타의 약효는 약 12시간 지속이 되기 때문에 하루에 한 번 복용하는 방법이 가능해졌다. 이와 비슷하게 Metadate CD 제형도 extendeddelivery bead technology, double-pulse preparation 방식을 적용하여 혈중 약물농도가 지속되는 것을 가능하게 하였다. 이 제형은 약물의 30%가 속방형이고 나머지 70%는 delayed release형이다.
성능/효과
2. 정신자극제는 ADHD의 치료에 효과적인가?
21) 2D 특히 메틸페니데이트는 두뇌의 주요 노르에피네프린 관련 경로인 locus ceruleus의 firing rate를 낮춘다는 보고가 있다.22) 노르에피네프린 또한 locus ceruleus에서 전전두엽으로의 경로에 주요 신경전달 물질이므로 정신자극제가 전전두엽의 기능항상에 영향을 줄 것이라는 추정이 가능하다.1)
또한 오용을 하는 대상의 75%에서 물질 남용을 동반하고 있으며, 58% 에서 품행장애를 동반한다고 보고 하였다. Diversion을 하는 대상에서 물질남용과 품행장애를 보이는 경우는 각각 83% 였다. 이러한 결과와 관련하여 저자들은 물질남용이나 품행장애를 보이는 대상군에서 정신자극제의 오용가능성이 높으므로 주의가 필요하며 향후 지속적인 연구 및 교육이 필요하다고 제안하였다.
넷째, 약물치료를 하는 동안 약물과 관련된 부작용의 발생 및 악화에 대한 주의를 한다. 다섯째, 약물에 대한 효과가 확실하여 학습, 가족, 그리고 사회적인 기능이 정상화 된 뒤에는 약물 단독 요법만으로 치료하는 것이 바람직하다. 여섯째, ADHD 증상이 있고 기능장애를 야기하는 한에는 약물치료를 지속할 것을 권하다 일곱째 ADHD환자가 약물에 적정 반응을 보이지 않거나, 공존질환이 있거나, 혹은 가족 간 스트레스를 경험할 경우, 약물치료와 함께 심리사회적 치료를 병행하는 것을 추천한다.
정신자극제 또한 도파민과 관련된 경로에 영향을 주는 것으로 알려져 있어, 결국 정신자극제의 약효는 이러한 신경전달물질의 조절과 관련이 있을 것으로 추정한다. 도파민 운반체에 고도로 선택적인 리간드(ligand) 를 이용한 뇌영상연구에서 ADHD 환아군은 대조군에 비해 striatum의 도파민 운반체의 농도가 높은 결과를 보였고, 메틸페니데이트 치료로 도파민 운반체의 농도가 정상화되는 양상을 보였다.57) 또한 SPECIE 영상을 이용한 연구에서 메틸페니데이트를 복용하기 전과 3개월간 복용한 이후를 비교한 결과 약물 복용 이후에 선조체 체계의 시냅스 후 도파민 수용체가 최대 20% 감소되었고, 도파민 수용체 또한 최대 74.
정신자극제는 두뇌 도파민 신경세포 시냅스의 도파민 농도를 상승시키고, 노르에피네프린 경로에 영향을 주어 ADHD의 주요 증상인 집중력의 저하나 과잉행동을 호전시키는 것으로 알려져 있다. 약물을 복용한 약 70% 에서 ADHD 증상 뿐 아니라 관련된 인지기능과 대인관계 영역에서 효과를 보인다. 부작용의 측면에서는 식욕 저하나 불면 등이 가장 많이 보고 되고 있고 이외에 불안, 두통, 구역질 어지럼증 등이 있다.
이는 지속적인 약물치료가 증상의 호전에 분명한 영향을 주지만 그 효능은 시간이 흐르면서 감소함을 시사하는 것이다. 약물치료만을 기준으로 평가하였을 때는 약물을 복용하다가 중단한 경우에 증상의 악화를 보고하였고, 약물을 지속적으로 복용하는 군과 전혀 약물을 복용하지 않은 군에서 경미한 증상의 변화를 보였다 이에 반해 약물치료를 하지 않다가 약물치료를 받은 군에서는 증상의 의미 있는 호전을 보였다.
다섯째, 약물에 대한 효과가 확실하여 학습, 가족, 그리고 사회적인 기능이 정상화 된 뒤에는 약물 단독 요법만으로 치료하는 것이 바람직하다. 여섯째, ADHD 증상이 있고 기능장애를 야기하는 한에는 약물치료를 지속할 것을 권하다 일곱째 ADHD환자가 약물에 적정 반응을 보이지 않거나, 공존질환이 있거나, 혹은 가족 간 스트레스를 경험할 경우, 약물치료와 함께 심리사회적 치료를 병행하는 것을 추천한다.
이러한 결합율은 전체 두뇌와 비교할 때 선조체와 대뇌의 결합율이 두드러진다고 보고하였다. 이러한 도파민 수용체의 결합율의 증가는 선조체에 존재하는 신경세포 시냅스의 도파민의 농도를 증가시키는 결과를 가져오고 이는 striatal-frontal pathway 를 통하여 inhibitory control, working memory 등의 전전두엽 기능의 향상을 가져 오는 것으로 생각된다.19,20) 메틸페니 데이트와 덱스트로 암페타민은 모두 노르에피네프린 관련 신경전달체계에도 영향을 주는 것으로 알려져 있다.
순응도가 떨어질 수 밖에 없었다. 이후 wax-matrix vehicle을 이용한 서방형 (slow release, SR)형태의 제재가 나왔지만, 이 제형의 약물은 속방형의 기존 약물을 하루에두 번 복용하는 경우와 비교했을 때 효과가 적은 것으로 나타났다. 이는 약물효과가 나타나는 데 걸리는 시간이 길고, 혈중 최고 약물농도가 낮기 때문인 것으로 생각되었다.
65) 여기 명시된 주된 권고사항들은 다음과 같다. 첫째, ADHD 환자의 치료계획은 증상과 기능에 걸쳐 통합적으로 이루어지는 것이 바람직하다. 둘째, ADHD 약물치료는 부작용에 유의하면서 식품의약품 안전청에서 ADHD 치료 약물로 인정한 약물의 사용을 원칙으로 한다.
후속연구
이 중 도파민 수용체의 유전자 DRD4의 48base pair Variable Number Tandem Repeat (VNTR) polymorphism (7-repeat allele) 과 메틸페니데이트의 관련성에 대해 연구 보고 되었는데, DRD4 7R allele을 가지고 있는 사람의 경우 증상의 호전을 위해서는 고용량의 약물이 필요하다고 보고 하였다.59)이러한 약물연구들은 도파민과 메틸페니데이트의 관련성을 시사하지만 도파민은 단독으로 작용하기보다는 세로토닌이나 노르에피네프린 등의 다른 신경전달물질과 상호작용을 한다는 사실 그리고 노르에피네프린 선택적인 약물보다 정신자극제가 ADHD의 치료에 더 효과적이라는 사실로 미루어 볼 때,1) 이러한 다양한 신경전달 물질의 특정한 조합 및 상호간의 관련성에 대한 연구가 더욱 진행이 되어야 할 것이다.
둘째, ADHD 약물치료는 부작용에 유의하면서 식품의약품 안전청에서 ADHD 치료 약물로 인정한 약물의 사용을 원칙으로 한다. 셋째, 위의 약물로 충분한 치료 효과가 없을 경우, 진단을 주의 깊게 재검토하고, 행동요법과 약물 요법을 함께 하는 것도 고려한다. 넷째, 약물치료를 하는 동안 약물과 관련된 부작용의 발생 및 악화에 대한 주의를 한다.
Diversion을 하는 대상에서 물질남용과 품행장애를 보이는 경우는 각각 83% 였다. 이러한 결과와 관련하여 저자들은 물질남용이나 품행장애를 보이는 대상군에서 정신자극제의 오용가능성이 높으므로 주의가 필요하며 향후 지속적인 연구 및 교육이 필요하다고 제안하였다.
없다. 일부 아동들에 있어서는 틱이 증가한다는 보고 가 있으나 이의 기전은 아직 명확하지 않다 뚜렛장애와 ADHD 를 같이 갖고 있는 아동의 경우 약 30%에서 틱의 악화로 인해 약물을 중단해야 했다는 보고69)를 비롯하여, 기존의 틱을 악화시킨다는 의견들이 있지만 이에 대한 환자-대조군연구는 하나밖에 없는 상태로 향후 지속적인 연구가 필요하다. 70-72) 한편 최근의 연구에서는 속방형 및 서방형의 모든 제재의 정신자극제가 위약에 비해 틱의 빈도를 높이지 않는 것으로 보고하였다.
부작용의 측면에서는 식욕 저하나 불면 등이 가장 많이 보고 되고 있고 이외에 불안, 두통, 구역질 어지럼증 등이 있다. 현재까지 연구 결과들을 종합해 보면 정신자극제가 틱의 두드려진 악화를 초래하지는 않는 것으로 보이나, 이에 대해서는 반대의 의견도 있으므로 임상에서는 지속적인 관찰이 필요할 것으로 보인다. 또한 정신자극제의 약물치료가 지속적인 성장의 저하를 초래하지는 않는 것으로 보이며, 경련이나 심각한 심혈관계 부작용, 정신증의 유발을 유의하게 높이지는 않는 것으로 생각된다.
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