한약은 폐 질환을 일으키는 드문 원인이나 현재 동, 서양을 막론하고 한약의 사용 증가를 고려하면 향후 더 많은 경우에서 본 사례와 같은 한약 유발성 폐 질환을 경험할 것으로 생각된다. 보중익기탕으로 인한 간질성 폐렴은 국내에서 아직 보고된 바가 없고 이런 경우에서 가능성을 의심하고 초기에 진단하여 더 이상의 복용을 회피하고 적절하게 치료한다면 좋은 예후를 보일 것으로 예상된다. 이에 문헌 고찰과 함께 본 증례를 보고하는 바이다.
한약은 폐 질환을 일으키는 드문 원인이나 현재 동, 서양을 막론하고 한약의 사용 증가를 고려하면 향후 더 많은 경우에서 본 사례와 같은 한약 유발성 폐 질환을 경험할 것으로 생각된다. 보중익기탕으로 인한 간질성 폐렴은 국내에서 아직 보고된 바가 없고 이런 경우에서 가능성을 의심하고 초기에 진단하여 더 이상의 복용을 회피하고 적절하게 치료한다면 좋은 예후를 보일 것으로 예상된다. 이에 문헌 고찰과 함께 본 증례를 보고하는 바이다.
Many classes of drug, such as antineoplastic drugs and antiarrhythmic drugs, have potential to induce interstitial lung disease. Herbal medicines are also believed to have the potential to induce pneumonitis. However, to our knowledge, there are no reports of pneumonitis caused by herbal medications...
Many classes of drug, such as antineoplastic drugs and antiarrhythmic drugs, have potential to induce interstitial lung disease. Herbal medicines are also believed to have the potential to induce pneumonitis. However, to our knowledge, there are no reports of pneumonitis caused by herbal medications in the Korean medical database. We report a case of recurrent pneumonitis caused by a self rechallenge of the Herbal medicine Bojungikgitang (Bu-Zhong-Yi-Qi-Tang : Hochu-ekki-to).
Many classes of drug, such as antineoplastic drugs and antiarrhythmic drugs, have potential to induce interstitial lung disease. Herbal medicines are also believed to have the potential to induce pneumonitis. However, to our knowledge, there are no reports of pneumonitis caused by herbal medications in the Korean medical database. We report a case of recurrent pneumonitis caused by a self rechallenge of the Herbal medicine Bojungikgitang (Bu-Zhong-Yi-Qi-Tang : Hochu-ekki-to).
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문제 정의
보중익기탕으로 인한 간질성 폐렴은 국내에서 아직 보고된 바가 없고 이런 경우에서 가능성을 의심하고 초기에 진단하여 더 이상의 복용을 회피하고 적절하게 치료한다면 좋은 예후를 보일 것으로 예상된다. 이에 문헌 고찰과 함께 본 증례를 보고하는 바이다.
한약에 의해 발생한 간질성 폐렴은 일본에서 30여 증례들의 보고가 있었으나2-9, 저자들이 국내문헌에서 검색한 결과에서 한약에 의해 발생된 간질성 폐렴의 예를 찾을 수 없었다. 저자들은 보중익기탕(補中益氣湯, Bu-Zhong-Yi-Qi-Tang, Hochu-ekki-to) 복용에 의해 발생한 간질성 폐렴으로 의심된 환자가 치료에 의해 호전된 후 같은 한약을 재복용한 후 간질성 폐렴이 재발한 증례를 경험하였기에 보고하는 바이다.
제안 방법
초기 치료로 산소 10 L를 저장주머니가 달린 마스크 (reservoir mask)로 투여하였으나 호흡부전이 개선되지 않아 methylprednisolone 15 mg/kg/day를 3일간 정맥 주사하였다. 24시간 후부터 환자의 증상이 호전 되어 입원 4일째 prednisolone 30 mg 경구 투여로 교체하였다. 환자는 입원 6일째 대기 호흡 시에도 호흡곤란 없는 상태였으며 단순 흉부 촬영에서 현저한 호전을 보여(Figure 4A) 퇴원하였다.
본 증례에서는 유발 약제로 의심되었던 한약의 복용력, 단순 흉부 사진과 흉부 CT에서 미만성 젖빛 유리 양 음영을 보이는 소견15, 기관지 세척액 검사에서 림프구의 증가와 조직학적으로 림프구 침윤의 소견 등으로 한약으로 유발된 간질성 폐렴으로 의심하였고 확진을 위한 약물 유발 검사를 대신하여 환자가 임의대로 한약을 재복용한 후에 증상이 재발생한 것으로써 확진하였다.
기관지내시경 검사와 기관지 폐포 세척액 소견: 내원 당일 시행한 기관지 내시경검사 소견에서 기관지 내부의 특이 병변은 없었다. 우하엽에서 경기관지 폐 조직검사를 시행하였고 우측 중엽에서 기관지폐포세척을 시행하였다. 세척액의 세포 분획은 대식세포 16%, 림프구 65%, 호중구 5%, 호산구 13%였다.
치료 및 경과: 환자의 병력이 임상 소견, 방사선 소견으로 감염성 폐 질환은 배제하였고 보중익기탕으로 유발된 간질성 폐렴과 이에 의한 급성 호흡부전증으로 의심하였다. 초기 치료로 산소 10 L를 저장주머니가 달린 마스크 (reservoir mask)로 투여하였으나 호흡부전이 개선되지 않아 methylprednisolone 15 mg/kg/day를 3일간 정맥 주사하였다. 24시간 후부터 환자의 증상이 호전 되어 입원 4일째 prednisolone 30 mg 경구 투여로 교체하였다.
치료 및 경과: 환자의 병력이 임상 소견, 방사선 소견으로 감염성 폐 질환은 배제하였고 보중익기탕으로 유발된 간질성 폐렴과 이에 의한 급성 호흡부전증으로 의심하였다. 초기 치료로 산소 10 L를 저장주머니가 달린 마스크 (reservoir mask)로 투여하였으나 호흡부전이 개선되지 않아 methylprednisolone 15 mg/kg/day를 3일간 정맥 주사하였다.
Prednisolone을 20 mg으로 감량하였고 2주 뒤에 외래 추적 관찰 시에는 prednisolone을 15 mg으로 감량하였다. 환자는 보중익기탕을 처방한 한의원에 약제유발폐렴의 가능성에 대해 문의하여 폐렴 유발 가능성이 없을 것이라는 답변을 듣고 난 다음, 남아 있던 보중익기탕을 다시 복용하였고 복용 3일째에 호흡곤란과 기침이 발생하여 보중익기탕 복용 중단 후 외래를 방문하였다. 당시 혈압 120/80 mmHg, 호흡수 분당 30회, 맥박 분당 100회, 체온 37.
대상 데이터
현병력: 20갑년의 흡연자로 내원 한 달 전부터 보중익기탕을 복용해 오던 중 10일 전부터 기침과 점차 악화되는 운동성 호흡곤란이 발생하였고 3일 전부터 안정 시 호흡곤란이 동반되어 외래 방문하였다.
성능/효과
노력성 폐활량(FVC)은 1.55 L (정상 예측치의 39%), 1초시 노력성 강제 호기량(FEV1)은 1.43 L (정상 예측치의 47%), 노력성 폐활량에 대한 1초시 노력성 강제 호기량의 비(FEV1/FVC)는 81%였다. 폐 확산능은 환자 호흡곤란이 심하여 시행하지 못하였다.
흉부 청진에서 양 폐 하부에서 수포음이 청진되었고 단순 흉부 촬영에서 양측 하부 폐야에 미만성 망상 및 결절성의 간질성 폐침윤이 다시 발생하였다(Figure 5). 보중익기탕으로 인한 간질성 폐렴의 재발로 진단하고 바로 methylprednisolone 1 mg/kg/day를 정맥 주사하였고 2일간 입원 치료 후 호전되어(Figure 6) 퇴원하였다.
치료는 유발 약물을 회피하는 것이 가장 중요하며 증상이 심한 경우 스테로이드 치료가 도움이 된다. 본 증례에서 처음 병원에 방문하였을 때 환자의 증상과 징후가 심하여 스테로이드 충격 요법(steroid pulse therapy)을 시행하였고 한약을 재복용하고 증상이 다시 생겼을 때에는 고용량의 스테로이드 치료로 호전을 보였다. 일본에서 보고되었던 한약으로 유발된 간질성 폐렴의 증례들에서는 스테로이드 충격 요법을 시행했던 증례4,8들과 고용량의 스테로이드 치료를 시행하여 효과를 얻은 증례2,3,7,9들이 있었고 스테로이드 치료를 하지 않고 의심되는 유발 약물을 끊고 난 뒤에 호전되는 사례5,6들이 있었다.
퇴원 후 경과: 환자는 퇴원 1주 후 외래를 방문하였다. 당시 호흡곤란 없었고 단순 흉부 촬영(Figure 4B)소견도 이전보다 호전되었다.
24시간 후부터 환자의 증상이 호전 되어 입원 4일째 prednisolone 30 mg 경구 투여로 교체하였다. 환자는 입원 6일째 대기 호흡 시에도 호흡곤란 없는 상태였으며 단순 흉부 촬영에서 현저한 호전을 보여(Figure 4A) 퇴원하였다.
후속연구
한약은 폐 질환을 일으키는 드문 원인이나 현재 동, 서양을 막론하고 한약의 사용 증가를 고려하면 향후 더 많은 경우에서 본 사례와 같은 한약 유발성 폐 질환을 경험할 것으로 생각된다. 보중익기탕으로 인한 간질성 폐렴은 국내에서 아직 보고된 바가 없고 이런 경우에서 가능성을 의심하고 초기에 진단하여 더 이상의 복용을 회피하고 적절하게 치료한다면 좋은 예후를 보일 것으로 예상된다. 이에 문헌 고찰과 함께 본 증례를 보고하는 바이다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
보중익기탕은 어떠한 생약들로 추출한 한약제재인가?
한약으로 유발된 간질성 폐렴은 1989년 Tsukiyama 등2에 의해 처음 일본 문헌에 보고되었고, 그 후에 여러 가지 종류의 한약으로 유발된 간질성 폐렴에 대해 약물 유발 림프구 자극 시험, 약물 유발 검사 등을 실시하여 진단한 증례들이 있다. 본 증례에서 간질성 폐렴 유발 약물로 의심되었던 보중익기탕은 황기(Astragali Radix), 인삼(Ginseng Radix), 백출(Atractylodis Rhizoma alba), 자감초(Glycyrrhizae Radix), 당귀(Angelicae Sinensis Radix), 진피(Aurantii Nobilis Pericarpium), 승마(Cimicifugae Rhizoma), 그리고 시호 (Bupleuri Radix) 등의 생약을 추출한 한약제재로 우리나라뿐만 아니라 일본과 중국에서도 많이 처방되는 한약이다. 원래 보중익기탕은 금원사대가(金元四大家) 중 한명인 이동원(李東垣)이 창방하였다고 알려진 오랜 역사를 가진 처방이다.
폐 손상의 기전은 무엇으로 구분되는가?
폐손상은 약물에 대한 과민성 반응, 비심인성 폐 부종, 간질성 폐렴 혹은 폐 섬유화, 흉막과 종격동의 질환, 폐혈관 질환, 약물 유발성 전신 홍반성 루푸스, 약물 유발성 기관지 경련 등의 형태로 나타나게 된다. 그 기전으로 4가지가 알려져 있는데 첫째, 산화성 손상, 둘째, 직접적인 세포 손상, 셋째, 세포 내의 인지질의 축적으로 인한 손상과 넷째로 약물 유발성 전신 홍반성 루푸스와 같은 면역 매개폐 손상으로 구분할 수 있다1 .
약물 유발성 폐렴에 대한 치료는 무엇인가?
치료는 유발 약물을 회피하는 것이 가장 중요하며 증상이 심한 경우 스테로이드 치료가 도움이 된다. 본 증례에서 처음 병원에 방문하였을 때 환자의 증상과 징후가 심하여 스테로이드 충격 요법(steroid pulse therapy)을 시행하였고 한약을 재복용하고 증상이 다시 생겼을 때에는 고용량의 스테로이드 치료로 호전을 보였다.
Tsukiyama K, Tasaka Y, Nakajima M, Hino J, Nakahama C, Okimoto N, et al. A case of pneumonitis due to sho-saiko-to. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi 1989;27:1556-61.
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