[논문]과민성방광 환자 치료를 위한 항무스카린성 약물의 경제성 평가 - Solifenacin과 Tolterodine IR을 중심으로 -

박선영; 이의경

Objectives: Overactive bladder(OAB), defined as 'urgency, with or without urge incontinence, usually with frequency and nocturia', is a major burden for patients and impairs quality of life. The aim of this study is to evaluate the cost-effectiveness of antimuscarinic agents for the treatment of overactive bladder including quality of life in societal perspective. Methods: A decision-analysis model was developed to compare the cost-effectiveness of solifenacin and tolterodine IR over 12 weeks. We used data from the published literature to develop the framework for the model. Resource utilization and costs were calculated with public institutional data and supplemented this information with clinical expert opinion, where necessary. Results: The expected costs per patient for solifenacin were 48,762 KRW less expensive than tolterodine IR over 12 weeks. Also, all outcomes including quality of life for solifenacin were more effective than tolterodine IR over 12 weeks. In conclusion, solifenacin dominates tolterodine IR and appears to be cost-effective options for the management of overactive bladder.

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문제 정의

따라서, 본 연구에서는 과민성방광 환자에서 나타나는 대표적인 증상인 요절박, 빈뇨, 절박성 요실금에 대한 효과와 함께 삶의 질에 대한 개선정도를 성과변수로 하여 solifenacin에 대한 비용효과 분석을 수행하고자 한다.
과민성방광 치료의 주요 목표는 증상의 발생을 줄이고 환자의 삶의 질을 개선하는 것이다. 따라서, 과민성방광 치료 효과를 평가하는데 배뇨■일지나 요역동학 검사를 통한 객관적인 성과변수 이외에 건강관련 삶의 질의 개선정도 또한 고려되어야 한다.
본 연구에서는 외래로 방문하는 과민성방광 환자를 대상으로 치료과정에서 소요되는 직접 의료비와 직접 비의료비를 중심으로 비용을 산출하였다(표 3 참조). 주요 비용항목으로는 직접 의료비로서 약품비, 모니터링비, 진찰료, 처방조제료, 동반질환의료비 , 패드비용이 포함되었고, 직접 비의료비로서 의료기관을 방문하기 위한 교통비와 시간비용이 고려되었다.
과민성방광은 생명을 위협하는 중증질환은 아니지만 환자의 삶의 질을 크게 손상시킬 수 있는 질환이므로, 치료의 주요 목표는 증상의 발생을 줄이고 환자의 삶의 질을 개선하는 것이다. 따라서, 본 연구에서는 요절박, 빈뇨, 절박성 요실금 횟수 감소율의 객관적 인 성과변수와 함께 건강관련 삶의 질 평가도구 중의 하나인 Contilife를 이용한 삶의 질 개선 정도 또한 평가하였다.
것이다. 따라서, 본 연구에서는 요절박, 빈뇨, 절박성 요실금 횟수 감소율의 객관적 인 성과변수와 함께 건강관련 삶의 질 평가도구 중의 하나인 Contilife를 이용한 삶의 질 개선 정도 또한 평가하였다. 분석결과 solifenacin은 tolterodine IR과 비교하여 총 비용은 더 적게 소요되면서 삶의 질을 포함한 4가지 성과변수 모두에서 효과는 더 우수한 것으로 나타나 과민성 방광 치료제로서 비용-효과적 인 대 안임 이 확인되었다.
본 연구는 이러한 몇가지 제한점을 가지고 분석이 수행되었지만, 과민성방광의 치료법을 평가하는데 중요한 변수인삶의 질 개선정도를 고려해서 수행된 경제성 평가이다. 본 연구에서 사용된 성과 관련 임상문헌의 sample size가 적어 분석결과를 신뢰하는데 다소 제한점이 있을 수 있으나, 이는 국내에서 수행된 임상시험 결과에 의해 보완될 수 있다.

가설 설정

제시한 비율을 적용하였다. 총 12주 동안의 분석기간 중 언제 약물 복용을 중단하였는지는 환자마다 다르므로 본 연구에서는 1개월째에 복용을 중단하는 것으로 가정하였다.
처음 baseline 시점에서는 전체 환자에서 요검사가 행해지고, 잔뇨검사는 30%의 환자에서, 요역동학검사와 요류측정검사는 10%의 환자에서 시행된다. 이 후 치료에 대한 반응 여부를 확인하기 위해 4 주후시점에서 잔뇨검사가 전체 환자의 30%에서 재시행되는 것으로 가정하였다.
본 연구에서 과민성방광 환자는 4주 단위로 내원하고, 내원 시마다 4주(28일)분의 약제를 처방 받는다고 가정하였다. 과민성방광 환자의 외래 진료시 발생하는 진찰료는 건강보험요양 급여비용(2007)의 의료기관 종별 가산율이 반영된 진료비를 기준으로 하였고, base-line에서는 초진 진찰료를, 4주8 주시점에서는 재진 진찰료를 적용하여 산출하였다.
분석기간이 12 주이므로 산출된 연간비용의 1/4에 해당되는 비용을 동반질환 의료비로 적용하였다(표 4 참조). 본 연구에서는 비교대안약제의 복용으로 인한 치료 성공, 실패 또는 약물치료 중단여부에 따라 동반질환의 이환률이 달라질 수 있다고 가정하였다. 즉, 비교대안 약제복용을 분석기간 동안 지속하여 치료에 성공한 환자집단을 저위험군, 실패한 환자집단을 중위험군, 약물치료를 중단한 환자집단을 고위험군으로 정의하였다.
5%로 산출되었다. 패드비용 역시 동반질환의료비와 동일하게 비교대안약제복용으로 인한 치료 성공, 실패 또는 약물치료 중단 여부에 따라 일당 사용하는 평균 패드 갯수가 달라지는 것으로 가정하고, Noe L 등(2002)⑵의 문헌에서 사용한 위험군별 사용 패드 갯수를 적용하여 비용을 산출하였다.
치료성공은 요실금 증상이 완전히 없어지거나 7일 연속 요실금 증상이 없었던 경우로 정의하였고, 부작용으로 인한 중단율을 치료 중단율로 사용하였다. 과민성방광으로 인한 동반질환은 요로감염, 골절, 우울증, 피부감염이 포함되었고, 약물치료의 성공, 실패 여부가 동반질환의 이환율에 영향을 미친다고 가정하였다. 즉, 동반질환의 이환위험도에 따라 환자군을 고, 중, 저위험군으로 분류하고, 동반질환 비용을 위험군에 따라차별 적용하였다.
한편, 과민성방광 치료제의 2006년 IMS 자료에 따르면 의원과 병원 처방비율이 약 6:4로 산출되었다. 일반적으로 신약의 도입은 우선 병원에서 시작이 되므로 국내 임상의사의 자문에 따라 본 연구에서는 과민성방광 환자가 의원과 병원을 이용하는 비율을 5:5로 가정하였고, 이를 비용산출에 적용하였다.

제안 방법

따라서, 본 연구에서는 solifenacin과 비교할 대안성분으로서 tolterodine을 선정하였다. 비교대안으로 선정한 tolterodine의 경우, 방출제어기전에 따라 일반제형 (IR, immediate releas切과 서방형 (ER, extended release)의 2가지 종류가 사용되고 있는데, tolterodine ER은 solifenacin과 비교가능한 건강관련 삶의 질을 다룬 임상 문헌이 없었기 때문에 본 연구에서는 tolterodine IR 제형을 이용하여 비용효과 분석을 실시하였다(표 1 참조).
본 연구에서 비교대 안으로 선정한 2개 약제 (solifenacin, tolterodine IR>의 경우 치료 결과로서 얻어지는 임상적 효과가 동일할 뿐 아니라 측정 단위 또한 동일하기 때문에, 이들 2개 대안에 대하여 결정분석모형을 구축하여(그림 1 참조) 사회적 관점에서 비용효과 분석을 실시하였다. 본 연구의 결과는 과민성방광 환자에 있어서 총 12주 치료기간 이후의 임상적 성과(Contilife를 이용한 건강 관련 삶의 질 개선정도, 요절박, 빈뇨, 절박성 요실금 횟수 감소율)와 해당 기간 동안에 투입된 총 비용을 근거로 solifenacin과 tolterodine IR의 점증적 비용-효과비QCER)를 산출하여 제시하였다.
관점에서 비용효과 분석을 실시하였다. 본 연구의 결과는 과민성방광 환자에 있어서 총 12주 치료기간 이후의 임상적 성과(Contilife를 이용한 건강 관련 삶의 질 개선정도, 요절박, 빈뇨, 절박성 요실금 횟수 감소율)와 해당 기간 동안에 투입된 총 비용을 근거로 solifenacin과 tolterodine IR의 점증적 비용-효과비QCER)를 산출하여 제시하였다.
두진경 등(2005)2쎄 의하면 과민성방광에 대한 약물치료 효과는 빠르게 나타나면서 대부분의 환자에서 치료 3개월 이내에 최대 효과에 도달하는 것으로 알려져 있다. 따라서, 과민성방광 환자에서 약물요법으로 인한 주요 임상결과들을 확인할 수 있는 적절한 기간인 12주를 본 연구의 분석기간으로 정하였다. 분석기간이 12주이기 때문에 별도의 할인율은 적용하지 않았다.
즉, 건강상태가 안 좋을수록(요실금의 빈도가 많을수록) 환자의 삶의 질은 낮아지고, Contilife 점수는 더 높아지게 된다.' 삶의 질 이외에도 과민성방광 환자의 대표적인 증상인 요절박, 빈뇨, 절박성 요실금의 개선 정도를 추가적인 성과지표로 선정하여 제시하였다.
비교대안의 약물 치료효과에 있어서 성공과 실패의 판단기준은 '환자가 자가 평가한 방광기능(Patient perception of bladder condition, PPBC)의 개선, 으로 정하였다. PPBC는 비뇨기계 문제를 가진 환자를 위해 개발된 도구로서 방광 상태의 전반적인 평가가 가능흐卜고, single-item global questions으로 구성되어 사용하기 편하고 해석이 용이하다.
02). 검색된 문헌을 임상 문헌선정기준(표 2 참조)에 따라 검토하여 적합한 문헌을 최종 선정하였다. 성과변수를 추출하기 위해 최종선정된 문헌은 Chapple CR 등(2004沪이고, 치료성공률을 추출하기 위해 최종선정된 문헌은 Garely AD 등(2006), 分 Appell RA(1997)9, 이다.
비용을 산출하였다(표 3 참조). 주요 비용항목으로는 직접 의료비로서 약품비, 모니터링비, 진찰료, 처방조제료, 동반질환의료비 , 패드비용이 포함되었고, 직접 비의료비로서 의료기관을 방문하기 위한 교통비와 시간비용이 고려되었다. 비용을 산출하기 위한 자료원으로는 건강보험요양급여 비용 (2007), 건강보험통계 연보(2005), 국민건강영양조사(2005), 국민보건의료실태조사, 노동통계 정보시스템의 매월 노동통계 등이 이용되었다.
비교대안간의 총 약품비는 solifenacin과 tolterodine IR의 단위당 가격에 분석기 간 동안의 투여 량을 곱하여 산출하였다. 비용을 산출하기 위한 자료원은 tolterodine IR의 경우 건강보험심사평가원에서 고시한 보험약가화일(2007년 4월 1일)의 약제별상한가를 기준으로 흐]였고, solifenacin의 경우에는 신청가격을 기준으로 하였다.
Tolterodine IR 제형에는 디트루시톨캅셀® Img, 2 mg을 포함하여 알파톨터로딘정® 2 mg, 유로시톨정® 2mg, 유로트롤정® 2mg이 등재되어 있어 상품별 판매량 비중을 고려한 상한금액의 가중 평균값을 구해야하나, 2006년 과민성방광 치료약제에 대한 IMS 자료를 보면 디트루시톨캅셀® 2mg만이 사용되고 있으므로 이에 대한 약가만을 사용하였다. 1일 투여량은 식약청 허가사항에 따라 tolterodine IR의 경우 1회 2 mg씩 1일 2회 투여하고, solifenacin은 통상 성인에서 권장용량인 5 mg을 1일 1회 투여하는 것으로 하여 계산하였다.
과민성방광 환자의 치료과정에서 필요한 검사항목과 검사가 이루워지는 빈도 및 검사실시 환자 비율은 국내외 문헌과 임상전문가의 의견을 바탕으로 국내의 일반적인 진료 관행을 최대한 반영하여 결정하였다. 검사항목은 요검사, 잔뇨검사, 요역동학검사, 요류측정검사로 이들 개개 검사항목별 비용은 건강보험요양급여비용(2007)에 근거한 기본수가에 종별가산율(의원: 15%, 병원: 20%, 종합병원: 25%, 종합전문요양기관: 30%)을 반영하여 산출하였다.
최대한 반영하여 결정하였다. 검사항목은 요검사, 잔뇨검사, 요역동학검사, 요류측정검사로 이들 개개 검사항목별 비용은 건강보험요양급여비용(2007)에 근거한 기본수가에 종별가산율(의원: 15%, 병원: 20%, 종합병원: 25%, 종합전문요양기관: 30%)을 반영하여 산출하였다. 처음 baseline 시점에서는 전체 환자에서 요검사가 행해지고, 잔뇨검사는 30%의 환자에서, 요역동학검사와 요류측정검사는 10%의 환자에서 시행된다.
가정하였다. 과민성방광 환자의 외래 진료시 발생하는 진찰료는 건강보험요양 급여비용(2007)의 의료기관 종별 가산율이 반영된 진료비를 기준으로 하였고, base-line에서는 초진 진찰료를, 4주8 주시점에서는 재진 진찰료를 적용하여 산출하였다. 또한, 건강보험요양 급여비용(2007)의 약국수가를 자료원으로 solifenacin 과 tolterodine IR을 처방받은 경우 약국에서의 처방조제료를 계산하였다.
과민성방광 환자의 외래 진료시 발생하는 진찰료는 건강보험요양 급여비용(2007)의 의료기관 종별 가산율이 반영된 진료비를 기준으로 하였고, base-line에서는 초진 진찰료를, 4주8 주시점에서는 재진 진찰료를 적용하여 산출하였다. 또한, 건강보험요양 급여비용(2007)의 약국수가를 자료원으로 solifenacin 과 tolterodine IR을 처방받은 경우 약국에서의 처방조제료를 계산하였다.
동반질환 종류별 의료비를 산출하기 위 해 건강보험통계 연보(2005)의 질병소분류별 다빈도상병급여현황 자료를 이용하였다. 각 동반질환별로 과민성방광 환자에서 발생될 수 있는 세부 범주의 질환을 선택하고, 이들 선택된 질환 범주의 평균비용을 산출하여 적용하였다. 건강보험통계 연보는 2005년도 자료이기 때문에 2007년 3월 통계청의 보건의료부문 소비자 물가지수 103.
즉, 비교대안 약제복용을 분석기간 동안 지속하여 치료에 성공한 환자집단을 저위험군, 실패한 환자집단을 중위험군, 약물치료를 중단한 환자집단을 고위험군으로 정의하였다. 국내외 문헌 및 임상전문가의 자문을 통해 동반 질환별이 환율의 평균값을 골절 2%, 피부감염 8%, 요로감염 19%, 우울증 20%로 추정하였고, Ko Y 등(2006)'°의 연구에서 사용한 저위험군과 고위험군의 이환률 범위값을 적용하여 각 위험군별 동반질환 이환률을 산출하였다. 그 결과 저위험군 환자에서 골절, 피부감염, 요로감염, 우울증의 이환율은 1%, 6%, 11%, 16%이고, 중위험군 환자에서는 2%, 8%, 19%, 20%, 고위험군 환자에서는 3%, 10%, 27%, 24%로 산출되었다.
그 결과 저위험군 환자에서 골절, 피부감염, 요로감염, 우울증의 이환율은 1%, 6%, 11%, 16%이고, 중위험군 환자에서는 2%, 8%, 19%, 20%, 고위험군 환자에서는 3%, 10%, 27%, 24%로 산출되었다. 위험군별 각각의 동반질환 이환율에 질병별 의료비를 곱하여 위험군별 동반질환 평균의료비를 산출하였다.
분석기간 동안 의료기관 방문(교통시간) 및 의료이용(대기및 진료시간)에 소요되는 시간을 시간당 임금으로 환산하여 [공식: 월평균 임금x(의료이용 소요시간/월평균 근로시간)] 산출하였다. 이때 의료이 용 소요시간은 국민보건의료실태조사자료를 이용하였고, 월평균 임금 및 월평균 근로시간은 노동통계 정보시스템의 매월 노동통계조사 자료를 이용하였다.
성공한 환자에서의 임상적 성과는 임상문헌에 제시된 시험 후 해당 약물에 의한 임상적 증상 개선 정도를 적용하였고, 실패한 환자에서 임상적 성과는 위약에 의한 임상적 증상 개선 정도를 적용하였다. 치료 전, 후 Contilife 평균점수합의 변화율은 solifenacin -22%, tolterodine IR -15%로 나타났고, 1일 요절박 횟수 감소율은 soHfenacin 42%, tolterodine IR 28%였다.
분석기간 동안 약물 치료를 지속한 환자에게는 12주 동안의 비용을 적용하였고, 도중에 중단한 환자에게는 4주 동안의 비용만을 적용하였다. 따라서, 분석기간 동안 약물치료를 지속하여 치료에 성공한 경우 총 비용은 solifenacin 333, 899 원, tolterodine IR 397, 235원으로 산출되었고, 실패한 경우는 solifenacin 340, 320원, tolterodine IR 403, 656원으로 산출되어 solifenacin6] 63, 336원 더 적은 비용이 소요되는 것으로 나타났다.
본 연구에서 사용된 변수값들의 불확실성을 검토하기 위해서 tolterodine IR의 치료성공률, Contilife 변화율, 비용 항목에 대한 민감도 분석을 수행하였다. Tolterodine IR의 치료성 공률에 12개월간의 long-term 연구로부터 추출한 값인 65%을 적용하여 분석한 결과, solifenacin의 비용은 320, 527원, tolterodine IR의 비용은 368, 567원으로 48, 039원의 비용 절감이 있었고, 4가지 성과변수 모두에서 solifenacin이 더 우수한 효과를 나타내었다.
Solifenacin의 Contilife 변화율에 tolterodine IR과 동일한 값인 15%를 적용하여 분석한 결과 역시 48, 761원의 비용절감과 2% 더 우수한 효과를 보였다. 또한, 동반질환 이환률과 일당 패드 사용갯수를 치료 성공, 실패, 중단군에 동일하게 중위험군의 값을 적용하여 분석하였다. 분석결과 solifenacin은 324, 326원, tolterodine IR은 371, 299원으로 solifenacin이 46, 973원의 비용절감을 보였고, 4가지 성과변수 모두에서 더 우수한 효과를 나타내었다.
본 경제성 평가는 과민성방광 환자 치료를 위해 사용되는 항무스카린성 약물인 solifenacin과 tolterodine 日의 비용효과 분석을 결정분석모형을 구죽하여 사회적 관점에서 시행하였다.
항무스카린성 약제 복용으로 인한 임상결과(치료 지속 혹은 중단, 치료 성공 혹은 실패, 과민성방광관련 동반질환)와 관련 비용이 분석에 포함되었다. 치료성공은 요실금 증상이 완전히 없어지거나 7일 연속 요실금 증상이 없었던 경우로 정의하였고, 부작용으로 인한 중단율을 치료 중단율로 사용하였다. 과민성방광으로 인한 동반질환은 요로감염, 골절, 우울증, 피부감염이 포함되었고, 약물치료의 성공, 실패 여부가 동반질환의 이환율에 영향을 미친다고 가정하였다.
과민성방광으로 인한 동반질환은 요로감염, 골절, 우울증, 피부감염이 포함되었고, 약물치료의 성공, 실패 여부가 동반질환의 이환율에 영향을 미친다고 가정하였다. 즉, 동반질환의 이환위험도에 따라 환자군을 고, 중, 저위험군으로 분류하고, 동반질환 비용을 위험군에 따라차별 적용하였다. 3개월의 분석기간 동안 solifenacin은 다른 항무스카린성 약제에 비하여 더 저렴한 비용으로 높은 효과를 보이는 것으로 분석되어 본 연구의 분석결과와 동일한 결과를 나타내었다.
과민성방광 환자에서 solifenacin과 tolterodine IR의 유효성과 안전성을 평가하기 위한 국내 임상시험에서는 King's Health Questionnaire(KHQ)를 사용하여 삶의 질을 평가하였다. 삶의 질을 general health perception, incontinence impact, role limitations, physical limitations, social limitations, personal relationships, emotional problems, sleep/energy, severity measures, symptom severity의 10개 범주로 분류한 후 각각의 범주에 대한 점수를 산출하였다. 분석결과 각 범주에 대하여 solifenacin군과 tolterodine IR군 사이에 통계적으로 유의한 차이는 없었지만, 모든 범주에서 solifenacin군이 tolterodine IR군 보다 기준점에 비해 삶의 질 평가점수 차이가 크게 나타났다.
첫째, 비교대안간의 삶의 질과 관련된 성과변수에 대하여 이용 가능한 직접비교 임상문헌이 없었기 때문에 간접비교 자료를 이용하였다. 또한, 임상문헌의 sample size가 작아 분석을 일반화시 키는데 다소 제한점 이 있다.

대상 데이터

현재 국내에는 과민성 방광치료에 대한 표준화된 약제 선택지침이 없는 상황이기 때문에 solifenacin은 현재 임상에서 가장 널리 사용되는 성분인 tolterodine을 대체할 것으로 예상된다. 따라서, 본 연구에서는 solifenacin과 비교할 대안성분으로서 tolterodine을 선정하였다. 비교대안으로 선정한 tolterodine의 경우, 방출제어기전에 따라 일반제형 (IR, immediate releas切과 서방형 (ER, extended release)의 2가지 종류가 사용되고 있는데, tolterodine ER은 solifenacin과 비교가능한 건강관련 삶의 질을 다룬 임상 문헌이 없었기 때문에 본 연구에서는 tolterodine IR 제형을 이용하여 비용효과 분석을 실시하였다(표 1 참조).
비용을 산출하기 위한 자료원으로는 건강보험요양급여 비용 (2007), 건강보험통계 연보(2005), 국민건강영양조사(2005), 국민보건의료실태조사, 노동통계 정보시스템의 매월 노동통계 등이 이용되었다. 모든 비용은 2007년 화폐단위를 기준으로 산출하였고, 2007년 이전 자료들은 통계청의 소비자물가지수(2007년 3월)를 반영하여 2007년도 화폐가치로 환산하였다. 한편, 과민성방광 치료제의 2006년 IMS 자료에 따르면 의원과 병원 처방비율이 약 6:4로 산출되었다.
산출하였다. 비용을 산출하기 위한 자료원은 tolterodine IR의 경우 건강보험심사평가원에서 고시한 보험약가화일(2007년 4월 1일)의 약제별상한가를 기준으로 흐]였고, solifenacin의 경우에는 신청가격을 기준으로 하였다. Tolterodine IR 제형에는 디트루시톨캅셀® Img, 2 mg을 포함하여 알파톨터로딘정® 2 mg, 유로시톨정® 2mg, 유로트롤정® 2mg이 등재되어 있어 상품별 판매량 비중을 고려한 상한금액의 가중 평균값을 구해야하나, 2006년 과민성방광 치료약제에 대한 IMS 자료를 보면 디트루시톨캅셀® 2mg만이 사용되고 있으므로 이에 대한 약가만을 사용하였다.
수 있기 때문에 이를 포함하였다. 동반질환 종류별 의료비를 산출하기 위 해 건강보험통계 연보(2005)의 질병소분류별 다빈도상병급여현황 자료를 이용하였다. 각 동반질환별로 과민성방광 환자에서 발생될 수 있는 세부 범주의 질환을 선택하고, 이들 선택된 질환 범주의 평균비용을 산출하여 적용하였다.
최종 선정된 문헌에 포함된 환자는 모두 1&세 이상의 남녀 환자로서 요절박, 빈뇨, 절박성 요실금 등의 과민성방광증상을 가지고 있었다. 그 밖의 다른 특성은 <표 5>에 제시하였다.
둘째, 비교대안의 성과변수 및 치료성공률에 대하여 이용가능한 국내 임상문헌이 없어서 외국의 자료를 이용하였을뿐 아니라 관련 임상문헌이 각각 1편 밖에 검색되지 않아 제한적인 자료만을 사용하였다. 따라서, 국내 임상적 환경을 정 확히 반영 하는데는 한계가 있을 수 있다.
이때 의료이 용 소요시간은 국민보건의료실태조사자료를 이용하였고, 월평균 임금 및 월평균 근로시간은 노동통계 정보시스템의 매월 노동통계조사 자료를 이용하였다.

이론/모형

따라서, 과민성방광 치료 효과를 평가하는데 배뇨■일지나 요역동학 검사를 통한 객관적인 성과변수 이외에 건강관련 삶의 질의 개선정도 또한 고려되어야 한다. 본 연구에서는 삶의 질 평가를 위해서 절박성, 스트레스성, 혼합성 요실금으로 고통받고 있는 환자를 위해 프랑스에서 개발된 건강관련 삶의 질 평가도구인 Quality of Life Assessment Questionnaiie Concerning Urinaiy Incontinence (CONTILIFE)를 사용한 문헌을 이용하였다. Contilife는 요실금과 연관된 삶의 질 측정에서 타당도와 반응성 이 인증된 측정빙법 중의 하나로 각각 5 또는 6점 Likert-type response scale을 가지는 28개의 항목을 포함하고 있다.
임상시험에 참여한 환자 중 연구 도중에 심각한 부작용, 불충분한 효과 등의 이유로 약물사용을 중단한 비율은 성과변수를 추출하기 위해 최종 선정된 임상문헌인 Chapple CR(2004)7)에서 제시한 비율을 적용하였다. 총 12주 동안의 분석기간 중 언제 약물 복용을 중단하였는지는 환자마다 다르므로 본 연구에서는 1개월째에 복용을 중단하는 것으로 가정하였다.
본 연구에서 사용된 성과 관련 임상문헌의 sample size가 적어 분석결과를 신뢰하는데 다소 제한점이 있을 수 있으나, 이는 국내에서 수행된 임상시험 결과에 의해 보완될 수 있다. 과민성방광 환자에서 solifenacin과 tolterodine IR의 유효성과 안전성을 평가하기 위한 국내 임상시험에서는 King's Health Questionnaire(KHQ)를 사용하여 삶의 질을 평가하였다. 삶의 질을 general health perception, incontinence impact, role limitations, physical limitations, social limitations, personal relationships, emotional problems, sleep/energy, severity measures, symptom severity의 10개 범주로 분류한 후 각각의 범주에 대한 점수를 산출하였다.

성능/효과

PPBC는 비뇨기계 문제를 가진 환자를 위해 개발된 도구로서 방광 상태의 전반적인 평가가 가능흐卜고, single-item global questions으로 구성되어 사용하기 편하고 해석이 용이하다. 또한, PPBC 는 patient reported outcome(PRO)의 일종으로 과민성 방광 환자의 주요 증상인 요절박, 빈뇨, 절박성 요실금과 건강 관련 삶의 질 개선에 민감하게 반응하는 것으로 나타났다. PPBC에서는 시험 전후에 점수 차이가 -2점 이하인 경우를 major improvement, -1점인 경우를 minor improvement, 0 점인 경우를 no change, 1점 이상인 경우는 deterioration으로 분류하였다0 따라서, 본 연구에서는 시험 전후 점수 차이가 1점이라도 개선된 환자의 비율을 치료성공률로 적용하였다.
국내외 문헌 및 임상전문가의 자문을 통해 동반 질환별이 환율의 평균값을 골절 2%, 피부감염 8%, 요로감염 19%, 우울증 20%로 추정하였고, Ko Y 등(2006)'°의 연구에서 사용한 저위험군과 고위험군의 이환률 범위값을 적용하여 각 위험군별 동반질환 이환률을 산출하였다. 그 결과 저위험군 환자에서 골절, 피부감염, 요로감염, 우울증의 이환율은 1%, 6%, 11%, 16%이고, 중위험군 환자에서는 2%, 8%, 19%, 20%, 고위험군 환자에서는 3%, 10%, 27%, 24%로 산출되었다. 위험군별 각각의 동반질환 이환율에 질병별 의료비를 곱하여 위험군별 동반질환 평균의료비를 산출하였다.
우리나라에서 2006년 국제요실금학회 정의를 사용하여 18 세 이상 성인 남녀 2, 000명을 대상으로 과민성방광의 유병율을 조사한 결과 요실금 증상을 동반한 환자의 비율은 24.63% 로 조사되었다. 또한, 이유식(2001)”)의 문헌에 의하면 요실금 증상에 대한 처치방법으로서 패드나 기저귀를 사용하는 비율은 6.
1 %로 조사되었다. 따라서, 과민성방광 환자 중 요실금을 동반하면서 패드를 사용하는 비율은 1.5%로 산출되었다. 패드비용 역시 동반질환의료비와 동일하게 비교대안약제복용으로 인한 치료 성공, 실패 또는 약물치료 중단 여부에 따라 일당 사용하는 평균 패드 갯수가 달라지는 것으로 가정하고, Noe L 등(2002)⑵의 문헌에서 사용한 위험군별 사용 패드 갯수를 적용하여 비용을 산출하였다.
본 연구의 주요 성과지표인 치료 전, 후 Contilife 평균 점수 합의 변화율(삶의 질 개선정도), 1일 요절박, 빈뇨, 절박성 요실금 횟수 감소율은 최종 선정된 임상문헌7)으로부터 추출되었다. 성공한 환자에서의 임상적 성과는 임상문헌에 제시된 시험 후 해당 약물에 의한 임상적 증상 개선 정도를 적용하였고, 실패한 환자에서 임상적 성과는 위약에 의한 임상적 증상 개선 정도를 적용하였다.
성공한 환자에서의 임상적 성과는 임상문헌에 제시된 시험 후 해당 약물에 의한 임상적 증상 개선 정도를 적용하였고, 실패한 환자에서 임상적 성과는 위약에 의한 임상적 증상 개선 정도를 적용하였다. 치료 전, 후 Contilife 평균점수합의 변화율은 solifenacin -22%, tolterodine IR -15%로 나타났고, 1일 요절박 횟수 감소율은 soHfenacin 42%, tolterodine IR 28%였다. 또한, 1일 배뇨 횟수 감소율은 solifenacin 18%, tolterodine IR 15%, 1일 요실금 횟수 감소율은 solifenacin 55%, tolterodine IR 27%을 보였다(표 6 참조).
치료 전, 후 Contilife 평균점수합의 변화율은 solifenacin -22%, tolterodine IR -15%로 나타났고, 1일 요절박 횟수 감소율은 soHfenacin 42%, tolterodine IR 28%였다. 또한, 1일 배뇨 횟수 감소율은 solifenacin 18%, tolterodine IR 15%, 1일 요실금 횟수 감소율은 solifenacin 55%, tolterodine IR 27%을 보였다(표 6 참조). 비교대안의 치료성공률로 사용된 PPBC 개선률 또한 solifenacin 1편, 勿 tolterodine IR 1편〃의 임상문헌으로부터 추출되었다.
비용만을 적용하였다. 따라서, 분석기간 동안 약물치료를 지속하여 치료에 성공한 경우 총 비용은 solifenacin 333, 899 원, tolterodine IR 397, 235원으로 산출되었고, 실패한 경우는 solifenacin 340, 320원, tolterodine IR 403, 656원으로 산출되어 solifenacin6] 63, 336원 더 적은 비용이 소요되는 것으로 나타났다. 또한, 치료를 중단한 경우는 solifenacin 149, 367원, tolterodine IR 170, 479원으로 산출되어 solifenacin의 비용이 21, 112원 더 적은 것으로 분석되었다.
따라서, 분석기간 동안 약물치료를 지속하여 치료에 성공한 경우 총 비용은 solifenacin 333, 899 원, tolterodine IR 397, 235원으로 산출되었고, 실패한 경우는 solifenacin 340, 320원, tolterodine IR 403, 656원으로 산출되어 solifenacin6] 63, 336원 더 적은 비용이 소요되는 것으로 나타났다. 또한, 치료를 중단한 경우는 solifenacin 149, 367원, tolterodine IR 170, 479원으로 산출되어 solifenacin의 비용이 21, 112원 더 적은 것으로 분석되었다.
TreeAge Pro 2007 version을 이용하여 비용효과 분석을 실시한 결과, 분석기간 동안 환자 1명당 총 비용의 기대값은 solifenacin 320, 527원, tolterodine IR 369, 289원으로 solifenacin의 비용이 48, 762원 더 적게 소요되는 것으로 나타났다. 또한, 분석기간 동안의 비교대안간 효과기대값을 비교해보면 치료 전, 후 Contilife 평균 점수합의 변화율 기대치는 solifenacin0] 17%, tolterodine IR이 10%로 산출되어 solifenacin의 효과가 7% 더 좋은 것으로 나타났다.
또한, 분석기간 동안의 비교대안간 효과기대값을 비교해보면 치료 전, 후 Contilife 평균 점수합의 변화율 기대치는 solifenacin0] 17%, tolterodine IR이 10%로 산출되어 solifenacin의 효과가 7% 더 좋은 것으로 나타났다. 1일 요절박 횟수 감소율 또한 solifenacin6] 33%, tolterodine IR 21%로 solifenacin이 12% 효과가 더 좋았다.
또한, 분석기간 동안의 비교대안간 효과기대값을 비교해보면 치료 전, 후 Contilife 평균 점수합의 변화율 기대치는 solifenacin0] 17%, tolterodine IR이 10%로 산출되어 solifenacin의 효과가 7% 더 좋은 것으로 나타났다. 1일 요절박 횟수 감소율 또한 solifenacin6] 33%, tolterodine IR 21%로 solifenacin이 12% 효과가 더 좋았다. 1일 배뇨 횟수 감소율은 solifenacin 14%, tolterodine IR 10%로 solifenacin의 효과가 4% 우수했고, 1 일 요실금 횟수 감소율은 solifenacin0] 41%, tolterodine IR이 19%로 solifenacin이 22% 더 효과가 좋은 것으로 나타났다.
1일 요절박 횟수 감소율 또한 solifenacin6] 33%, tolterodine IR 21%로 solifenacin이 12% 효과가 더 좋았다. 1일 배뇨 횟수 감소율은 solifenacin 14%, tolterodine IR 10%로 solifenacin의 효과가 4% 우수했고, 1 일 요실금 횟수 감소율은 solifenacin0] 41%, tolterodine IR이 19%로 solifenacin이 22% 더 효과가 좋은 것으로 나타났다. 따라서, 본 경제성 평가 결과 solifenacin은 tolterodine IR 보다 비용은 적게 소요되면서 효과는 더 좋은 절대우위(dominate)의 대 안임 이 확인되었다(표 8 참조).
1일 배뇨 횟수 감소율은 solifenacin 14%, tolterodine IR 10%로 solifenacin의 효과가 4% 우수했고, 1 일 요실금 횟수 감소율은 solifenacin0] 41%, tolterodine IR이 19%로 solifenacin이 22% 더 효과가 좋은 것으로 나타났다. 따라서, 본 경제성 평가 결과 solifenacin은 tolterodine IR 보다 비용은 적게 소요되면서 효과는 더 좋은 절대우위(dominate)의 대 안임 이 확인되었다(표 8 참조).
대한 민감도 분석을 수행하였다. Tolterodine IR의 치료성 공률에 12개월간의 long-term 연구로부터 추출한 값인 65%을 적용하여 분석한 결과, solifenacin의 비용은 320, 527원, tolterodine IR의 비용은 368, 567원으로 48, 039원의 비용 절감이 있었고, 4가지 성과변수 모두에서 solifenacin이 더 우수한 효과를 나타내었다. Solifenacin의 Contilife 변화율에 tolterodine IR과 동일한 값인 15%를 적용하여 분석한 결과 역시 48, 761원의 비용절감과 2% 더 우수한 효과를 보였다.
Tolterodine IR의 치료성 공률에 12개월간의 long-term 연구로부터 추출한 값인 65%을 적용하여 분석한 결과, solifenacin의 비용은 320, 527원, tolterodine IR의 비용은 368, 567원으로 48, 039원의 비용 절감이 있었고, 4가지 성과변수 모두에서 solifenacin이 더 우수한 효과를 나타내었다. Solifenacin의 Contilife 변화율에 tolterodine IR과 동일한 값인 15%를 적용하여 분석한 결과 역시 48, 761원의 비용절감과 2% 더 우수한 효과를 보였다. 또한, 동반질환 이환률과 일당 패드 사용갯수를 치료 성공, 실패, 중단군에 동일하게 중위험군의 값을 적용하여 분석하였다.
또한, 동반질환 이환률과 일당 패드 사용갯수를 치료 성공, 실패, 중단군에 동일하게 중위험군의 값을 적용하여 분석하였다. 분석결과 solifenacin은 324, 326원, tolterodine IR은 371, 299원으로 solifenacin이 46, 973원의 비용절감을 보였고, 4가지 성과변수 모두에서 더 우수한 효과를 나타내었다. 따라서, 변수값들의 변화에도 solifenacin은 tolterodine IR 보다 비용은 적게 소요되면서 효과는 더 좋은 기본분석의 결과를 안정적으로 유지함을 확인하였다(표 9 참조).
분석결과 solifenacin은 324, 326원, tolterodine IR은 371, 299원으로 solifenacin이 46, 973원의 비용절감을 보였고, 4가지 성과변수 모두에서 더 우수한 효과를 나타내었다. 따라서, 변수값들의 변화에도 solifenacin은 tolterodine IR 보다 비용은 적게 소요되면서 효과는 더 좋은 기본분석의 결과를 안정적으로 유지함을 확인하였다(표 9 참조).
따라서, 본 연구에서는 요절박, 빈뇨, 절박성 요실금 횟수 감소율의 객관적 인 성과변수와 함께 건강관련 삶의 질 평가도구 중의 하나인 Contilife를 이용한 삶의 질 개선 정도 또한 평가하였다. 분석결과 solifenacin은 tolterodine IR과 비교하여 총 비용은 더 적게 소요되면서 삶의 질을 포함한 4가지 성과변수 모두에서 효과는 더 우수한 것으로 나타나 과민성 방광 치료제로서 비용-효과적 인 대 안임 이 확인되었다. 또한, 분석에 사용된 주요 가정들에 대한 민감도 분석을 통하여 불확실성을 갖을 수 있는 변수값들의 변화에도 결과가 안정적으로 유지됨을 확인하였다.
분석결과 solifenacin은 tolterodine IR과 비교하여 총 비용은 더 적게 소요되면서 삶의 질을 포함한 4가지 성과변수 모두에서 효과는 더 우수한 것으로 나타나 과민성 방광 치료제로서 비용-효과적 인 대 안임 이 확인되었다. 또한, 분석에 사용된 주요 가정들에 대한 민감도 분석을 통하여 불확실성을 갖을 수 있는 변수값들의 변화에도 결과가 안정적으로 유지됨을 확인하였다.
즉, 동반질환의 이환위험도에 따라 환자군을 고, 중, 저위험군으로 분류하고, 동반질환 비용을 위험군에 따라차별 적용하였다. 3개월의 분석기간 동안 solifenacin은 다른 항무스카린성 약제에 비하여 더 저렴한 비용으로 높은 효과를 보이는 것으로 분석되어 본 연구의 분석결과와 동일한 결과를 나타내었다. 그러나, 본 연구는 다음과 같은 몇 가지 제한점을 갖는다’
셋째, 항무스카린성 약물의 단독요법 이외에 과민성방광 치료에 이용될 수 있는 행동요법, 약물 병용요법, 전기. 자기장자극 치료, 수술치료 등에 대한 고려가 이루어지지 못했다.
삶의 질을 general health perception, incontinence impact, role limitations, physical limitations, social limitations, personal relationships, emotional problems, sleep/energy, severity measures, symptom severity의 10개 범주로 분류한 후 각각의 범주에 대한 점수를 산출하였다. 분석결과 각 범주에 대하여 solifenacin군과 tolterodine IR군 사이에 통계적으로 유의한 차이는 없었지만, 모든 범주에서 solifenacin군이 tolterodine IR군 보다 기준점에 비해 삶의 질 평가점수 차이가 크게 나타났다. KHQ의 경우 삶의 질 점수를 통합할 수 없어 국내 임상시험 결과를 본 연구에서는 이용할 수 없었지만, solifenacin 이 과민성방광 환자의 삶의 질을 개선시킨다는 결론은 본 연구결과와 동일함을 알 수 있다.
분석결과 각 범주에 대하여 solifenacin군과 tolterodine IR군 사이에 통계적으로 유의한 차이는 없었지만, 모든 범주에서 solifenacin군이 tolterodine IR군 보다 기준점에 비해 삶의 질 평가점수 차이가 크게 나타났다. KHQ의 경우 삶의 질 점수를 통합할 수 없어 국내 임상시험 결과를 본 연구에서는 이용할 수 없었지만, solifenacin 이 과민성방광 환자의 삶의 질을 개선시킨다는 결론은 본 연구결과와 동일함을 알 수 있다.

후속연구

넷째, 본 연구는 사회적 관점에서 수행되어 비용 산출 시비급여 비용을 포함하여야 하나 비급여 비용을 산출하기 위한 자료원이 부족하여 분석에 포함시키지 않았다.
본 연구에서 사용된 성과 관련 임상문헌의 sample size가 적어 분석결과를 신뢰하는데 다소 제한점이 있을 수 있으나, 이는 국내에서 수행된 임상시험 결과에 의해 보완될 수 있다. 과민성방광 환자에서 solifenacin과 tolterodine IR의 유효성과 안전성을 평가하기 위한 국내 임상시험에서는 King's Health Questionnaire(KHQ)를 사용하여 삶의 질을 평가하였다.
또한, 의료 종사자들이 자의성을 최소화하고 근거에 기반하여 약물선택을 할 수 있도록 도움을 준다. 따라서, solifenacin0] 과민성방광 환자의 치료제로서 비용-효과적인 대안임이 확인된 본 연구결과는 과민성방광 치료 약제에 대한 의사결정에 중요한 근거 자료로 제공될 수 있을 것이다.

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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[국내논문] 과민성방광 환자 치료를 위한 항무스카린성 약물의 경제성 평가 - Solifenacin과 Tolterodine IR을 중심으로 -
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