[국내논문]무심폐기하 관상동맥우회수술에서 아스피린과 Clopidogrel의 수술 전 병합투여가 수술 후 출혈에 미치는 영향 Effects of Preoperative Combined Antiplatelet Agents on the Postoperative Bleeding that Occurs during Off-pump Coronary Artery Bypass Surgery원문보기
배경: 심폐기하 관상동맥우회술시 수술직전 항혈소판제의 병파투여는 수술 후 출혈과 출혈로 인한 수술 등의 합병증에 영향을 주는 것으로 알려져 있다. 하지만 무심폐기 하에서의 관상동맥우회술시 항혈소판제의 병합투여가 수술결과에 미치는 영향에 대해서는 잘 알려져 있지 않아 조사하고자 한다. 대상 및 방법: 2003년부터 2005년까지 무심폐기 하에서 시행한 관상동맥우회수술 중 항혈소판제(아스피린, clopidogrel)를 수술 12시간 전까지 지속적으로 사용한 19예를 대상으로 후향적 조사를 하였다. 수술 전 사용한 항혈소판제의 투여방법에 따라 아스피린 단독투여군 10예와 아스피린+clopidogrel 병합투여군 9예로 나누었는데 수술 전후의 혈소판, hemoglobin, hematocrit, prothrombin 시간, aPTT 그리고 수술 후 출혈과 출혈로 인한 수혈요구와 재수술여부에 대해 두 군을 비교하였다. 결과: 두 군간에 수술시간, 수술 중 2회 이상 측정한 ACT는 차이가 없었다. 수술 후 24시간 흉관을 통한 출혈량은 단독투여군 $697{\pm}271mL$, 병합투여군 $944{\pm}432mL$로 두 군간에 차이가 없었다. 수혈을 받은 환자의 수도 두 군 모두 3명으로 차이가 없었으며 출혈로 인해 재수술을 받은 경우는 두 군 모두 없었다. 수술 전후 측정한 헤모글로빈과 Hematocrit의 수치는 두 군간에는 차이가 없었으나 두 군 모두 수술 후의 수치가 수술 전보다 유의하게 감소하였다. 그러나 수술 전후의 감소량에 있어서는 두 군간에 차이가 없었다. 결론: 무심폐기하 관상동맥우회술에 있어 수술 전 aspirin과 clopidogrel의 병합투여는 aspirin 단독투여에 비해 수술 후 출혈로 인한 수혈이나 재수술 등의 수술조기결과에 있어 차이가 없었다. 하지만 저자의 경우는 대상 군의 수가 적어 향후 이에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
배경: 심폐기하 관상동맥우회술시 수술직전 항혈소판제의 병파투여는 수술 후 출혈과 출혈로 인한 수술 등의 합병증에 영향을 주는 것으로 알려져 있다. 하지만 무심폐기 하에서의 관상동맥우회술시 항혈소판제의 병합투여가 수술결과에 미치는 영향에 대해서는 잘 알려져 있지 않아 조사하고자 한다. 대상 및 방법: 2003년부터 2005년까지 무심폐기 하에서 시행한 관상동맥우회수술 중 항혈소판제(아스피린, clopidogrel)를 수술 12시간 전까지 지속적으로 사용한 19예를 대상으로 후향적 조사를 하였다. 수술 전 사용한 항혈소판제의 투여방법에 따라 아스피린 단독투여군 10예와 아스피린+clopidogrel 병합투여군 9예로 나누었는데 수술 전후의 혈소판, hemoglobin, hematocrit, prothrombin 시간, aPTT 그리고 수술 후 출혈과 출혈로 인한 수혈요구와 재수술여부에 대해 두 군을 비교하였다. 결과: 두 군간에 수술시간, 수술 중 2회 이상 측정한 ACT는 차이가 없었다. 수술 후 24시간 흉관을 통한 출혈량은 단독투여군 $697{\pm}271mL$, 병합투여군 $944{\pm}432mL$로 두 군간에 차이가 없었다. 수혈을 받은 환자의 수도 두 군 모두 3명으로 차이가 없었으며 출혈로 인해 재수술을 받은 경우는 두 군 모두 없었다. 수술 전후 측정한 헤모글로빈과 Hematocrit의 수치는 두 군간에는 차이가 없었으나 두 군 모두 수술 후의 수치가 수술 전보다 유의하게 감소하였다. 그러나 수술 전후의 감소량에 있어서는 두 군간에 차이가 없었다. 결론: 무심폐기하 관상동맥우회술에 있어 수술 전 aspirin과 clopidogrel의 병합투여는 aspirin 단독투여에 비해 수술 후 출혈로 인한 수혈이나 재수술 등의 수술조기결과에 있어 차이가 없었다. 하지만 저자의 경우는 대상 군의 수가 적어 향후 이에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
Background: It is well known that preoperative administration of combined antiplatelet agents can have an impact on the postoperative bleeding, the requirement for transfusion and the need for reexploration during on-pump coronary artery bypass surgery. Yet its effects have not been well evaluated i...
Background: It is well known that preoperative administration of combined antiplatelet agents can have an impact on the postoperative bleeding, the requirement for transfusion and the need for reexploration during on-pump coronary artery bypass surgery. Yet its effects have not been well evaluated in the case of off-pump coronary artery bypass surgery. Material and Method: We performed a retrospective study of nineteen patients who underwent OPCAB from March 2003 to December 2004. All the patients had taken antiplatelet agents until 12 hours before operation. The patients were divided into bo groups as an aspirin group and a combined (aspirin+clopidogrel) group. The perioperative platelet count, the hemoglobin level, the hematocrit, the prothrombin time and the aPTT were compared between both groups. The amount of postoperative bleeding, the transfusion requirement and the need for re-exploration to control bleeding were also compared between both groups. Result: There was no difference of operation time and the intraoperative ACT between the aspirin group and the combined group. The amount of blood loss through the chest tube for 24 hours was not different between the aspirin group $(697{\pm}271mL)$ and the combined group $(944{\pm}432mL)$. The number of patients who received blood transfusion was also not different between both groups. There was no patient who required reexploration for bleeding control in both groups. The perioperative hemoglobin level and hematocrit were also not different between both groups, but the postoperative hemoglobin level and hematocrit were decreased significantly in the group. Conclusion: The Preoperative combined antiplatelet (aspirin+clopidogrel) therapy group was not different from the aspirin group for the amount of postoperative bleeding, the amount of blood transfusion and the need for reexploration during off-pump coronary artery bypass grafting. This subject needs further evaluation because of small population in our study.
Background: It is well known that preoperative administration of combined antiplatelet agents can have an impact on the postoperative bleeding, the requirement for transfusion and the need for reexploration during on-pump coronary artery bypass surgery. Yet its effects have not been well evaluated in the case of off-pump coronary artery bypass surgery. Material and Method: We performed a retrospective study of nineteen patients who underwent OPCAB from March 2003 to December 2004. All the patients had taken antiplatelet agents until 12 hours before operation. The patients were divided into bo groups as an aspirin group and a combined (aspirin+clopidogrel) group. The perioperative platelet count, the hemoglobin level, the hematocrit, the prothrombin time and the aPTT were compared between both groups. The amount of postoperative bleeding, the transfusion requirement and the need for re-exploration to control bleeding were also compared between both groups. Result: There was no difference of operation time and the intraoperative ACT between the aspirin group and the combined group. The amount of blood loss through the chest tube for 24 hours was not different between the aspirin group $(697{\pm}271mL)$ and the combined group $(944{\pm}432mL)$. The number of patients who received blood transfusion was also not different between both groups. There was no patient who required reexploration for bleeding control in both groups. The perioperative hemoglobin level and hematocrit were also not different between both groups, but the postoperative hemoglobin level and hematocrit were decreased significantly in the group. Conclusion: The Preoperative combined antiplatelet (aspirin+clopidogrel) therapy group was not different from the aspirin group for the amount of postoperative bleeding, the amount of blood transfusion and the need for reexploration during off-pump coronary artery bypass grafting. This subject needs further evaluation because of small population in our study.
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문제 정의
특히 항혈소판제로 아스피린 단독투여보다 clopidogrel과 함께 병합투여를 하게 되면 이러한 효과를 증대할 수 있을 것으로 사료되지만 수술 후 출혈 합병증의 증가가 우려된다. 이에 대한 보고가 부족하여 저자는 2003년 3월부터 2004년 12월까지 시행한 관상동맥우회술 중 무심폐기 하에 수술한 19예를 대상으로 Aspirin 단독투여군와 Aspirin과 Clopidogrel 병합투여군의 수술 후출혈에 미치는 영향을 조사하여 보고하는 바이다.
제안 방법
투여는 주요한 치료방법이다. 가장 흔히 사용하는 아스피린과 dopidogrele 단독으로 또는 복합적으로 환자의 상태에 맞추어 투여한다. 이러한 환자에 있어서 수술을 계획하게 되면 수술출혈에 관련된 합병증을 예방하기 위해 수술 일주일전에 항혈소판제 투여를 중단하는 것을 일반적으로 권장하고 있다[1, 2].
19예를 대상으로 하였다. 대상 군을 아스피린 단독투여군 10예와 아스피린+clopidogrel 병합투여군 9 예로 나누고 수술 전 환자의 병력과 증상, 진단명, 병소의 정도, 수술 전후 혈액응고학적 결과, 수술 방법, 수술시간, 수술 후 중환자실 출혈량, 수혈요구 그리고 재수술 여부 등을 진료기록을 기초로 후향적으로 조사하였다. 아스피린과 clopidogrel의 투여는 수술 12시간 전까지 지속했으며 응급수술의 경우에는 수술 3시간 전에 투여 하였고 대상군에 있어 투여방법의 선택기준은 특별히 없었다.
아스피린과 clopidogrel의 투여는 수술 12시간 전까지 지속했으며 응급수술의 경우에는 수술 3시간 전에 투여 하였고 대상군에 있어 투여방법의 선택기준은 특별히 없었다. 아스피린 단독투여군은 아스피린을 하루 평균 100 mg을 사용하였고 아스피린+dopidogrel 병합투여군은 하루 평균 아스피린 175 mg과 clopidogrel 75 mg을 투여하였다. 수술 후 항혈소판제의 투여는 흉관을 제거한 후 아스피린 100 mg을 하루 일회투여하고 퇴원시 clopidogrel 75 mg을 추가 투여하였다.
아스피린 단독투여군은 아스피린을 하루 평균 100 mg을 사용하였고 아스피린+dopidogrel 병합투여군은 하루 평균 아스피린 175 mg과 clopidogrel 75 mg을 투여하였다. 수술 후 항혈소판제의 투여는 흉관을 제거한 후 아스피린 100 mg을 하루 일회투여하고 퇴원시 clopidogrel 75 mg을 추가 투여하였다. 수술 마취는 일반적인 방법으로 했으며 표준화되지는 못했다.
모든 대상 환자의 수술자는 한 명이었다. 수술 시간은 피부절개에서 봉합까지에 걸린 시간으로 하였다. 수술절개는 모두 정중흉골절개를 했으며 , 이식도 관으로는 좌측 내흉동맥을 모든 경우에 사용하였고 문합 수가 두 군데 이상인 경우에는 우측 내흉동맥 또는 요골동맥을 사용하여 모든 예에서 동맥도관을 사용하였다.
수술 시간은 피부절개에서 봉합까지에 걸린 시간으로 하였다. 수술절개는 모두 정중흉골절개를 했으며 , 이식도 관으로는 좌측 내흉동맥을 모든 경우에 사용하였고 문합 수가 두 군데 이상인 경우에는 우측 내흉동맥 또는 요골동맥을 사용하여 모든 예에서 동맥도관을 사용하였다. 수술 후 출혈이 시간당 200 mL 이상으로 4시간 연속 지속 될 경우 외과적 출혈로 간주하였다.
수술 후 출혈이 시간당 200 mL 이상으로 4시간 연속 지속 될 경우 외과적 출혈로 간주하였다. 수술 전 혈액학 및 응고 반응검사는 수술 하루 전에 시행하였고 수술 후 검사는 중환자실로 이송된 직후에 시행하였다. 수혈은 헤모글로빈이 8.
수혈은 주로 농축 적혈구를 이용하였다. 두 군 간에 항혈소판제에 의한 출혈량의 차이를 조사하였다. 수술 후 출혈량은 수술실을 나온 후 24시간 동안의 출혈량으로 간주하였다.
수술 후 출혈량은 수술실을 나온 후 24시간 동안의 출혈량으로 간주하였다. 혈소판, 헤모글로빈, Hematocrit, Prothrombin 시간, aPTT (activated partial thromboplastin time)을 수술 전후로 측정하여 군 간에 또는 동일 군 안에서 그 차이를 비교하였다. 통계는 SPSS for Windows (Rel.
7초로 차이가 없었다. 단독투여군은 모두 완전동맥이식편을 이용하여 문합하였고, 병합투여군은 7예로 77%에서 완전동맥이식편을 이용한 문합을 하였다 (Table 2). 수술 후 24시간 흉관을 통한 출혈량은 단독투여군 697+271 mL, 병합투여군 944+432 mL로 두 군 간에 차이가 없었다.
그러므로 적극적으로 항혈소판제를 수술 전후로 사용할 수 있다면 수술후 혈관개통율을 높여 장기적인 관리 및 치료에 도움이되리라 생각된다. 저자는 수술 12시간 전까지 aspirin과 clopidogrel 병합투여한 군과 aspirin 단독투여한 군으로 나누어 clopidogrel의 추가적 투여가 수술 후 출혈에 어떤 영향을 주는지를 조사하였는데 두 군간 수술 후 출혈량과수혈요구에서는 차이가 없었다. 하지만 양 군에서 각각수술 후 hemoglobin과 hematocrit의 양이 수술 전보다 유의하게 감소되었는데 이것은 수술로 인한 출혈로 혈액량이감소되었음을 의미하지만 두 군 간에는 감소된 출혈량의정도에 있어 서로 유의한 차이가 없었다.
대상 데이터
2003년 3월부터 2004년 12월까지 시행한 무심폐기 하 관상동맥 우회 수술 중 아스피린과 clopidogrel# 수술 전에 투여한 19예를 대상으로 하였다. 대상 군을 아스피린 단독투여군 10예와 아스피린+clopidogrel 병합투여군 9 예로 나누고 수술 전 환자의 병력과 증상, 진단명, 병소의 정도, 수술 전후 혈액응고학적 결과, 수술 방법, 수술시간, 수술 후 중환자실 출혈량, 수혈요구 그리고 재수술 여부 등을 진료기록을 기초로 후향적으로 조사하였다.
데이터처리
혈소판, 헤모글로빈, Hematocrit, Prothrombin 시간, aPTT (activated partial thromboplastin time)을 수술 전후로 측정하여 군 간에 또는 동일 군 안에서 그 차이를 비교하였다. 통계는 SPSS for Windows (Rel. 14.0.2. 2006. Chicago: SPSS Inc.)> 이용하였는데 모든 정량수치는 평균과 표준편차로 표현되었고 명목수치는 수와 %로 표시하였다. 두 군 간의 비교는 Independent-Sample T test를 이용하였고 동일 군 내의 비교는 Paired-Sample T test를 사용하였으며 p값이 0.
)> 이용하였는데 모든 정량수치는 평균과 표준편차로 표현되었고 명목수치는 수와 %로 표시하였다. 두 군 간의 비교는 Independent-Sample T test를 이용하였고 동일 군 내의 비교는 Paired-Sample T test를 사용하였으며 p값이 0.05 이하일 때 유의한 차이가 있는 것으로 하였다.
성능/효과
5 gm/dL)에 비해 감소하였다 수술 전후의 헤모글로빈 감소량은 두 군 간에 차이가 없었다. Hematocrit도 수술 전후 두 군 간에는 차이가 없었으나 두 군 모두 수술 후 Hematocrit의 양(29.5±3.8%, 28.2±2.3%)이 수술 전(37.4±5.4%, 36K3.9%)에 비해 감소하였다. 그러나 수술 전후의 Hematocrit 감소량은 두 군 간에 차이가 없었다.
또한 혈소판기능을 검사하지 못해 정확한 항혈소판제의 효과를 평가할 수 없었고 [13], 수술 후 도관개통율에 대한 정확한 평가를 하지 못했다. 결론적으로 무심폐기하 관상동맥우회술에 있어 수술 전 aspirin과 clopidogrel의 병합투여는 aspirin 단독투여에 비해 수술 후 출혈로 인한 수혈이나 재수술 등의 수술조기결과에 있어 차이가 없었다. 하지만 저자의 경우는대상 군의 수가 적어 향후 이에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
후속연구
결론적으로 무심폐기하 관상동맥우회술에 있어 수술 전 aspirin과 clopidogrel의 병합투여는 aspirin 단독투여에 비해 수술 후 출혈로 인한 수혈이나 재수술 등의 수술조기결과에 있어 차이가 없었다. 하지만 저자의 경우는대상 군의 수가 적어 향후 이에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
중재적 시술이나 관상동맥수술 후 혈관개통율은항혈소판제의 사용에 큰 영향을 받는다. 그러므로 적극적으로 항혈소판제를 수술 전후로 사용할 수 있다면 수술후 혈관개통율을 높여 장기적인 관리 및 치료에 도움이되리라 생각된다. 저자는 수술 12시간 전까지 aspirin과 clopidogrel 병합투여한 군과 aspirin 단독투여한 군으로 나누어 clopidogrel의 추가적 투여가 수술 후 출혈에 어떤 영향을 주는지를 조사하였는데 두 군간 수술 후 출혈량과수혈요구에서는 차이가 없었다.
참고문헌 (13)
Cannon CP, Mehta SR, Aranki SF. Balancing the benefit and risk of oral antiplatelet agents in coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg 2005;80:768-79
Ray JG, Deniz S, Olivieri A. Increased blood product use among coronary artery bypass patients prescribed preoperative aspirin and clopidogrel. BMC Cardiovasc Disord 2003;3:3
Paparell D, Galeone A, Venneri MT, et al. Activation of the coagulation system during coronary artery bypass grafting: comparison between on-pump and off-pump techniques. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:290-7
Kang W, Theman TE, Reed III JF, Stoltzfus J, Weger N. The effect of preoperative clopidogrel on bleeding after coronary artery bypass surgery. J Surg Educ 2007;64:88-92
Ferraris VA, Ferraris SP, Moliterno DJ, et al. The society of thoracic surgeons practice guideline series: aspirin and other antiplatelet agents during operative coronary revascularization. Ann Thorac Surg 2005;79:1454-61
Ferraris VA, Ferraris SP, Saha SP, et al. Perioperative blood transfusion and blood conservation in cardiac surgery: the society of thoracic surgeons and the society of cardiovascular anesthesiologists clinical practice guideline. Ann Thorac Surg 2007;83:S27-86
Halkos ME, Cooper WA, Petersen R, et al. Early administration of clopidogrel is safe after off-pump coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg 2006;81:815-9
Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction-Summary article. J Am Coll Cardiol 2002;40: 1366-74
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