문제 정의

• 후)혈류 감염을">혈류감염을 감소시키기 위한 중심 정맥관 삽입 시 번들도 적용되지 않고 있는 상황이었다. 따라서 최대방어주의를 포함한 중심정맥관 삽입 시 Bundle을 수술실에서 적용하여 그 효과를 검증하고자 하였다.
• 본 연구는 수술실에서 중심정맥관 삽입 시 Bundle 적용의 이행을 도와 중심정맥관 관련 혈류감염 발생률에 미치는 효과를 규명하기 위한 전후 비교 실험연구이다.
• 수술실에서 삽입하는 중심정맥관을 대상으로 최대방어주의를 포함한 삽입 시 Bundle을 적용하고 번들의 이행도를 확인하며 중심정맥관 삽입 시 Bundle 적용 전후에 중심정맥관 관련 혈류감염 발생률에 차이가 있는지 규명하고자 하였다.
• 수술실에서 중심정맥관 삽입시 Bundle 적용이 번들 이행도 증가와 이에 의한 중심정맥관 관련 혈류감염 발생률이 감소하는지를 검증하기 위한 전후 비교 실험연구(pretest-posttest experimental design)이다.
• 후)연구 대상">연구대상 기관의 감염관리실에서도 중심정맥관 관련 혈류감염 감염감시를 실시하고 있었으므로, 이 연구의 대상자 전체 명단과 감염관리실 감염감시 결과를 비교하여 혈류감염 진단 결과에 불일치하는 내용이 있는지 확인하였다.

  제안 방법

  • 중재 전후 두 군 간의 특성 중 연속형 변수는 평균과 표준편차, ttest로 분석하였고 범주형 변수는 chi-square 또는 Fisher’s exact test를 이용하여 동질성을 검증하였다. Bundle 이행도는 빈도와 백분율을 이용하여 분석하였다. 후)연구보조간호사가">연구보조 간호사가 중심정맥관 삽입 전체 과정의 직접 관찰을 시행하였다. 관찰 결과 삽입 시 잘못된 부분이 발견되면 중심정맥관 삽입 24시간 이내에 중심정맥관 삽입 의사에게 연구자가 개별적인 피드백을 제공하였다.
  • 후)연구 대상자의">연구대상자의 특성으로 성별, 연령, 진료과, 기저질환, 수술 후 중환자실 재실 여부와 일수, 중증도, 삽입기구 보유 여부와 기간이 포함되었다. 기저질환은 심근경색, 간경변, 암, 뇌경색, 당뇨, 패혈증, 만성신부전, 간염으로 구분하여 조사하였고, 중복체크 가능하며 최대 3가지 기저질환까지 포함하였다. 수술 후 중환자실 재실 여부를 조사하였으며, 중환자실 후)중심 정맥관">중심정맥관 필요성 사정을 포함하였으며 파워포인트 교육자료는 번들의 개념, 번들의 내용, 번들의 중요성을 포함하였다. 또한 Bundle 교육 시행 후 연구자와 연구보조 간호사가 중심정맥관 삽입 전체 과정의 직접 관찰을 시행하였다. 관찰 결과 삽입 시 잘못된 부분이 발견되면 중심정맥관 삽입 24시간 이내에 후)두 가지">두 가지 교육자료를 개인별로 배포하였다. 배포 후에 연구자가 연구대상자들에게 번들의 내용과 방법을 개별적으로 구두로 질문하여 교육내용을 숙지하고 있는지 확인하였다. 후)불일치할">불일치할 경우에는 중심정맥관 관련 혈류 감염의 진단기준을 함께 검토하여 최종 합의 내용을 도출하였다.
  • 후)삽입 부위는">삽입부위는 중심정맥관 삽입부위를 확인하였다. 손위생은 물과 비누 또는 알코올이 함유된 손소독제를 이용하여 손위생을 수행하며 중심정맥관 삽입 시 멸균장갑 착용 전에 손위생을 수행하였으면 “예”로 평가하였다.
  • 후)감염관리 간호사">감염관리간호사 52명이 참여한 연구에서 적용한 것을 이 연구에 사용하였다. 연구 대상 기관의 감염관리전문간호사 2인에게 의뢰하여 적용 가능성과 내용 타당도 확인 후 적용하였다. Bundle의 체크리스트는 중심정맥관 관련 특성으로는 중심정맥관 삽입부위, 중심정맥관 삽입의목적, 중심정맥관의 내관 개수, 삽입시 초음파사용 유무, 중심정맥관 항생제 코팅 유무, 중심정맥관 제거 이유를 조사하였다.
  • 후)중심 정맥관">중심정맥관 관련 혈류감염 발생률은 1,000 중심정맥 카테터일당 감염 건수로 분석하였다.
  • 후)중심 정맥관">중심정맥관 삽입 번들의 이행도는 연구자와 훈련된 연구 보조 간호사가 삽입 당시에 삽입과정 전체를 직접 관찰하여 체크리스트를 작성하였다. 중 후)임상연구 심의위원회의">임상연구심의위원회의 승인을 받은 후 시행하였다. 중심정맥관 삽입 환자의 일반적, 임상적 특성, 중심정맥관 삽입 관련 특성은 의무기록을 후향적으로 검토하여 연구자가 작성하였다. 001). 집도의와 중심정맥관 삽입의 필요성 검토, 대퇴 정맥 피하기, 0.5% 초과 클로르헥시딘 사용에서는 중재 전, 후 각각 100%의 수행이 이루어졌다(Table 3).
  • 최대방어주의는 시술자가 모자, 마스크, 멸균가운, 장갑을 착용하고 삽입 시 환자의 머리끝부터 발끝까지 덮을 수 있는 멸균 대방포를 사용하며, 다섯 가지 보호장구를 모두 적용하였으면 “예”로 평가하였으며, 이중 한 가지라도 적용하지 않았을 경우에는 “아니오”에 해당되었다.
  • 피부소독제로 0.5% 초과 클로로헥시딘 알코올 사용여부는 알코올이 함유된 0.5% chlorhexidine을 이용하여 피부소독을 시행한 경우 “예”로 평가하였으며, 연구대상자가 알레르기 등의 부작용이 있어서 chlorhexidine 의 사용이 금기이면 tincture of iodine, iodoper, 또는 70% alcohol을 대체제로 사용하여도 “예”로 기록하였다.
  • 후)혈류 감염">혈류감염 발생시점이나 발생 전 48시간 이내에 중심정맥관을 삽입하고 있었던 경우를 중심정맥관 관련 혈류감염으로 판단하였으며 진단기준은 다음과 같다. 한 개 또는 그 이상의 혈액 배양에서 병원성으로 인정되는 균주가

    대상 데이터

    • Bundle 체크리스트는 선행연구[3]인 감염관리 다기관 중재연구팀에서 개발하여 전국 15개 병원 감염내과와 감염관리간호사 52명이 참여한 연구에서 적용한 것을 이 연구에 사용하였다. 연구 U시 소재 U병원 수술실에서 수술 시 중맥정맥관을 삽입한 환자를 대상으로 하였다. 18세 미만 환자와 중심정맥관 삽입 이후 48시간 이내에 제거 대상자는 제외하였다.
    • 5로 t-test 산정한 결과 대상자 수는 대조군 64명 실험군 64명으로 128명이 산출되었다. 따라서 연구 대상자는 2015년 4월부터 5월까지 중심정맥관 삽입 시 번들 적용 전 83명, 2015년 10월부터 11월까지 중심정맥관 삽입 시 번들 적용 후 70명을 대상으로 하였다.
    • 후)삽입 환자">삽입환자 223명 중 48시간 이내에 제거한 환자가 중재 전 37명, 중재 후 33명이었다. 연구에 필요한 표본의 수는 G*power 3.1 프로그램을 이용하여 양측 검정으로 두 집단 간 비율 비교에서 검정력 0.8, 유의수준 0.05, 효과크기 0.5로 t-test 산정한 결과 대상자 수는 대조군 64명 실험군 64명으로 128명이 산출되었다. 따라서 연구 대상자는 2015년 4월부터 5월까지 중심정맥관 삽입 시 번들 적용 전 83명, 2015년 10월부터 11월까지 중심정맥관 삽입 시 번들 적용 후 70명을 대상으로 하였다.
    • 후)중심 정맥관">중심정맥관 삽입환자 223명 중 48시간 이내에 제거한 환자가 중재 전 37명, 중재 후 33명이었다. 연구에 필요한 표본의 수는 G*power 3.

  데이터처리

  • 중재 전후 두 군 간의 특성 중 연속형 변수는 평균과 표준편차, ttest로 분석하였고 범주형 변수는 chi-square 또는 Fisher’s exact test를 이용하여 동질성을 검증하였다.

  이론/모형

  • 후)재실일수는">재실 일수는 중환자실에 입실하여 퇴실한 날짜였다. 연구 대상자의 중증도는 미국마취과학회에서 채택하여 사용하는 신체상태분류법(American Society of Anesthesiologist Physical Status Classification, ASA)에 따른 분류를 적용하였다. 후)혈류 감염의">혈류감염의 진단기준은 전국병원감염감시체계(Korean Nosocmial Infection Surveillance System, KONIS)의 정의를 이용하였다[8].

    성능/효과

    • Bundle 중재 전 중심정맥관 평균 삽입 일수는 5.46±4.09일이었으며 중재 후 70명의 삽입일수는 4.53± 2.31일로 삽입기간이 적었지만  통계적으로 유의한 차이가 없었다.
    • 021). 또한 동맥관 삽입일수, 유치도뇨관 삽입일수, 수술 후 중환자실 재실 여부, 중심정맥관 삽입이유에서 통계적으로 유의한 차이를 보였다. Bundle 중재 전 53일로 선행연구보다 짧았다. 본 연구에서 CLABSI가 발생하지 않아 Bundle의 감염예방 효과를 명확하게 증명하기는 어려웠으나, Bundle의 이행도가 증가하였으므로 장기적으로는 감염발생률도 낮아질 것으로 예측할 수 있었다.
    • 후)본연구에서의">본 연구에서의 중심정맥관의 평균 삽입 기간은 중재 전 평균 5.46일, 중재 후 평균 4.53일로 선행연구보다 짧았다. 본 연구에서 CLABSI가 발생하지 않아 Bundle의 세부 항목별로는 최대방어주의 준수는 마스크, 모자 착용은 중재 전후 각각 100%였으나 손위생은 중재 전 83건 중 79건(95.2%)에서 중재후 70건중 69건(98.6%)으로, 멸균가운 착용은 중재 전 61건(73.5%)에서 중재 후 56건(88.6%)이었으며(p= .024), 전신을 덮는 멸균 대방포 사용은 중재 전 8건 (9.6%)에서 중재 후 53건(75.7%)으로 통계적으로 유의한 차이를 나타내었다(p< .001).
    • 수술실에서 중심정맥관 삽입 시 Bundle을 적용한 결과 중심정맥관 삽입 Bundle의 항목별 이행도가 크게 증가하여 장기간 중재가 지속될 경우 CLABSI 발생률도 유의하게 감소할 것으로 예측할 수있었다. 수술실에서의 중심정맥관 삽입 Bundle의 이행도 향상은 후)연구 대상자의">연구대상자의 특성으로 성별, 연령, 진료과, 기저질환, 수술 후 중환자실 재실 여부와 일수, 중증도, 삽입기구 보유 여부와 기간이 포함되었다. 기저질환은 심근경색, 간경변, 암, 뇌경색, 당뇨, 패혈증, 만성신부전, 간염으로 구분하여 조사하였고, 중복체크 가능하며 최대 3가지 기저질환까지 포함하였다.
    • 인공호흡기 적용일수는 중재 전 평균 2.89±4.22일이었으며 중재 후 0.89± 0.32일로 통계적으로 유의한 차이를 나타내었다(p = .021).
    • 중재 전후 각각 관찰된 이행도 조사 결과 Bundle의 모든 항목을 준수한 경우는 중재 전 6건(7.2%)에서 중재 후 51건(72.9%)으로 증가하였다(p< .001).
    • 1%와 비교시 크게 증가한 것으로 나타났다. 특히 중재 이후에 Bundle의 세부항목 중 멸균 대방포의 사용이 크게 증가하였고, 멸균 가운 착용은 중재 후에 증가하기는 하였으나 중재 이전과 비교하여 큰 차이를 보이지는 않았는데 모두 100% 이행이 되지는 않는 것으로 나타났다. 내과전공의에 의해 중심정맥관을 삽입한 환자를 대상으로 한 Kang과 Kim [11]의 연구에서도 최대방어주의 이행도를 69.

    후속연구

    • 후)응급상황">응급 상황 등으로 이행률이 낮았다고 보고하였다. Bundle 적용의 이행도가 100.0% 가 되지 않는 원인을 추후 심층적으로 분석하여 장애요인을 파악하고 이를 개선하기 위한 추가 대책이 필요할 것이다.
    • 후)감염 발생률에">감염발생률에 대한 검증이 이루어지 못한 점은 이 연구의 주요 제한점이 될 것이다. 또한 일개 대학병원에서 수행된 연구이므로 연구결과를 일반화하려면 다기관을 대상으로 한 후속연구도 필요할 것이다.
    • 0%가 되지 않은 것은 이 연구와 유사하였다. 멸균대방포나 멸균가운은 중심정맥관 삽입시 무균 영역 확보에 필수적이므로 삽입 시 모두 이행이 가능하도록 지속적인 중재가 필요할 것이다. 모자와 마스크의 착용은 중재 이전과 이후 모두 100.
    • 후)감염 발생률">감염발생률 비교가 이루어져야 했을 것이다. 이 연구는 중심정맥관 삽입 Bundle 이행도 증가와 감염발생률 감소 두 가지에 연구 목적이 있었지만, 이행도 증가만 확인하고 감염발생률에 대한 검증이 이루어지 못한 점은 이 연구의 주요 제한점이 될 것이다. 또한 일개 대학병원에서 수행된 연구이므로 연구결과를 일반화하려면 다기관을 대상으로 한 ">보고하였다[10]. 이 연구에서는 Bundle 전체 항목의 이행도가 37.1%로 나타나 이행도 증가가 더 필요할 것이라고 제언하였다. 국내에서 아직 수술실을 대상으로