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문제 정의
- 차이가 발생하는지를 실증적으로 분석하기 위해 계획되었다. 그리고 이러한 분석 결과에 기초하여 건강보험 급여에 초점이 맞추어져 있는 현행 희귀난치성질환자 의료비지원사업을 비급여로 확대해야 할 필요성을 제시하기 위하여 추진되었다.
- 이에 본 연구는 희귀난치성질환자의 사회경제적 수준을 평가할 수 있는 대리지표를 통해 희귀 난치성질환자의 사회경제적 수준을 구분하고 이러한 사회경제적 수준에 따라 의료이용에 차이가 발생하는지를 실증적으로 분석하기 위해 계획되었다. 그리고 이러한 분석 결과에 기초하여 건강보험 급여에 초점이 맞추어져 있는 현행 희귀난치성질환자 의료비지원사업을 비급여로 확대해야 할 필요성을 제시하기 위하여 추진되었다.
- 희귀난치성질환자의 건강보험 청구 자료와 자격 자료를 분석하기 위하여 일차적으로 보건복지가족부 질병관리본부에서 확보하고 있는 대상자 DB 를 질병관리본부가 국민건강보험공단에 제공하였고, 국민건강보험공단은 해당된 주민번호와 매칭되는 청구 자료와 자격자료를 정리하여 최종적으로 주민번호 등 개인정보를 제외한 자료를 연구자에게 제공하였다. 따라서 본 연구에서 분석한 최종 자료는 개인을 식별할 수 있는 어떠한 정보도 포함되지 않았다.
제안 방법
- 외래진료비, 3차입원진료비, 3차외래진료비 등의 값을 사용하였다. 결과변수는 그 값의 분포가 정규분포를 따르지 않아 로그변환과 제곱근 변환을 통해 정규분포를 하도록 만든 후 사용하였다. 사회경제적 수준 변수 이외에 의료이용에 영향을 미칠 것으로 예상되는 성, 연령, 질환의 종류, 지역 등의 변수를 보정하였고, 최종적으로 사회경제적 수준에 따른 차이를 분석하였다.
- 청구 자료를 분석하였다. 또한, 대상자의 사회경제적 수준은 건강 보험료의 크기에 따라 4분위로 구분하였다.
- 결과변수는 그 값의 분포가 정규분포를 따르지 않아 로그변환과 제곱근 변환을 통해 정규분포를 하도록 만든 후 사용하였다. 사회경제적 수준 변수 이외에 의료이용에 영향을 미칠 것으로 예상되는 성, 연령, 질환의 종류, 지역 등의 변수를 보정하였고, 최종적으로 사회경제적 수준에 따른 차이를 분석하였다. 같은 질환군에 속할 경우 의료 이용의 속성과 행태가 유사할 가능성이 높다.
- 의료이용에 있어서 경제적 장애요인이 있는지를 보기 위해 결과변수로 총진료비, 입원진료비, 외래진료비, 3차입원진료비, 3차외래진료비 등의 값을 사용하였다. 결과변수는 그 값의 분포가 정규분포를 따르지 않아 로그변환과 제곱근 변환을 통해 정규분포를 하도록 만든 후 사용하였다.
대상 데이터
- 2007년 1월 1일에서 2007년 12월 31일까지 연구대상에 해당하는 희귀난치성질환자의 건강보험 청구 자료를 분석하였다. 또한, 대상자의 사회경제적 수준은 건강 보험료의 크기에 따라 4분위로 구분하였다.
- 2008년 1월 기준으로 희귀난치성질환자 지원사업 대상자로 등록된 20, 020명 중에서 2007년에 의료이용 실적이 있으면서 건강보험의 지역가입자인 대상자를 일차적인 연구 대상으로 선정하였다. 지역가입자만 대상으로 제한한 것은 사회경제적 수준의 대리지표인 보험료 부과 기준이 지역과 직장에서 다르고, 직장가입자에 비해 지역 보험료의 부과 기준이 실제 사회경제적 수준을 더 잘 반영하는 것으로 판단하였기 때문이었다.
- 본 연구는 2007년 1년간 의료이용을 한 적이 있고 2008년 1월 기준으로 등록관리가 이루어지고 있는 희귀난치성질환자 중 지역가입자를 대상으로 진행되었다. 연구 결과, 진료비지원이 이루어지고 있음에도 불구하고 상하위계층간의 의료비 차이가 나타났다.
- 또한, 지원 대상이 되는 희귀난치성질환 중 가장 대상자가 많은 만성신부전증은 유병률 등에 비추어볼 때 희귀질환으로 보기 어렵고 대부분의 진료 내역이 건강보험 급여에 포함되어 있어서 연구 대상에서 제외하였다. 최종적으로 지역가입자이면서 2007년에 의료이용 실적이 있는 86개 질환군에 속한 2, 973명을 연구대상으로 선정하여 분석하였다.
이론/모형
- 동일 질환군 환자들 사이의 유사성을 고려한 상태에서 사회경제적 수준이 의료 이용에 미치는 영향을 분석하기 위해 Generalized Estimating Equation 모형을 활용하였다. 이에 대한 해석은 통상적인 회귀분석과 마찬가지인데, 총진료비와 입원진료비의 경우 사회경제적 수준이 상위 25%인 군의 GEE 계수가 0.
- 이 경우, 관찰값 간 독립성 가정을 만족시킬 수 없기에 통상적인 회귀모형을 적용할 수 없다. 이와 같은 집단 내 상관성을 고려하기 위해 랜덤 효과 모형(random effect model), 다수준 모형(multi-level model) 등이 활용되고 있는데, 이 분석에서는 집단 간 변이에 대한 관심보다 사회경제적 지위라는 고정항 효과에 관심이 있기 때문에 인구집단 평균모형(population average model) 중 하나인 Generalized Estimating Equation(이하, GEE) 모형을 적용하였다. 이는 집단 내 관찰값들의 상관성은 고려하되, 집단 간 변이를 직접 추정하는 것에는 관심을 두지 않고 집단에 속한 관찰값들의 한계 기대값(marginal expectation) 을 모형화하는 방법이다.
성능/효과
- 건강보험의 지역에 가입되어 있는 희귀난치성질환자는 건강보험 전체 지역가입자의 사회경제적 수준 하위 50% 미만에 72.3%가 속해 있는 것으로 나타났다. 대상자의 성, 연령, 지역, 질환의 사회경제적 수준별 분포를 살펴보면, 사회경제적 수준이 낮을수록 여성의 분포가 더 큰 것으로 나타났고, 하위 25%에서 2-30대의 비중이 높게 나왔다.
- 또한, 지역 변수의 경우 다른 변수를 보정하면 도시지역보다 농촌지역이 총진료비 및 입원진료비가 통계적으로 유의하게 큰 것으로 나타났다. 다만, 3차외래진료비의 경우는 농촌지역에 비해 서울지역이 유의하게 큰 것으로 분석되었다(p<0.05)( 표 3).
- 3%가 속해 있는 것으로 나타났다. 대상자의 성, 연령, 지역, 질환의 사회경제적 수준별 분포를 살펴보면, 사회경제적 수준이 낮을수록 여성의 분포가 더 큰 것으로 나타났고, 하위 25%에서 2-30대의 비중이 높게 나왔다. 지역별, 상위 25% 에 해당하는 대상자 중 서울에 거주하는 대상자 비율이 높고, 농촌에 거주하는 비율은 낮은 것으로 나타났다.
- 또한, 본 연구에서 다른 변수를 보정할 경우 농촌에 거주하는 희귀난치성질환자가 도시지역의 희귀난치성질환자보다 총진료비 및 입원진료비를 많이 사용하는 반면, 서울에 거주하는 희귀난치성질환자는 농촌지역의 희귀난치성질환자보다 3차외 래진료비를 많이 사용하는 것으로 나타났다. 이는 3차병원이 서울에 집중되어 있기 때문에 접근성이 좋지 않은 농촌지역에 거주하는 희귀난치성질환자는 상대적으로 입원서비스를 선호한 반면, 접근성이 좋은 서울 거주 희귀난치성질환자는 상대적으로 외래서비스를 많이 이용한 결과인 것으로 보인다.
- 028만큼 크다는 것을 의미하는데, 모형에서 연령 20-29세, 여성, 도시 지역으로 변수가 동일하다고 가정했을 때 두 소득군 사이의 진료비 차이는 약 889, 900원으로 추정된다. 또한, 지역 변수의 경우 다른 변수를 보정하면 도시지역보다 농촌지역이 총진료비 및 입원진료비가 통계적으로 유의하게 큰 것으로 나타났다. 다만, 3차외래진료비의 경우는 농촌지역에 비해 서울지역이 유의하게 큰 것으로 분석되었다(p<0.
- 본 연구를 통해 정부의 희귀난치성질환자 의료비지원사업에도 불구하고 사회경제적 수준에 따라 희귀난치성질환자의 의료이용량에 차이가 존재하는 것으로 나타났다. 특이할만한 점은 총진료비 및 입원진료비의 경우는 사회경제적 수준이 최상위인 군이 최하위인 군보다 통계적으로 유의하게 크고, 외래 진료비의 경우는 사회경제적 수준이 중위인 군이 최하위인 군보다 통계적으로 유의하게 큰 것으로 나타났다.
- 사회경제적 수준에 따른 의료이용 현황을 보면, 지역가입자 중에 사회경제적 수준이 상위 25%에 속한 대상자가 하위 25%에 해당하는 대상자에 비해 총진료비를 많이 사용하는 것으로 나타났다(p<0.0001). 진료비를 입원진료비, 외래진료비, 3차입원진료비, 3차 외래진료비 등으로 구분하여 분석해도 동일한 결과를 보였다(표 2).
- 있는 희귀난치성질환자 중 지역가입자를 대상으로 진행되었다. 연구 결과, 진료비지원이 이루어지고 있음에도 불구하고 상하위계층간의 의료비 차이가 나타났다. 대부분 중증질환인 희귀난치성질환에서 의료이용의 경제적 장벽이 없으면 진료비의 차이가 발생할 가능성이 크지 않은데, 사회경제적 수준에 따라 차이가 발생한 것은 건강보험 급여진료 항목과 연동되어 있는 비급여진료비의 부담 때문인 것으로 판단되어 제도개선이 필요할 것으로 보인다.
- 영향을 분석하기 위해 Generalized Estimating Equation 모형을 활용하였다. 이에 대한 해석은 통상적인 회귀분석과 마찬가지인데, 총진료비와 입원진료비의 경우 사회경제적 수준이 상위 25%인 군의 GEE 계수가 0.028, 0.05로 하위 25%인 군에 비해 통계적으로 유의하게 큰 것으로 나타났고, 외래진료비는 상위 50-75%인 군의 계수가 0.019로 하위 25%인 군에 비해 통계적으로 유의하게 큰 것으로 분석되었다. 이를테면 총진료비 모형 Ⅱ의 경우, 로그 및 제곱근 변환한 총진료비가 소득 하위 25%군에 비해 75% 이상군에서 0.
- 대상자의 성, 연령, 지역, 질환의 사회경제적 수준별 분포를 살펴보면, 사회경제적 수준이 낮을수록 여성의 분포가 더 큰 것으로 나타났고, 하위 25%에서 2-30대의 비중이 높게 나왔다. 지역별, 상위 25% 에 해당하는 대상자 중 서울에 거주하는 대상자 비율이 높고, 농촌에 거주하는 비율은 낮은 것으로 나타났다. 질환별, 상위 25%에 해당하는 대상자들은 혈우병(D66-D68.
- 0001). 진료비를 입원진료비, 외래진료비, 3차입원진료비, 3차 외래진료비 등으로 구분하여 분석해도 동일한 결과를 보였다(표 2).
- 지역별, 상위 25% 에 해당하는 대상자 중 서울에 거주하는 대상자 비율이 높고, 농촌에 거주하는 비율은 낮은 것으로 나타났다. 질환별, 상위 25%에 해당하는 대상자들은 혈우병(D66-D68.4), 중추신경계전신성 위축 등(G10-G13)의 질환자 비중이 다른 사회경제적 수준에 비해 상대적으로 높은 반면, 하위 25%에 해당하는 대상자들은 크론병(K50), 전신성홍반성루프스(M32), 강직성척추염(M35) 등의 질환자 비중이 다른 사회경제적 수준에 비해 상대적으로 높은 것으로 나타났다(표 1).
- 따라 희귀난치성질환자의 의료이용량에 차이가 존재하는 것으로 나타났다. 특이할만한 점은 총진료비 및 입원진료비의 경우는 사회경제적 수준이 최상위인 군이 최하위인 군보다 통계적으로 유의하게 크고, 외래 진료비의 경우는 사회경제적 수준이 중위인 군이 최하위인 군보다 통계적으로 유의하게 큰 것으로 나타났다.
- 지역가입자만 대상으로 제한한 것은 사회경제적 수준의 대리지표인 보험료 부과 기준이 지역과 직장에서 다르고, 직장가입자에 비해 지역 보험료의 부과 기준이 실제 사회경제적 수준을 더 잘 반영하는 것으로 판단하였기 때문이었다. 현재 직장 가입자는 신고된 소득만을 기준으로 보험료를 부과하고 있는 반면, 지역가입자는 소득, 재산 등을 종합적으로 평가하여 보험료를 부과하고 있어서 집단 내부의 사회경제적 수준의 차이를 잘 반영하고 있는 것으로 판단하였다. 또한, 지원 대상이 되는 희귀난치성질환 중 가장 대상자가 많은 만성신부전증은 유병률 등에 비추어볼 때 희귀질환으로 보기 어렵고 대부분의 진료 내역이 건강보험 급여에 포함되어 있어서 연구 대상에서 제외하였다.
후속연구
- 특히, 희귀난치성질환자에 대한 의료비 지원 대상자 선정기준과 보험료 산정 기준이 다르기 때문에 사회경제적 수준에 따라 구분한 군들이 의료비 지원 대상 유무를 판단하는 기준이 될 수 없다는 문제를 안고 있다. 둘째, 비급여 진료비를 포함하지 않았다는 점도 연구의 한계로 지적할 수 있다. 본 연구에 사용한 재료는 모두 건강보험 청구 자료에서 획득한 것이기 때문에 비급여 진료비를 포함할 수 없었다.
- 따라서 사회경제적 수준별로 발생하는 의료비의 차이가 비급여진료비를 포함한 실제 총진료비의 차이와 달라서 사회경제적 수준별 의료이용의 격차가 실제 값과 다를 가능성이 존재한다. 향후 연구에서 비급여진료비를 포함한 총진료비의 격차를 분석하기 위한 작업이 진행될 필요가 있을 것으로 보인다.
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