내시경 절제술은 림프절 전이의 위험도가 낮은 조기위암에 대한 근치적 국소 치료로 받아들여지고 있다. 최근 조기위암의 림프절 전이에 대한 연구결과들과 내시경 수기 및 부속기구의 발전에 기초하여 내시경 절제의 적용 범위는 확대되는 추세이다. 현재 조기위암의 내시경 절제의 확대 적응증으로는 궤양이 동반되지 않는 경우의 점막암이나, 궤양이 동반된 3 cm 이하의 점막암, 궤양이 없는 3 cm 이하의 미분화 점막암, 3 cm 이하의 궤양을 동반하지 않은 분화가 좋은 미세점막하암으로 림프혈관 침범이 없는 경우이다. 이 중 미분화암은 분화가 좋은 암과 비교하여 다른 생물학적 행태를 가진다는 관점에서 내시경 절제의 확대 적응증으로 포함하는 것에 있어 논란이 있는 상태이다. 따라서, 본 종설에서는 미분화 조기위암의 생물학적 행태와 내시경 절제술 결과에 기초하여 미분화 조기위암에서의 내시경 절제술 적용에 관하여 논해보고자 한다.
내시경 절제술은 림프절 전이의 위험도가 낮은 조기위암에 대한 근치적 국소 치료로 받아들여지고 있다. 최근 조기위암의 림프절 전이에 대한 연구결과들과 내시경 수기 및 부속기구의 발전에 기초하여 내시경 절제의 적용 범위는 확대되는 추세이다. 현재 조기위암의 내시경 절제의 확대 적응증으로는 궤양이 동반되지 않는 경우의 점막암이나, 궤양이 동반된 3 cm 이하의 점막암, 궤양이 없는 3 cm 이하의 미분화 점막암, 3 cm 이하의 궤양을 동반하지 않은 분화가 좋은 미세점막하암으로 림프혈관 침범이 없는 경우이다. 이 중 미분화암은 분화가 좋은 암과 비교하여 다른 생물학적 행태를 가진다는 관점에서 내시경 절제의 확대 적응증으로 포함하는 것에 있어 논란이 있는 상태이다. 따라서, 본 종설에서는 미분화 조기위암의 생물학적 행태와 내시경 절제술 결과에 기초하여 미분화 조기위암에서의 내시경 절제술 적용에 관하여 논해보고자 한다.
Endoscopic resection is one of the curative options for early gastric cancer. However, based on large-scale data about the risk of lymph node metastasis in early gastric cancer, endoscopic resection has been attempted for the following: differentiated intramucosal gastric cancer, regardless of size ...
Endoscopic resection is one of the curative options for early gastric cancer. However, based on large-scale data about the risk of lymph node metastasis in early gastric cancer, endoscopic resection has been attempted for the following: differentiated intramucosal gastric cancer, regardless of size and without ulcers; differentiated intramucosal cancer, 30 mm in size with ulcers; minute submucosal differentiated cancer <30 mm in size; and undifferentiated intramucosal cancer, <20 mm in diameter without venous or lymphatic involvement. However, undifferentiated early gastric cancer exhibits different biologic behavior from differentiated early gastric cancer. Thus, the application of endoscopic resection for undifferentiated early gastric cancer remains controversial. In this review, we discuss the application of endoscopic resection for undifferentiated early gastric cancer based on analysis of biologic behavior and data of endoscopic resection.
Endoscopic resection is one of the curative options for early gastric cancer. However, based on large-scale data about the risk of lymph node metastasis in early gastric cancer, endoscopic resection has been attempted for the following: differentiated intramucosal gastric cancer, regardless of size and without ulcers; differentiated intramucosal cancer, 30 mm in size with ulcers; minute submucosal differentiated cancer <30 mm in size; and undifferentiated intramucosal cancer, <20 mm in diameter without venous or lymphatic involvement. However, undifferentiated early gastric cancer exhibits different biologic behavior from differentiated early gastric cancer. Thus, the application of endoscopic resection for undifferentiated early gastric cancer remains controversial. In this review, we discuss the application of endoscopic resection for undifferentiated early gastric cancer based on analysis of biologic behavior and data of endoscopic resection.
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대상 데이터
내시경 절제술의 확대적응증에 의거하여, 2001년부터 2007년까지 내시경 절제술이 시행된 미분화 조기위암환자 58명의 58병변에 대하여 분석하였다. 58병변 중 17 병변은 저분화형 선암(poorly differentiated adenocarcinoma, PD)이었고, 41병 변은 반지세포암종(signet ring cell carcinoma, SRC) 었으며, 내시경적 일괄 절제율은 84.
성능/효과
ER의 일반적인 적응증은 조직의 분화도가 좋고 점막층에 국한된 장경 2 cm 미만의 I형 및 Ila형의 융기형 병 변과 장경 1 cm 미만인 궤양을 동반하지 않은 lie형 병변이다.(1) 이와 같은 적응증 제한을 둔 이유는 림프절 전이의 위험도에 대한 고려와 함께 ER 때 크기가 커질수록 일괄절제율이 낮아지며, 불완전 치료의 위험성이 높기 때문이 4(2.) 그■러니-, ER 수기 및 부속기구의 발전에 의해 최근 많이 시행되고 있는 내시경점막하박리법(endoscopic submucosal dissection, ESD)은 크기 제한없이 병 변의 완전 절제가 가능하며, l, 500〃m까지의 점막하층을 박리할 수 있어 ER 의 확대적응을 가능하게 하였다. 한편, 일본의 Gotoda 등(3) 이 위절제술을 시행받은 5, 265명의 조기위암 수술 조직소견을 분석하여 림프절 전이의 위험도를 고려한 ER의 확대 적응증을 제시하였다.
행태가 다르다.(4) 일반적으로 분화도가 좋지 않을수록 암이 더 공격적 (aggressive)이며 이런 이유로 분화가 좋지 않은 조기위암은 분화가 좋은 암과 다르게 취급되어야 하며 이런 이유로 내시경 절제를 포함한 국소 치료의 일반적 인 대상이 되지 못하였디' MitaS} Shimoda(5)는 조직학적으로 분화가 좋은 위암이라고 진단된 경우라도, 진정한 의미의 분화형 위암과 분화도가 좋지 않은 세포가 포함된 조직학적 이질성이 동반된 분화형 위암이 있으며, 이들 간에는 위형 또는 장형의 표현형 차이를 보이는 경향이 있고, 임상적으로도 조직학적인 이질성을 보이는 분화형 위암에서 림프절 전이가 많은 것을 확인하면서 분화도에 따른 생물학적 행태 차이의 중요성과 이에 따른 치료의 변화를 주장하기도 하였다.
포함한다. (9) 현재 내시경 절제의 절대 적응증에는 분화 위암만이 포함되어 있고, 미분화 위암은 포함되어 있지 않으며, 적응증의 확대기준에 있어서도 미분화 위암을 하나로 취급하여 기준을 제한하고 있다. 하지만, 미분화형에 속하는 PD, SRC, MGC가 모두 같은 생물학적인 행태를 가지고 있는지는 아직 논란의 여지가 있다.
58병변에 대하여 분석하였다. 58병변 중 17 병변은 저분화형 선암(poorly differentiated adenocarcinoma, PD)이었고, 41병 변은 반지세포암종(signet ring cell carcinoma, SRC) 었으며, 내시경적 일괄 절제율은 84.5%, 병리조직학적 완전절제율은 67.2%였다. 미분화형을 조직학적 아형으로 구분하여 분석하였을 때 PD의 경우 병 리조직학적 인 완전 절제률은 58.
수 있다. 또한, PD와 SRC는 같은 미분화 조기 위암으로 취급되어왔으나, 조직학적 불완전 절제에 있어 서로 상반되는 결과를 보여준다는 점에서 두 조직학적 아형은 서로 다른 생물학적 행태를 가지고 있을 것이며, 따라서 내시경절제 시 조직학적 완전 절제를 위해 PD와 SRC는 다르게 취급되어야 함을 시사한다.
(7) 또한, 분화도가 좋지 않은 위점막암에 대하여 HGM, SIMA (small-intestinal mucinous antigen), MUC2, CD 10, ConA (concanavalin A)로 표현형을 분류하여 분석하여 보았을 때. 미분화 조기위암에서 장형 67%로 위형(33%) 보다 더 많았으며 표현형에 따라 육안 형 태와 암의 전파패턴의 차이를 보였다. 위형의 경우 선구조(glandular structure)가 장형에 비하여 덜 나타났으며, 전파 양상도 middle-layer 패턴의 경우가 많아 병변 경계 점막에 암세포가 존재하지 않기 때문에 경계가 불명확하였다.
2%였다. 미분화형을 조직학적 아형으로 구분하여 분석하였을 때 PD의 경우 병 리조직학적 인 완전 절제률은 58.8%, SRC의 경우에는 70.7%로 기존의 분화형 조기 위암보다 비교적 낮은 완전 절제율을 보여주었다. 하지만 조직학적으로 완전 절제된 경우와 불완전 절제된 경우를 분석하여 보았을 때, 조직학적으로 완전 절제된 경우 추적관찰 기간 동안(3~65개월, 중앙값 16개월) 약 5.
본원에서 분석한 결과에서도 분화형이 T stage 예측에 있어 더 정확하였으며, PD에서 T stage 예측의 정확도가 감소함이 다변량 분석을 통하여 확인되었다.(24) 이와 같은 결과는 PD의 불완전 절제 병변 결과와 완전히 일치하는 결과로서, 내시경 절제 전 내시경초음파를 통하여 진단된 점막 병변이 실제 깊이보다 저평가되었고 이에 의해 내시경 절제 후 기저면 양성의 불완전 절제가 되었음을 알 수 있다.
하지만, 이와 같은 막연한 예측이 아닌, 실제 내시경 절제술 결과를 바탕으로 각 조직학적 아형에 따른 전략을 생각해볼 수 있다. 본원의 결과에서 미분화 조기 위암의 내시경 절제 이후 재발하였던 4명의 환자들 모두 SRC 병변이었다. 2명의 환자는 이전 내시경 절제술을 시행받은 병변에서 재발하였으며, 2명의 환자는 다른 위치에서 재발하였다.
이번 연구에서 시행된 내시경 절제 방법은 전통적인 내시경 점막절제술(conventional endoscopic mucosal resection, EMR)과 올가미 구획법을 병용한 방법 (EMR-P), ESD를 모두 포함하였으며, 내시경 절제 방법이 일괄 절제율이나 완전 절제율에 영향을 미치지는 못하였다. 시술의 통일성을 감안하여 ESD를 시행한 환자들과 같은 기간에 본원에서 수술을 시행받은 나이, 성별, 조직학적 아형을 짝지은 수술군과 비교하여 보았을 때 약 17.0개월의 중앙 추적관찰기간동안 재발률에 있어 ESD군과 수술 군의 차이를 보이지 않았다(ESD군, 3.1% (1/32) vs. 수술군, 0.0%, P=1.000).(19)
3%에서 외측면 양성 (lateral cut end-pc用itive) 소견을 나타내어, 조직학적 완전 절제를 위해 고려하여야 할 사항이 각 조직학적 아형마다 다름을 시사하였다. 이번 연구에서 시행된 내시경 절제 방법은 전통적인 내시경 점막절제술(conventional endoscopic mucosal resection, EMR)과 올가미 구획법을 병용한 방법 (EMR-P), ESD를 모두 포함하였으며, 내시경 절제 방법이 일괄 절제율이나 완전 절제율에 영향을 미치지는 못하였다. 시술의 통일성을 감안하여 ESD를 시행한 환자들과 같은 기간에 본원에서 수술을 시행받은 나이, 성별, 조직학적 아형을 짝지은 수술군과 비교하여 보았을 때 약 17.
7%로 기존의 분화형 조기 위암보다 비교적 낮은 완전 절제율을 보여주었다. 하지만 조직학적으로 완전 절제된 경우와 불완전 절제된 경우를 분석하여 보았을 때, 조직학적으로 완전 절제된 경우 추적관찰 기간 동안(3~65개월, 중앙값 16개월) 약 5.1%의 재발률을 보여주어, 분화형 조기위암의 내시경 절제술 후 재발률과 비교할만한 결과를 보여주었다.(20, 21) 또한, 불완전 절제된 경우에 있어서 PD는 100%에서 기저면 양성(vertical cut end-positive)이었으나, SRC는 83.
후속연구
따라서, 시술 전 미세점막하 침범으로 예측되어도 실제 깊은 점막 하층까지 암세포가 침범하였을 가능성이 있다. 따라서, PD와 SRC 조기위암에서 내시경 절제를 적용함에 있어 림프절 전이에 대한 수술결과를 기반으로 한 조건 이외의 다른 고려사항이 필요할 것이다. 이는 실제 내시경 절제를 시행한 결과를 바탕으로 분석 가능할 것이다-.
미분화형 조기위암은 분화형 조기위암에 비교하여 일반적으로 림프절 전이가 높다고 알려져 있기 때문에, 시술 후 추적관찰에 대한 전략이 좀 더 적극적으로 이루어져야 할 수 있다. 하지만, 이와 같은 막연한 예측이 아닌, 실제 내시경 절제술 결과를 바탕으로 각 조직학적 아형에 따른 전략을 생각해볼 수 있다.
이와 같은 조건들에 준하여 국소치료인 내시경 절제가 시행되어야 하겠으나, 중요한 것은 일본에서는 Gotoda 결과가 제시되듯이, 우리나라에서도 현재 산발적으로 보고되는 각 기관마다의 결과들이 아닌 우리나라의 내시경 절제의 적응증으로 제시할 수 있는 다기관 결과가 필요할 것이다. 이 때에 미분화형 조기 위암에 있어 서는 PD와 SRC를 구별하여 분석함으로써 림프절전이에 입각한 미분화 조기위암에서의 PD와 SRC 각각에서의 내시경 절제 고려 조건이 제시될 수 있을 것이다.
2명의 환자는 이전 내시경 절제술을 시행받은 병변에서 재발하였으며, 2명의 환자는 다른 위치에서 재발하였다. 이와 같은 결과는 SRC의 경우 기존의 보고와 마찬가지로 림프절 전이의 위험도가 적음을 간접적으로 시사한다고 하겠으며, 추적관찰의 경우 잔위에 대한 세밀한 전략이 필요하다고 할 것이다. PD의 경우에는 일반적으로 간주되는 미분화형 조기위암에서 분화형 조기위암에 비교하여 림프절 전이가 높은 가능성을 고려하여 정기적 내시경 초음파관찰 등의 림프절 전이에 대한 추적 전략을 고려해 볼 수 있을 것이다"
(13, 15』8) 따라서, 미분화형 조기위암에서도 위에서 언급한 것과 같은 여러 연구들을 통하여 림프절 전이가 없었던 조건들이 제시되고 있다. 이와 같은 조건들에 준하여 국소치료인 내시경 절제가 시행되어야 하겠으나, 중요한 것은 일본에서는 Gotoda 결과가 제시되듯이, 우리나라에서도 현재 산발적으로 보고되는 각 기관마다의 결과들이 아닌 우리나라의 내시경 절제의 적응증으로 제시할 수 있는 다기관 결과가 필요할 것이다. 이 때에 미분화형 조기 위암에 있어 서는 PD와 SRC를 구별하여 분석함으로써 림프절전이에 입각한 미분화 조기위암에서의 PD와 SRC 각각에서의 내시경 절제 고려 조건이 제시될 수 있을 것이다.
좀 더 많은 수의 환자수와 장기간의 추적관찰에 따른 결고 卜가 필요하겠지만, 이와 같은 결과를 통하여 미분화 조기 위암에서의 내시경 절제술은 조직학적 완전 절제가 이루어진다면 근치적 목적의 국소치료로서 고려해 볼 수 있음을 알 수 있다. 또한, PD와 SRC는 같은 미분화 조기 위암으로 취급되어왔으나, 조직학적 불완전 절제에 있어 서로 상반되는 결과를 보여준다는 점에서 두 조직학적 아형은 서로 다른 생물학적 행태를 가지고 있을 것이며, 따라서 내시경절제 시 조직학적 완전 절제를 위해 PD와 SRC는 다르게 취급되어야 함을 시사한다.
중요한 것은 미분화형 조기위암의 생물학적인 행태가 분화형과는 다르다는 것을 이해하는 것이며, 미분화형 조기 위암에서도 저분화형 선암과 반지세포암종은 서로 다른 생물학적 행태가 존재함을 고려하여 이에 따른 차별적인 접근 방법이 필요할 것이며, 이를 보안할 수 있는 진단 술기의 개발이나, 표현형, 분자생물학적인 연구의 발전이 필요하다는 점이다. 현재는 일본의 연구결과를 바탕으로 조기 위암에 대한 내시경 절제를 확대 적용하고 있으나, 우리나라의 연구 결과가 필요하며, 장기간의 치료 추적 결과에 기초한 미분화 조기위암에 대한 치료 알고리즘이 정립되어야 할 것이다.
점이다. 현재는 일본의 연구결과를 바탕으로 조기 위암에 대한 내시경 절제를 확대 적용하고 있으나, 우리나라의 연구 결과가 필요하며, 장기간의 치료 추적 결과에 기초한 미분화 조기위암에 대한 치료 알고리즘이 정립되어야 할 것이다.
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