치아에 외상을 받은 경우 치수 생활력의 상실은 흔한 일이다. 치수 생활력을 검사하는 방법으로는 임상적, 방사선학적으로 여러 가지가 있지만, 미성숙 외상치의 경우 일시적 현상과 가성 반응이 나타날 수 있으므로 치수 괴사에 대한 정확한 진단은 매우 어렵다. 생활력을 상실한 치아는 염증성 치근흡수, 치근단 낭종 등의 발생을 방지하기 위하여 치수 치료를 시행한다. 그러나 미성숙 영구치의 경우, 치수 치료를 시행 후 치근 성장이 정지될 수 있어 결과적으로 얇고 짧은 치근이 형성되어 장기적인 예후는 좋지 않다. 본 임상 증례에서는 외상으로 인하여 실활된 초기 영구치에서 치근단부의 최소한의 침습적 치근단 형성술로 계속된 치근 형성을 보여 이에 보고하는 바이다.
치아에 외상을 받은 경우 치수 생활력의 상실은 흔한 일이다. 치수 생활력을 검사하는 방법으로는 임상적, 방사선학적으로 여러 가지가 있지만, 미성숙 외상치의 경우 일시적 현상과 가성 반응이 나타날 수 있으므로 치수 괴사에 대한 정확한 진단은 매우 어렵다. 생활력을 상실한 치아는 염증성 치근흡수, 치근단 낭종 등의 발생을 방지하기 위하여 치수 치료를 시행한다. 그러나 미성숙 영구치의 경우, 치수 치료를 시행 후 치근 성장이 정지될 수 있어 결과적으로 얇고 짧은 치근이 형성되어 장기적인 예후는 좋지 않다. 본 임상 증례에서는 외상으로 인하여 실활된 초기 영구치에서 치근단부의 최소한의 침습적 치근단 형성술로 계속된 치근 형성을 보여 이에 보고하는 바이다.
In case of luxation injuries, loss of tooth vitality is common. And in case of trauma in the immature permanent teeth, precise diagnosis of pulp necrosis is very difficult. That is because limitation in distinguishing between normal dental papilla in immature permanent teeth, transient apical breakd...
In case of luxation injuries, loss of tooth vitality is common. And in case of trauma in the immature permanent teeth, precise diagnosis of pulp necrosis is very difficult. That is because limitation in distinguishing between normal dental papilla in immature permanent teeth, transient apical breakdown(TAB), which is part of normal healing process, and apical radiolucency in pulp necrosis. Especially in non-vital immature permanent tooth, the treatment is complex and requires long time. This clinical case report shows that severely infected immature teeth with periradicular periodontitis can undergo healing and apexogenesis or maturogenesis with no definative treatment or after conservative treatment. In the cases reported, we emphasize the considerable power of regeneration of the tooth, probably due to its large number of undifferentiated mesenchymal cells in the dental papilla, pulp tissue, periodontal ligament tissues. Thus, when endodontic treatment in immature permanent teeth, over instrumentation is not recommend for preserve the apical vital stem cells.
In case of luxation injuries, loss of tooth vitality is common. And in case of trauma in the immature permanent teeth, precise diagnosis of pulp necrosis is very difficult. That is because limitation in distinguishing between normal dental papilla in immature permanent teeth, transient apical breakdown(TAB), which is part of normal healing process, and apical radiolucency in pulp necrosis. Especially in non-vital immature permanent tooth, the treatment is complex and requires long time. This clinical case report shows that severely infected immature teeth with periradicular periodontitis can undergo healing and apexogenesis or maturogenesis with no definative treatment or after conservative treatment. In the cases reported, we emphasize the considerable power of regeneration of the tooth, probably due to its large number of undifferentiated mesenchymal cells in the dental papilla, pulp tissue, periodontal ligament tissues. Thus, when endodontic treatment in immature permanent teeth, over instrumentation is not recommend for preserve the apical vital stem cells.
* AI 자동 식별 결과로 적합하지 않은 문장이 있을 수 있으니, 이용에 유의하시기 바랍니다.
문제 정의
따라서 이상적인 치료는 치근단 염증을 동반한 미성숙 영구치에서 근관내 괴사된 치수와 치근단 염증을 제거하면서 계속적인 치근의 길이와 두께 성장을 유도하는 것이다. 임상 연구에 의하면 괴사된 미성숙 영구치에서 기능적인 치수-상아질 복합체의 형성이 가능하다는 여러 보고가 있다UM.
본 임상 증례에서는 외상으로 인하여 실활된 미성숙 영구치에서 치근단 형성유도술을 시행할 때 치근단부의 최소한의 침습적인 치료로 인하여 치근단에 남아 있을 수 있는 생활력 있는 줄기 세포를 보호함으로써 계속적인 치근의 성장을 가져온 증례를 보고하고자 한다.
가설 설정
두 번째 가설은 치수가 완전히 괴사된 경우이다. 치수의 괴사로 인한 염증 조직이 제거된 후 치근단 유두의 줄기세포 (SCAP)가 치아모세포로 분화하여 치아 조직을 형성하였을 것이다.
세 번째 가설로 치수의 괴사 후 치주 인대 내의 줄기 세포 (PDLSCs)의 작용으로 계속된 치근첨의 형성을 가져왔다고 생각해 볼 수 있다. 특히 첫 번째 증례에서는 외상 후 4개월 이후부터 치수 생활력 검사에서 반응이 약해진 것으로 보아 이 시기에 치수는 생활력이 상실되었을 것으로 예상되며 이와 같이 방사선학적 변화 없이 치수 괴사가 진행되는 경우 무균적 치수 괴사로 생각된다.
볼 수 있다. 첫 번째 가설은 치수가 부분적으로 괴사되었으며 치관부의 괴사된 치수를 제거 후, 치근단부의 정상적인 치수■상아질 복합체의 기능에 의하여 치근 성장이 진행되었다는 것이다. 이 가설은 외상 후 방사선학적 검사에서 명확한 치수 괴사의 소견을 보인 치아에서 보존적인 치수 치료 후 치근 형성이 계속됨을 보였던 두 번째 증례에서 설득력이 있다.
제안 방법
11). Over instrumentation을 방지하기 위하여 근관 치료 전의 방사선 사진상 근관장을 예측 후 치료를 시작 하였으며 치료 도중에 방사선 사진을 이용하여 확인하였다. 그럼으로써 과도 한 근 단부 조작을 피할 수 있었으며, 근관 세척하여 증상이 완화된 후 Vitapex®를 충전 하였다(Fig.
치근단부로의 over instrumentation을 방지하기 위하여 방사선 사진상 치 근의 길이와 설정된 근관장을 확인하면서 치수를 제거하였으며 수산화칼슘을 이용하여 근관 세척 후 근관내 염증이 제거되었을 때 Vitapex®를 이용하여 충전하였다(Fig 6). Vitapex® 충전 후 3개월 주기로 임상적, 방사선학적 검사를 시행하였으며, 6개월 경과시 방사선학적 검사 상 얇고 불규칙하게 형성되었던 치근첨의 두께가 증가된 양상이 보여(Fig. 7), 영구 충전 물질을 이용한 근관 충전을 시행하였다(Fig. 8).
피하여 근관 치료를 시작하였다. 근관내 도달공을 형성한 후 감염된 조직을 제거하기 위하여 식염수와 차아염소산 나트륨을 이용하여 세척하였으며, 수산화칼슘을 이용하여 근관내 첩 약하여 구강내 누공 등의 증상이 치유된 후 수산화칼슘 제재의 Vitapex®를 이용하여 임시 충전을 시행하였다. 그 결과 근관치료의 시작 후 각각 6개월과 11개월 후 치근의 형성이 진행된 양상을 확인할 수 있었다.
내원 당일 레진-강선 결찰을 이용한 치 아 고정술 후 주기적인 임상적, 방사선학적 검사가 계획 되었으며 치조골 골절이 의심되어 레진-강선 결찰은 8주 동안 유지하기로 하였다(Fig. 2). 외상 후 4개월부터 상악 좌측 중절치는 치수 생활력 검사에서 반응이 약해진 양상을 보였지만, 방사선학적 검사상 확실한 병적 소견없이 치근의 성장은 지속되는 양상을 관찰할 수 있었다(Fig.
본 증례에서는 치근이 미성숙된 초기 영구치이며 치근단이 열려 있는 치아이므로 치근단 부위의 살아 있을 것으로 생각되는 치아 줄기세포를 보호하기 위하여 근관내로의 과도한 조작을 피하여 근관 치료를 시작하였다. 근관내 도달공을 형성한 후 감염된 조직을 제거하기 위하여 식염수와 차아염소산 나트륨을 이용하여 세척하였으며, 수산화칼슘을 이용하여 근관내 첩 약하여 구강내 누공 등의 증상이 치유된 후 수산화칼슘 제재의 Vitapex®를 이용하여 임시 충전을 시행하였다.
외상 받은지 18개월 경과시 상악 좌측 중절치의 순면에 누공이 관찰되어 근관치료를 시작하였다(Fig. 5). 치근단부로의 over instrumentation을 방지하기 위하여 방사선 사진상 치 근의 길이와 설정된 근관장을 확인하면서 치수를 제거하였으며 수산화칼슘을 이용하여 근관 세척 후 근관내 염증이 제거되었을 때 Vitapex®를 이용하여 충전하였다(Fig 6).
5). 치근단부로의 over instrumentation을 방지하기 위하여 방사선 사진상 치 근의 길이와 설정된 근관장을 확인하면서 치수를 제거하였으며 수산화칼슘을 이용하여 근관 세척 후 근관내 염증이 제거되었을 때 Vitapex®를 이용하여 충전하였다(Fig 6). Vitapex® 충전 후 3개월 주기로 임상적, 방사선학적 검사를 시행하였으며, 6개월 경과시 방사선학적 검사 상 얇고 불규칙하게 형성되었던 치근첨의 두께가 증가된 양상이 보여(Fig.
대상 데이터
6세된 남아가 내원 당일 넘어져 상악 전치부의 외상을 주소로 내원하였다. 구강 검사 소견에서 맹출중인 상악 좌, 우측 중절치가 2도 정도의 동요도를 보였으며, 상악 우측 중절치는 상아질을 포함한 치관 파절이 있어 개인 치과 의원에서 파절편 재부착 술이 시행된 상태였다.
7세 여아가 외상으로 치아 손상을 받아 내원하였다. 구강 검사 소견에서 맹출중인 상악 좌, 우측 중절치가 2도 정도의 동요 도를 보였으며, 상악 좌측 중절치의 법 랑질을 포함한 치관 파절을 보였다I 또한 임상 소견상 치아의 구개측 변위가 심하여 치조골의 골절이 의심되었다.
성능/효과
12). Vitapex® 충전 후 3개월 주기로 임상적, 방사선학적 검사를 시행하였으며’ 외상 후 18개월 경과시 방사선학적 검사 상 치근의 길이 성장 뿐 아니라 두께 성장도 보였다(Fig. 14). 인접치와 비교하였을 때 길이 성장이 충분히 완성되었다고 사료되어 영구적 근관 충전을 위하여 재근관 치료를 시행중이며 현재 계속된 추적 검사 중에 있다.
내원하였다. 구강 검사 소견에서 맹출중인 상악 좌, 우측 중절치가 2도 정도의 동요도를 보였으며, 상악 우측 중절치는 상아질을 포함한 치관 파절이 있어 개인 치과 의원에서 파절편 재부착 술이 시행된 상태였다. 방사선 소견상 외상받은 치아는 치근이 미완성된 초기 영구치였다(Fig.
근관내 도달공을 형성한 후 감염된 조직을 제거하기 위하여 식염수와 차아염소산 나트륨을 이용하여 세척하였으며, 수산화칼슘을 이용하여 근관내 첩 약하여 구강내 누공 등의 증상이 치유된 후 수산화칼슘 제재의 Vitapex®를 이용하여 임시 충전을 시행하였다. 그 결과 근관치료의 시작 후 각각 6개월과 11개월 후 치근의 형성이 진행된 양상을 확인할 수 있었다.
본 증례에서는 치수 괴사 이후 치근단 형성술을 시행할 떄 최소한의 침습적 인 치 료로 인하여 치근단에 남아 있을 수 있는 생활력 있는 줄기 세포를 보호함으로써 계속적인 치근의 두께 증가 뿐 아니라 길이 성장도 가져왔다. 향후 이에 대한 실험적 연구가 더욱 활발히 이루어져 치수 괴사 이후 형성된 조직의 구성에 대한 조직학적 연구가 더 이루어져야 할 것이다.
2). 외상 후 4개월부터 상악 좌측 중절치는 치수 생활력 검사에서 반응이 약해진 양상을 보였지만, 방사선학적 검사상 확실한 병적 소견없이 치근의 성장은 지속되는 양상을 관찰할 수 있었다(Fig. 3). 외상후 14개월 후의 방사선 검사상 치근첨이 형성되었으나 두께가 얇고 불규칙한 형태였다(Fig.
이번 증례를 통하여 미성숙 영구치의 근관 치료시 치근관의 과도한 조작을 피함으로써 치근단부의 여러 종류의 줄기세포 (DPSCs, SCAP, PDLSCs)* 보호할 수 있어, 이러한 세포가 치아 모세포로 분화 되어 계속적인 치근의 성장이 가능했던 것으로 보인다. 물론 이 술식을 행하는 과정에서 외상받은 치아에서 치근단부의 최소한의 침습적 치근단 형성술을 행하는 술식에 대하여 치근단의 염증성 흡수의 위험이 따른다.
커진다. 첫 번째 증례에서는 방사선학적 변화는 볼 수 없었지만, 생활력 검사에서 반응이 약해졌으며 장기적 추적 검사에서 형성된 치근이 얇고 불규칙한 형태인 것으로 보아 외상 후 곧 괴사가 진행되었을 것으로 생각된다. 이렇게 방사선학적 변화가 없이 생활력을 상실한 경우 무균적 치수괴사가 의심된다.
볼 수 있다. 특히 첫 번째 증례에서는 외상 후 4개월 이후부터 치수 생활력 검사에서 반응이 약해진 것으로 보아 이 시기에 치수는 생활력이 상실되었을 것으로 예상되며 이와 같이 방사선학적 변화 없이 치수 괴사가 진행되는 경우 무균적 치수 괴사로 생각된다. 미완성 치아의 치근단의 풍부한 혈류으로 인하여 치주 인대 내의 일부 생활력 있는 세포가 남아 치근첨을 불규칙한 모양으로 형성하였을 것으로 보인다.
후속연구
이 가설에 의하면 방사선학적 검사 상 치근단부 치주염이 보이고 누공이 형성될 정도의 심한 감염의 증상이 있더라도 치근단부의 치수 조직은 생활력이 있을 수 있으며 이것은 아마도 미성숙 영구치의 넓은 치근단의 왕성한 혈류 때문인 것으로 보인다. 그러므로 우리는 외상 받은 미성숙 영구치의 추적 검사시, 생활력 있는 치아와 없는 치아, 그리고 부분적 괴사된 치아를 좀 더 신중하게 진단하는 기준을 가져야 할 것이다.
물론 이 술식을 행하는 과정에서 외상받은 치아에서 치근단부의 최소한의 침습적 치근단 형성술을 행하는 술식에 대하여 치근단의 염증성 흡수의 위험이 따른다. 그러므로 정기적인 추적 검사가 그 만큼 더 중요한 사안이며, 이 술식으로써 얻을 수 있는 이점과 위험성에 대하여 충분히 고려한 후 이것의 조화를 이룬 치료가 중요할 것으로 사료된다.
그러나 방사선학적 변화는 치수 괴사와 치근단부 치조골 흡수의 결과로 나타나므로 늦게 인지된다는 한계점 이 있다. 또한 급성 치아 외상 후 나타날 수 있는 일시적 치근단부 소실 (Transient Apical Breakdown, TAB)이라는 변수가 존재하므로 방사선학적 소견상 치수 괴사를 진단하기가 어렵다財& 이와 같이 탈구성 외상으로 인한 치수 생활력 상실을 진단하는데 있어서 여러 검사법이 있지만 한계점 또한 존재하므로 각각의 검사법에서 얻어진 결과를 종합하여 치수 괴사를 진단하여야 할 것으로 사료된다.
그러나 치근단 부위에 새롭게 형성된 상아질은 정상적 상아질과 유사하였으며 이것은 치아 손상 후에도 치근단 부위의 치수 생활력이 상당히 오랜 기간 동안 유지되었다는 증거라고 하였다. 이것으로 보아 본 증례에서 형성된 치근단부 경조직 역시 정상적인 치아 조직일 것으로 생각되지만 이 조직의 구성 성분에 대한 정확한 연구가 필요할 것이며, 생활력을 상실한 치아에서 이러한 치근단부 조직을 형성할 수 있는 정확한 기전과 세포 기원에 대한 연구가 행하여져야 한다.
이렇게 방사선학적 변화가 없이 생활력을 상실한 경우 무균적 치수괴사가 의심된다. 향후 더 많은 연구를 통하여 무균적 치수 괴사의 증상, 양상에 대한 정확한 진단 기준이 확립되어야 할 것이다.
뿐 아니라 길이 성장도 가져왔다. 향후 이에 대한 실험적 연구가 더욱 활발히 이루어져 치수 괴사 이후 형성된 조직의 구성에 대한 조직학적 연구가 더 이루어져야 할 것이다.
참고문헌 (21)
Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L : Textbook and color atlas of traumatic injUlies to the tooth 4th edition. Blackwell Munksgaard. Copenhagen, Denmark, 217-254, 377-385, 2007.
Andreasen FM : Transient apical breakdown and its relation to color and sensibility changes after luxation injuries to teeth. Endod Dent Traumatol, 2:9-19, 1986.
lwaya SI, Ikawa M, Kubota M : Revascularization of an immature permanent tooth with apical periodontitis and sinus tract. Dent traumatol, 17:185-187, 2001.
Thibodeau B, Trope M : Pulp revascularization of a necrotic infected immature permanent tooth: case report and review of the literature. Pediatr Dent, 29:47-50, 2007.
Il-Young jung, Seung-Jong Lee, Kenneth M : Biologically based treatment of immature permanent teeth with pulpal necrosis: a case series. J Endod. 34:876-887, 2008.
Cvec M : Prognosis of luxated non-vital maxillary incisors treated with calcium hydroxide and filled with gutta percha. Endod Dent Traumatol. 8:45-55, 1992.
Sonoyama W, Liu Y, Yamaza T, et al. : Characterization of the apical papilla and its residing stem cells from human immature permanent teeth: a pilot study. J Endod, 34: 166-171, 2008.
Torneck CD, Smith JS, Grindall P : Biologic effects of endodontic procedures on development incisor teeth. Part III. Effect of debridement and disinfection procedures in the treatment of experimentally induced pulp and periapical disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 35:532-540, 1973.
※ AI-Helper는 부적절한 답변을 할 수 있습니다.