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문제 정의
- p>뇌성마비 환자의 첨(내)족 변형의 수술적 치료 후 발생할수 있는 종(외)반족 변형은 매우 심각한 합병증으로 crouch 보행을 유발하며 그 원인으로는 아킬레스건의 과도한 연장 또는 반복적인 연장술, 부적절한 건 이전술, 수술 후 잘못된 위치로의 석고 고정 등을 들 수 있고, 현재까지 문서 상 확실한 치료법이 명시되지 않은 상태이다2,4,5,9,10). 저자들은 본원에서 8년 전 경직성 뇌성마비로 인해 발생한 양측성 첨내반족 변형에 대하여 양측 족저 근막 유리술, 아킬레스 건 연장술 및 후 경골근건 이전술을 시행받고 발생한 양측 종외반족 변형 환자 1예를 경험하고 이에 대한 분석과 치료에 대해 보고하고자 한다.
제안 방법
- 14세 남자 환자로 서서히 진행한 보행 장애와 운동 능력 감소 및 양 하지의 피곤감을 주소로 내원하였다. 과거력상 8년 전(6세 때) 출생 시부터 계속된 첨내반족 변형으로 타 병원에서 경직성 뇌성마비로 진단받고 연속적 석고 고정 치료(serial cast)를 시행 받았으나 교정되지 않아 본원 정형외과에서 수술적 치료를 시행 받았다. 과거 기록 상 첨내반 족의 양상 및 보행 분석, 근력 검사 등의 자세한 사항은 기록되어 있지 않은 상태였다.
- 이전 건으로는 비골건이 좋으리라 생각되었는데 상기 환자의 경우 비골건이 상대적으로 힘이 강하며 외반 변형을 일으키는 원인으로 생각되므로 비골건을 종골로 이전하면 변형의 원인도 교정하고 하퇴 삼두근의 근력을 보강해 주는 효과도 있을 것으로 생각되었다. 그러나 수술 소견 상 아킬레스건이 단순히 늘어나 있거나 연결성이 끊어져 있는 것이 아니고 늘어난 채로 전 후방 조직과 심하게 유착되어 오랜 기간 동안 불용성으로 위축된 것이므로 우선 유착 박리와 건 단축 만 시행 후 하퇴 삼두근을 강화하기 위한 재활 치료를 시행하며 장기적으로 경과를 관찰한 후 비골건 이전술 이나 삼중 관절 고정술 등은 추후에 고려하기로 하였다.
- 과거 기록 상 첨내반 족의 양상 및 보행 분석, 근력 검사 등의 자세한 사항은 기록되어 있지 않은 상태였다. 수술은 양측 족저 근막 유리술및 아킬레스 건 연장술과 후 경골근건을 우측은 중간 설상골, 좌측은 외측 설상골에 견인 봉합술(pull-out suture)을 이용하여 전방으로 이전한 것으로 기록되어 있었다. 수술후 족관절을 90도 배굴한 상태로 장하지 석고 고정을 하였고 수술 후 3주 뒤 중립위로 단하지 체중 부하 허용 석고 고정을 한 뒤 수술 후 6주째 석고 고정을 제거하고 족관절 운동을 시행하였다고 한다.
- 수술은 양측 족저 근막 유리술및 아킬레스 건 연장술과 후 경골근건을 우측은 중간 설상골, 좌측은 외측 설상골에 견인 봉합술(pull-out suture)을 이용하여 전방으로 이전한 것으로 기록되어 있었다. 수술후 족관절을 90도 배굴한 상태로 장하지 석고 고정을 하였고 수술 후 3주 뒤 중립위로 단하지 체중 부하 허용 석고 고정을 한 뒤 수술 후 6주째 석고 고정을 제거하고 족관절 운동을 시행하였다고 한다. 수술 후 6개월까지 경과 관찰 후 외래 방문이 중단된 상태로 지내다가 술 후 8년 뒤 상기 주소로 다시 본원을 방문하였다.
- 좌측은 약 4 mm 정도 제1 중족골 배부의 폐쇄 쐐기 절골술을 추가로 시행 후 양측 모두 족관절을 최대 족저 굴곡시킨 상태로 전방으로 단하지 부목 고정을 실시하였다. 아킬레스건의 유착을 방지하기 위해 술 후 3주부터 부목을 유지한 채로 족관절의 족저 굴곡 운동을 시작하였고, 6주째부터 뒤꿈치 거상 보조기를 착용하고 부분 체중 부하를 허용하였으며, 8주째부터 족배 굴곡 운동을 시작하였다. 술 후 12주째 보조기를 제거하고 아킬레스 건의 강화 운동을 시작하였다.
- 현재까지 그 결과가 입증된 치료 방법은 문헌 상 보고되어 있지 않으나 상기 치료 원칙에 입각하여 수술적 치료를 시행하면 어느 정도 변형의 교정과 기능적 향상을 기대할 수 있을 것이라 생각되어 환자와 충분한 상담 후 수술을 계획하였다. 우선 하퇴 삼두근의 지렛대 길이(lever arm)를 연장시키고 후족부의 외반을 감소시키기 위해 종골의 상내측 전위 절골술 (calcaneal dorsomedial displacement osteotomy)을 시행한 후 연장된 근육의 단축을 위하여 아킬레스 건의 탐색 술을 실시하였다. 탐색술 소견 상 건은 과도하게 연장된 채로 전 후방 조직과 심하게 유착되어 움직임이 제한되었으며 비복근의 이러한 고착으로 슬관절의 굴곡 범위가 90도로 제한되어 있었으며, 이로 인하여 후방의 족지 굴곡근들도 불용성으로 위축된 것으로 보였다.
- 탐색술 소견 상 건은 과도하게 연장된 채로 전 후방 조직과 심하게 유착되어 움직임이 제한되었으며 비복근의 이러한 고착으로 슬관절의 굴곡 범위가 90도로 제한되어 있었으며, 이로 인하여 후방의 족지 굴곡근들도 불용성으로 위축된 것으로 보였다. 유착을 박리하여 슬관절의 굴곡 범위를 정상에 가깝게 증가시킨 후 건의 단축을 시행후 추가로 건 이전술을 동시에 시행할 지를 고민하였다. 이전 건으로는 비골건이 좋으리라 생각되었는데 상기 환자의 경우 비골건이 상대적으로 힘이 강하며 외반 변형을 일으키는 원인으로 생각되므로 비골건을 종골로 이전하면 변형의 원인도 교정하고 하퇴 삼두근의 근력을 보강해 주는 효과도 있을 것으로 생각되었다.
- 7C). 이러한 상태로 아킬레스 건 강화 운동을 계속하기로 하였으며 6개월에 한번씩 추적 관찰하기로 하였다.
- 4A). 절개부보다 근위부로는 절개선을 연장하지는 않고 도수로 전 후방의 유착을 박리하여 슬관절이 125도 이상까지 굴곡되는 것을 확인한 후 건에 관상면 (coronal plane)으로 zig-zag 절개 후 슬관절을 90도 굴곡한 상태에서 족관절이 약 20도 정도 굴곡되는 위치로 절단 단의 양 끝을 단축시킨 후 봉합을 시행하였다(Fig. 4B). 좌측은 약 4 mm 정도 제1 중족골 배부의 폐쇄 쐐기 절골술을 추가로 시행 후 양측 모두 족관절을 최대 족저 굴곡시킨 상태로 전방으로 단하지 부목 고정을 실시하였다.
- 종골의 상내측 전위 절골술(calcaneal dorsomedial displacement osteotomy)을 시행하고 아킬레스 건의 탐색술을 실시하여 상태를 확인 후 단축술만을 할지 건 이전술을 추가로 시행할지를 결정하기로 하였으며 좌측은 제1 중족골 배부의 폐쇄 쐐기 절골술을 추가하기로 계획하였다. 종골의 외측에서 약 45도 각도로 사선형 절골을 시행 후 우측은 상방으로 약 1 cm, 내측으로 약 0.
- 종골의 상내측 전위 절골술(calcaneal dorsomedial displacement osteotomy)을 시행하고 아킬레스 건의 탐색술을 실시하여 상태를 확인 후 단축술만을 할지 건 이전술을 추가로 시행할지를 결정하기로 하였으며 좌측은 제1 중족골 배부의 폐쇄 쐐기 절골술을 추가하기로 계획하였다. 종골의 외측에서 약 45도 각도로 사선형 절골을 시행 후 우측은 상방으로 약 1 cm, 내측으로 약 0.5 cm 전위시킨 후 스태이플과 유관 나사로 고정하였고, 좌측은 상방으로 약 1.2 cm, 내측으로 약 0.7 cm 전위를 시도하였으나 잘 전위되지 않아 족저 근막을 다시 유리한 후 전위시키고 같은 방법으로 고정하였다. 그 후 아킬레스 건의 내측연을 종 절개하여 건을 노출한 바 아킬레스 건은 늘어난 채로 피하 조직과 단단하게 유착되어 있었으며 부건은 찾아 볼 수 없었고, 전방의 심부 후방 구획과 천부 후방 구획 사이의 근막과도 매우 단단하게 유착되어 있었다.
- 4B). 좌측은 약 4 mm 정도 제1 중족골 배부의 폐쇄 쐐기 절골술을 추가로 시행 후 양측 모두 족관절을 최대 족저 굴곡시킨 상태로 전방으로 단하지 부목 고정을 실시하였다. 아킬레스건의 유착을 방지하기 위해 술 후 3주부터 부목을 유지한 채로 족관절의 족저 굴곡 운동을 시작하였고, 6주째부터 뒤꿈치 거상 보조기를 착용하고 부분 체중 부하를 허용하였으며, 8주째부터 족배 굴곡 운동을 시작하였다.
- 특히 후 경골근건을 전체이전함과 동시에 아킬레스 건의 연장술을 실시하여 종족 변형의 위험성을 증가시켰으며 후 경골근의 이전 위치도 정확히 발의 중심으로 이전하지 못하여 외반 변형도 좌측이 우측에 비해 심하게 나타난 것으로 보인다. 현재까지 그 결과가 입증된 치료 방법은 문헌 상 보고되어 있지 않으나 상기 치료 원칙에 입각하여 수술적 치료를 시행하면 어느 정도 변형의 교정과 기능적 향상을 기대할 수 있을 것이라 생각되어 환자와 충분한 상담 후 수술을 계획하였다. 우선 하퇴 삼두근의 지렛대 길이(lever arm)를 연장시키고 후족부의 외반을 감소시키기 위해 종골의 상내측 전위 절골술 (calcaneal dorsomedial displacement osteotomy)을 시행한 후 연장된 근육의 단축을 위하여 아킬레스 건의 탐색 술을 실시하였다.
대상 데이터
- 14세 남자 환자로 서서히 진행한 보행 장애와 운동 능력 감소 및 양 하지의 피곤감을 주소로 내원하였다. 과거력상 8년 전(6세 때) 출생 시부터 계속된 첨내반족 변형으로 타 병원에서 경직성 뇌성마비로 진단받고 연속적 석고 고정 치료(serial cast)를 시행 받았으나 교정되지 않아 본원 정형외과에서 수술적 치료를 시행 받았다.
성능/효과
- 1년 추시 결과 수술 전보다 방사선학적, 기능적으로 향상된 결과를 얻었으며, 환자의 만족도 또한 우수하였다. 현재까지 단지 뒷꿈치 거상은 불가능한 상태로 이는 아직까지 하퇴 삼두근의 근력이 정상 가까이 회복되지 않았음과 동시에 과거에 시행한 후 경골근건의 전방 이전술에 의한 영향으로 생각되며 향후에도 완벽하게 회복될 가능성은 적어 보인다.
- 2B) Tompson 압착 검사에서는 발의 족저 굴곡이 관찰되었다. 근력 검사 상 비복근 및 가자미근은 3등급, 장 무지 굴근 및장 족지 굴근은 4등급 정도로 감소되어 있었고, 족관절의배굴력은 5등급이었는데 이것은 주로 전방 이전된 후 경골근의 근력에 의한 것으로 판단되었으며, 외번근의 근력도 5등급으로 검사되었다. 대퇴 사두근의 근력은 5등급으로 슬관절의 완전 신전이 가능하였으나(Fig.
- 술 후 6개월째 시행한 근력 검사 상 족관절 및 족지의 굴곡력은 5등급 정도로 크게 향상되었고 양지 뒤꿈치 거상은가능하였으나 단지 뒤꿈치 거상은 불가능하였다. 내고정물을 제거 후 아킬레스 건 강화 운동을 지속하였으며, 술 후 1년째 추시 결과 후족부 외반 변형이 교정되었으며(Fig. 5), 여전히 단지 뒤꿈치 거상은 불가능하였으나(Fig. 6B) 양지 뒤꿈치 거상은 가능하며(Fig. 6A), 후방 구획의 근력이 전반적으로 크게 향상되어 있었다(Fig. 6C). 슬관절의 능동적 굴곡 또한 125도 이상으로 회복되었으며(Fig.
- 술 후 6개월째 시행한 근력 검사 상 족관절 및 족지의 굴곡력은 5등급 정도로 크게 향상되었고 양지 뒤꿈치 거상은가능하였으나 단지 뒤꿈치 거상은 불가능하였다. 내고정물을 제거 후 아킬레스 건 강화 운동을 지속하였으며, 술 후 1년째 추시 결과 후족부 외반 변형이 교정되었으며(Fig.
- 6C). 슬관절의 능동적 굴곡 또한 125도 이상으로 회복되었으며(Fig. 6D) 수술 전보다 보행이 안정되고 피곤감이 적어졌으며 보조기의 도움 없이 축구 등의 스포츠 활동도 가능하게 되었다. 방사선 검사 상 양측의 종골 피치각은 우측 20도 좌측 30도 정도로 감소하였고(Fig.
- 수술 후 6개월까지 경과 관찰 후 외래 방문이 중단된 상태로 지내다가 술 후 8년 뒤 상기 주소로 다시 본원을 방문하였다. 이학적 검사 상 양측 모두 종외반족 변형을 보이고 있었으며(Fig. 1), 양지 및 단지 뒤꿈치 거상 검사는 모두 불가능하였다(Fig. 2A). 슬관절 굴곡 검사 상 족관절은 양측 모두 배굴 20도 정도였으나(Fig.
후속연구
- 현재까지 단지 뒷꿈치 거상은 불가능한 상태로 이는 아직까지 하퇴 삼두근의 근력이 정상 가까이 회복되지 않았음과 동시에 과거에 시행한 후 경골근건의 전방 이전술에 의한 영향으로 생각되며 향후에도 완벽하게 회복될 가능성은 적어 보인다. 하지만 전반적으로 수술 전에 비해 족관절 및 족지의굴곡력이 5등급으로 향상되었고 슬관절의 굴곡 범위가 정상에 가깝게 회복되어 병적 보행이 많이 해소되었으며 수술 전에 불가능하였던 스포츠 활동이 가능하게 된 것으로 보아 이러한 환자에서도 위와 같이 신중하게 계획된 수술은 유용할 것으로 생각되며 향후 더 많은 증례의 경험과 연구가 필요할 것으로 사료된다.
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