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문제 정의
- 본 연구에서는 굴곡성 내시경을 이용한 경비기관내삽관 시 어려움을 증가시킬 수 있을 것으로 예상되는 가장 흔한 요소인 구강 내 해부학적 이상과 구강 내 출혈 정도를 상대적으로 정량화하고 경비기관내삽관의 난이도에 미치는 영향을 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 전혀 없음(시야확보에 전혀 지장을 초래하지 않는 경우 2. 소량(시야확보에 지장을 초래하지 않을 정도의 출혈이나 분비물이 존재하는 경우) 3. 다량(시야확보에 지장을 초래할 정도의 출혈이나 분비물이 존재하는 경우)으로 나누어서 측정하였다(Fig. 2). 출혈 및 분비물이 많은 경우 보조자가 흡인을 시행하였다.
- 2분 30초 이내라도 산소포화도가 95%이하로 떨어지기 시작하면 100% 산소로 용수환기를 시행하였다. 5분 이상이 경과하는 경우 후두경을 통한 기관 내 삽관을 시행하였다.
- 굴곡성 내시경을 이용한 경비기관내삽관의 난이도는 삽관 시 소요되는 시간으로 평가하였다. 먼저 비강으로 기관내튜브를 삽입하여 관 끝이 비후두 내에 위치하게 하였다.
- 먼저 비강으로 기관내튜브를 삽입하여 관 끝이 비후두 내에 위치하게 하였다. 그 다음 굴곡성 내시경을 기관내관에 삽입한 후 내시경의 렌즈를 손으로 조작하여 성문을 찾아 두 성문사이를 통하여 내시경의 끝을 기관 내에 삽입한 후 기관-기관지 분기부가 보일 때까지 밀어 넣었다. 그 후 기관내튜브룰 내시경을 따라 밀어 넣어 기관 내에 삽입하였다.
- 기관내삽관 시간은 2분 30초로 제한하였으며, 2분 30초가 경과하면 비강으로부터 기관내관을 제거하고 마스크로 100% 산소로 1분간 용수 환기하고, 출혈 및 분비물이 많이 있을시 흡인을 시행하였다. 2분 30초 이내라도 산소포화도가 95%이하로 떨어지기 시작하면 100% 산소로 용수환기를 시행하였다.
- 난이도에 영향을 주는 인자에 대한 분석으로 후두시야 등급과 삽관의 난이도의 비교, 구강 내 출혈 정도와 삽관의 난이도의 비교를 시행하였다. 통계적 분석 방법은 chi-square test를 이용하였고, 유의수준이 0.
- 마취 전처치로 항콜린제를 투여하지 않았으며, 삽관 전 비강에 혈관수축제의 분무도 편의(bias)를 일으킬 가능성이 있어 시행하지 않고, 약 40℃의 뜨거운 물에 기관내관을 담구어 말랑말랑하게 한 뒤 수술용 젤리를 묻혀 비강으로 삽입하였다. 굴곡성 내시경은 직경 4.
- 마취제 투여 전 100% 산소로 환기를 하였으며, 정맥마취제(thiopental 또는 propofol)를 정주하고 흡입 마취제(enflurane, sevoflurane, desflurane, isoflurane) 또는 propofol을 지속정주하여 의식을 완전히 소실시키고, vecuronium을 0.15 mg/kg 투여하여 완전히 근육이완을 유도한 후 경비기관내삽관을 시행하였다.
- 하지만 난이도를 이러한 해부학적인 것만 가지고 결정하는 데에는 문제가 있는데 등급이 높더라도 빠르게 시행될 수 있는 경우가 있기 때문에 최근에는 난이도의 결정에 이러한 해부학적인 인자뿐만 아니라 삽관시 소요된 시간, 삽관시도 횟수, 삽관시행 시술자의 수, 삽관시도 방법을 바꾼 경우 및 횟수 등도 포함하여 난이도를 결정하려고 한다(Adnetet al, 1997). 본 연구에서는 굴곡성 내시경으로 경비기관내 삽관을 시행할 때 소요된 시간에 따라 난이도를 4등급으로 나누어 측정하였다. 461명 중 등 급 1이 317명(68.
- )를 이용하였다. 시술 전후 소독액으로 씻어 환자간의 감염을 최소화하였으며, 삽관 전 굴곡성 내시경에 수술용 윤활제를 바르고 렌즈 부위는 알콜솜으로 깨끗이 닦아 시야를 깨끗하게 한 뒤 사용하였다.
- 완전히 근육이완이 된 후 삽관 시술자가 후두경을 이용하여 후두시야를 관찰하였다. 후두시야는 Cormack과 Lehane의 후두시야 등급(Fig.
- 환자가 수술실로 들어온 후 비강의 해부학적 상태를 관찰하고, 좌우측 비공 중 기관내삽관에 적당한 비공을 선택하였다. 기관내관은 PVC재질의 커프가 있는 관을 이용하였으며, 여성에서는 내경 6.
- 완전히 근육이완이 된 후 삽관 시술자가 후두경을 이용하여 후두시야를 관찰하였다. 후두시야는 Cormack과 Lehane의 후두시야 등급(Fig. 1)으로 평가하고(Cormack and Lehane, 1984), 다시 100% 산소와 전신마취제로 인공 환기를 시행 한 후 굴곡성 내시경을 이용한 경비기관내삽관을 시행하였다.
대상 데이터
- 본 연구를 위해 서울대학교치과병원 윤리위원회에 승인을 얻었다. 2005년 7월 1일부터 2006년 3월 30일까지 9개월간 서울대학교 치과병원에서 수술을 받은 환자 중 미국마취과의사협회 전신상태 평가 기준(ASA)에 의거하여 전신상태가 Class I 또는 Class II에 해당하고 경비기관내삽관을 시행해야만 하는 환자를 대상으로 하였다. 환자와 보호자에게 전신마취 및 경비기관내삽관의 합병증에 대하여 설명을 하고 서면으로 동의를 받았다.
- 0 mm의 RAE 기관내관을사용하였다. 8세 이상 15세까지의 소아에서는 (나이/ 4 + 3) mm 공식에 의해 적당한 내경의 커프가 있는 RAE 기관내관을 선택하였다.
- 마취 전처치로 항콜린제를 투여하지 않았으며, 삽관 전 비강에 혈관수축제의 분무도 편의(bias)를 일으킬 가능성이 있어 시행하지 않고, 약 40℃의 뜨거운 물에 기관내관을 담구어 말랑말랑하게 한 뒤 수술용 젤리를 묻혀 비강으로 삽입하였다. 굴곡성 내시경은 직경 4.2 mm (LF2, Olympus Co., Japan)를 이용하였으며 관의 내경이 5.5 mm 이하인 경우는 직경 2.8 mm (LF-DP, Olympus Co.)를 이용하였다. 시술 전후 소독액으로 씻어 환자간의 감염을 최소화하였으며, 삽관 전 굴곡성 내시경에 수술용 윤활제를 바르고 렌즈 부위는 알콜솜으로 깨끗이 닦아 시야를 깨끗하게 한 뒤 사용하였다.
- 환자가 수술실로 들어온 후 비강의 해부학적 상태를 관찰하고, 좌우측 비공 중 기관내삽관에 적당한 비공을 선택하였다. 기관내관은 PVC재질의 커프가 있는 관을 이용하였으며, 여성에서는 내경 6.5 mm, 남성에서는 내경 7.0 mm의 RAE 기관내관을사용하였다. 8세 이상 15세까지의 소아에서는 (나이/ 4 + 3) mm 공식에 의해 적당한 내경의 커프가 있는 RAE 기관내관을 선택하였다.
- 8세 이하의 소아, 폐질환, 심장질환이 있는 환자는 제외하였으며, 심각한 악안면기형, 구강 내 종물 등으로 마스크를 이용하여 용수환기가 어려울 것으로 예상되어 각성하 기관내삽관을 시행한 환자, 구개장애가 있어 후두경으로 후두시야의 관찰이 어려운 환자, 비강 폐쇄가 있거나 비강 내 종물, 기형으로 경비기관내삽관이 어려울 것으로 예상되는 환자, 응급 수술이 시행된 환자는 제외하였다. 연구기간 내에 상기 제외기준 이외의 모든 환자를 연구대상에 포함시켰으나 굴곡성 내시경의 장비 수의 제한으로 시행하지 못한 환자가 있어 모두 461명의 환자가 연구대상이 되었다(Table 1).
데이터처리
- 난이도에 영향을 주는 인자에 대한 분석으로 후두시야 등급과 삽관의 난이도의 비교, 구강 내 출혈 정도와 삽관의 난이도의 비교를 시행하였다. 통계적 분석 방법은 chi-square test를 이용하였고, 유의수준이 0.05 이하인 경우를 유의하다고 평가하였다.
성능/효과
- 결론적으로, 굴곡성 내시경을 이용한 경비기관내삽관은 후두시야의 해부학적 이상으로 후두경에 의한 방법으로는 기도확보가 어려운 환자의 경우에서도 매우 유용한 방법임을 확인할 수 있었다. 그러나 시야를 가릴 정도의 심한 출혈은 삽관의 난이도에 매우 높은 영향을 끼치는 것을 알 수 있다.
- 그러나 시야를 가릴 정도의 심한 출혈은 삽관의 난이도에 매우 높은 영향을 끼치는 것을 알 수 있다. 따라서 굴곡성 내시경을 이용한 경비기관내삽관 시 비출혈이 되지 않게 주의하는 것이 중요하다는 결론을 얻을 수 있다.
- 심한 비출혈은 기관 삽관 시 시야를 방해하여 삽관을 어렵게 할뿐만 아니라 기도내로 혈액이 넘어가서 기도 폐쇄의 원인이 되기도 한다(Tintinalli and Claffey 1981). 본 연구 결과에서 다량의 출혈의 빈도는 461명 중 91명으로 19% 정도였으며 그 중 경비기관내삽관 시 소요시간이 5분 이상인 난이도 4 환자는 20명으로 4.3%의 높은 비율을 보였다. 앞의 문헌조사와 다른 이유는 후두경을 이용한 삽관시보다 굴곡성 기관지경을 이용한 경우 시야 확보가 훨씬 더 어렵기 때문으로 사료된다.
- 본 연구에서 후두시야 등급과 굴곡성 내시경을 이용한 경비기관내삽관의 난이도 사이에는 특별한 유의성이 없었다. 즉.
- 후두경의 후두시야에서 높은 난이도를 예측하는 등급 III, IV의 경우에도 내시경을 이용한 삽관에서 난이도가 높지 않는 결과를 보여 주었다. 이러한 결과로 굴곡성 내시경은 경비기관내삽관의 어려움이 예상되는 경우에 유용한 방법임을 증명할 수 있었으며, 기도의 해부학적 이상이 굴곡성 내시경을 이용한 기관내삽관에 어려움을 주는 요소는 아닌 것을 알 수 있다.
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