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문제 정의
- 하지만 아직 우리나라 소아에서 황색포도알균 감염의 임상적 특성에 대한 체계적인 연구는 매우 제한적이며, 외국에서 증가하고 있는 CA-MRSA 감염에 대한 자료 역시 부족한 실정이다. 이에, 본 연구에서는 4년의 기간 동안 단일기관에서 경험했던 소아에서의 황색포도알균 감염의 임상적 특징을 관찰하고 항균제 내성 양상을 파악하여, 향후 CA-MRSA 감염 연구의 기초 자료로 활용하고자 하였다.
가설 설정
- aureus infection, HA)는 ① 최근 1년 이내의 입원, 수술, 인공투석, 또는 장기요양시설에 거주하였던 병력이 있거나, ② 분리 당시 중심정맥관, 도뇨관, 기관절개관, 위조루 등 의료기구가 체강 내에 있는 경우, 그리고 ③ 과거 MRSA가 분리되었던 병력이 있는 경우로 정의하였다17, 22, 23). 그 중 입원 48시간 이후에 균이 분리되었던 경우는 [1] 원내 발생, 의료기관 관련 황색포도알균 감염(hospital-onset, healthcare-associated S. aureus infection; HO-HA)으로 정의하였으며, 입원 48시간 이내, 혹은 응급실이나 외래에서 균이 분리되었던 사례 중 상기의 위험인자가 있는 경우에는 [2] 지역사회 발생, 의료기관 관련 감염(community-onset, healthcare-associated S. aureus infection; CO-HA)으로정의하였다. [3] 지역사회 관련 황색포도알균 감염(community-associated S.
제안 방법
- 2004년 1월부터 2007년 12월까지 서울대학교 어린이병원에서 황색포도알균이 분리되었던 16세 미만의 소아 및 청소년환자들의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 서울대학교 어린이병원은 소아중환자실 20병상, 신생아중환자실 35병상을 포함하고 있는 총 300병상 이상의 3차 의료기관이며, 연구 기간 동안 입원 환자는 연간 평균 83, 565명, 응급실 방문 환자는 연간 평균 234, 681명이었다.
- 2004년 1월부터 2007년 12월까지 총 4년간 서울대학교 어린이병원에 내원한 16세 미만의 소아에서 총 998주의 황색포도알균이 분리되었으며, 이 중 집락균, 오염균, 미분류군과 급성/만성 중이염 환자를 제외하고 임상적으로 의미가 있는 감염증에서 분리된 황색포도알균 429주에 대한 분석을 시행하였다(Fig. 1).
- 감염의 위험 인자를 가진 연령군이다. 그러나, 1세 미만의 영아에 대해서도 이러한 인자를 의료기관 관련 감염의 위험인자로 간주하면 모든 영아의 감염은 의료기관 관련 감염이 되므로, 1세 미만 영아들을 연장아와는 별도로 분류하여 황색포도알균 감염의 임상양상을 분석하였다.
- 측정을 통한 판정을 하였다16). 총 8가지 항균제(oxacil- lin, ciprofloxacin, clindamycin, erythromycin, gentamicin, rifampicin, trimethoprim-sulfamethoxazole, van- comycin에 대한 감수성을 분석하였으며, 감수성이 중등도 (intermediate)로 판정되었을 경우 내성(resistant)으로 간주하였다.
- 서울대학교 어린이병원은 소아중환자실 20병상, 신생아중환자실 35병상을 포함하고 있는 총 300병상 이상의 3차 의료기관이며, 연구 기간 동안 입원 환자는 연간 평균 83, 565명, 응급실 방문 환자는 연간 평균 234, 681명이었다. 환자들의 의무기록 검색을 통해 성별, 연령 분포, 발생 부위, 기저질환의 유무와 종류, 그리고 항생제 내성에 대하여 분석하였다. 연구기간 동안 한 환자에서 황색포도알균이 반복적으로 분리된 경우에는 제일 처음에 분리되었던 균주만을 분석에 포함시켰으며, 반복 감염이 되었던 사례는 첫 사례만을 대상에 포함시켰다.
데이터처리
- 0을 사용하여 분석하였다. 비연속변수의 분석에는 x2-test 혹은 Fisher's exact test를 연속변수의 분석에는 Mann-Whitney U-test 혹은 Student's t-test를 사용하였다. Probability value가 0.
- 자료는 Statistical Program for the Social Science (SPSS) version 16.0을 사용하여 분석하였다. 비연속변수의 분석에는 x2-test 혹은 Fisher's exact test를 연속변수의 분석에는 Mann-Whitney U-test 혹은 Student's t-test를 사용하였다.
이론/모형
- 2004년 1월 1일부터 2006년 12월 31일까지의 기간 동안 분리된 균주에 대한 항균제 감수성 검사는 Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)의 지침에 따르는 디스크 확산법으로 실시하였으며, 2007년 1월 1일부터 2008년 12월 31일까지의 기간 동안의 항균제 감수성 여부는 자동화 기기를 이용한 최소억제농도(minimum inhibitory concentration, MIC) 측정을 통한 판정을 하였다16). 총 8가지 항균제(oxacil- lin, ciprofloxacin, clindamycin, erythromycin, gentamicin, rifampicin, trimethoprim-sulfamethoxazole, van- comycin에 대한 감수성을 분석하였으며, 감수성이 중등도 (intermediate)로 판정되었을 경우 내성(resistant)으로 간주하였다.
성능/효과
- 073). 1세 미만군의 CO-HA 감염균주의 메티실린 내성률은 78.6%로서 HO-HA 감염균주의 내성률과 가까웠으나, 1세 이상 연령군의 CO-HA 감염균주의 메티실린 내성률은 27%로서 CA 감염균주의 메티실린 내성률에 가까웠다. 한편 지역사회에서 발생하게 되는 CO-HA 감염 및 CA 감염을 합해서 분석하였을 때 메티실린 내성률은 1세 미만군이 49.
- 메티실린 내성 균주의 다른 항생제에 대한 내성률은 Table4와 같다. Ciprofloxacin에 대해서는 HO-HA 관련 MRSA 감염균주의 51%가 내성이었으며 CO-HA MRSA 감염균주의 54%가 내성이었고, CA-MRSA 감염균주의 31%가 내성을 보였다. HO-HA, CO-HA, CA 감염을 일으킨 MRSA 균주의 다른 항생제에 대한 내성을 살펴보면, clindamycin 의 경우, 각각 46%, 21%, 28%가 내성이었으며, erythromycin 91%, 61%, 66%, gentamicin 74%, 43%, 38%, trimethoprimsulfamethoxazole 37%, 46%, 31%의 내성을 보였으며 다제내성은 각각 77%, 39%, 38%에서 나타났다(Table 4).
- Ciprofloxacin에 대해서는 HO-HA 관련 MRSA 감염균주의 51%가 내성이었으며 CO-HA MRSA 감염균주의 54%가 내성이었고, CA-MRSA 감염균주의 31%가 내성을 보였다. HO-HA, CO-HA, CA 감염을 일으킨 MRSA 균주의 다른 항생제에 대한 내성을 살펴보면, clindamycin 의 경우, 각각 46%, 21%, 28%가 내성이었으며, erythromycin 91%, 61%, 66%, gentamicin 74%, 43%, 38%, trimethoprimsulfamethoxazole 37%, 46%, 31%의 내성을 보였으며 다제내성은 각각 77%, 39%, 38%에서 나타났다(Table 4).
- 001). MRSA 감염에 이환된 환자의 평균 연령은 1.86±3.6세였으며, MSSA 감염에 이환된 환자의 평균 연령은 5.33±5.05세로 유의한 차이를 보였다(F < 0.001). 한편, 의료기관과의 연관성과 관련해서는, 전 연령군에서 HO-HA 감염균주의 69.
- 이는 1세 이상의 연령의 소아에게서 CA 감염이 발생하였을 경우, 의료기관 관련 위험인자의 유무를 자세히 조사해야 함을 의미한다. 또한 1세 미만 영아의 경우 전체 황색포도알균 감염 및 HA 감염 중 MRSA의 비율이 1세 이상 16세 미만의 연령군에 비해 유의하게 높았으며, CA 감염의 경우 통계적 유의성은 관찰되지 않았지만 역시 보다 높은 비율을 관찰할 수 있었다. 이는 경험적 항생제를 선택함에 있어 연령에 따른 역학적 차이를 감안, 비중을 달리 할 수 있음을 의미한다.
- 본 연구에서는 황색포도알균에 의한 감염 중 침습성 감염은 1세 미만에서 41% (84/206), 1세 이상 16세 미만에서 40% (90/223)으로 나타났으나 MRSA에 의한 감염으로 범위를 제한하였을 경우, 1세 미만에서 40% (62/153), 1세 이상 16세 미만에서 18% (15/ 81)가 침습성 감염으로 나타나 1세 미만 연령에서의 MRSA에 의한 침습성 감염이 다소 높은 편으로 다른 연구에서의 결과와 유사한 양상이었다. 본 연구에서 침습성 HA 감염 중 가장 많은 것은 균혈증이었으며, 침습성 CA 감염 중 가장 빈도가 높은 것은 골관절계 감염으로 나타나 역시 다른 보고와 유사한 결과가 나타났다.
- 7%에 달하는 것으로 나타났다27). 본 연구에서는 병원에서 발생했던 의료기관관련 감염, 즉 HO-HA 감염의 69.1%가 메티실린 내성으로 나타났으며, 1세 미만의 영아와 그 이후의 연령대를 구분하여 분석하였을 때 1세 미만에서 발생한 HO-HA 감염의 84.9% (125/148)가 MRSA였고, 1세 이상 16세 미만에서는 48.6% (52/107)로 나타나, 두 집단 간의 내성률의 차이를 확인할 수 있었다.
- 5%였고, 분리된 균주의 메티실린을 제외한 다른 항균제에 대한 내성은 erythromycin 24-33%, clindamycin 1-2%, trimethoprim-sulfametho- xazole <1%이었다8). 본 연구에서는 연령군 별로 차이가 다소 있지만 지역사회 관련 감염 중 MRSA 비율이 23-40%로 나타났으며, erythromycin 32-42%, clindamycin 7-11%, 그리고 trimethoprim-sulfamethoxazole 21-36%로 나타나 항균제 별로 일치하거나 다소 높은 내성률을 보였다. 최근에는 전기영동법이나 genomic DNA finger-printing법을 시용하여 황색포도알균의 원내 감염의 경로나 유행 균주의 해석을 시도하는 연구들이 많이 보고되고 있으나찌30), 본 연구에서는 항균제 감수성 양상31, 32)의 차이만을 분석하였기 때문에 추후 유전자 검사 및 표현형 검사가 포함된 연구를 통해 HO- HA, CO-HA, CA 황색포도알균 감염의 구분과 임상 양상의 차이를 관찰하는데 보다 유용하게 이용할 수 있을 것으로 생각된다.
- 본 연구에서는 연령군에 따른 황색포도알균 감염의 역학적 차이를 비교했고, 1세 미만에 비해 1세 이상 16세 미만의 연령군에서 CO-HA 감염의 비율이 높아, HA 중 지역사회 발생의 비율 및 지역사회 발생한 전체 황색포도알균 감염 중 HA 감염의 비율이 높은 특징을 나타냈다. 이는 1세 이상의 연령의 소아에게서 CA 감염이 발생하였을 경우, 의료기관 관련 위험인자의 유무를 자세히 조사해야 함을 의미한다.
- 7례로써 10만명 당 1례 미만인 연장아에서의 감염률에 비해 높았다17). 본 연구에서는 황색포도알균에 의한 감염 중 침습성 감염은 1세 미만에서 41% (84/206), 1세 이상 16세 미만에서 40% (90/223)으로 나타났으나 MRSA에 의한 감염으로 범위를 제한하였을 경우, 1세 미만에서 40% (62/153), 1세 이상 16세 미만에서 18% (15/ 81)가 침습성 감염으로 나타나 1세 미만 연령에서의 MRSA에 의한 침습성 감염이 다소 높은 편으로 다른 연구에서의 결과와 유사한 양상이었다. 본 연구에서 침습성 HA 감염 중 가장 많은 것은 균혈증이었으며, 침습성 CA 감염 중 가장 빈도가 높은 것은 골관절계 감염으로 나타나 역시 다른 보고와 유사한 결과가 나타났다.
- 분석에 포함된 총 429례의 황색포도알균 감염 환자의 남녀 비는 1.2:1.0이었으며, 206례(48.0%)가 1세 미만의 영아에서, 1세 이상 16세 미만의 소아에서 223례(52%)가 발생하였으며, 감염증이 발생한 환자의 평균 연령은 3.4±4.2세(범위; 생후 1일-만 16세 미만)였다. 333례(77.
- 이는 경험적 항생제를 선택함에 있어 연령에 따른 역학적 차이를 감안, 비중을 달리 할 수 있음을 의미한다. 연구기간 동안 신생아 중환자실에 재원 했던 미숙아 73례에서 분리되었던 황색포도알균은 모두가 메티실린에 내성이었으며, 이로 인해 1세 미만 연령군에서의 메티실린 내성률이 1세 이상에서 보다 높게 나타난 것으로 판단되며, MRSA에 이환된 환자들의 평균 연령이 MSSA에 이환된 환자들의 평균 연령에 비해 낮게 나타난 것으로 분석된다.
- 최근에 지역사회 관련 MRSA 감염에 대한 관심이 점차 증가하고 있는 바, 이들의 임상적 특징에 대해 분석하였다 지역사회 관련 감염 중 메티실린에 내성을 보이는 CA-MRSA 감염 은총 29례였으며, 이는 전체 감염 중 7% (29/429), MRSA 감염 중 13% (29/234), 그리고 지역사회 관련 감염 중 29% (29/103)을 차지하였다. 피부 및 연조직 감염이 25례였으며, 발생부위별 분포는 표재성 농양이 9례, 봉와직염이 5례, 포도알균 열상 피부증후군 4례, 모낭염이 3례, 표재성 임파선염이 2례, 신생아 배꼽감염이 2례 순이었다.
- 이 외에도 지역사회에서 MRSA 획득의 위험인자를 분석하는 데에 의무 기록을 검토하는 것만으로는 충분히 파악하지 못하였을 가능성이 있었을 것으로 판단된다. 하지만 본 연구에서는 소아에서 발생하는 황색포도알균의 감염의 다양한 임상 양상을 확인하였으며 다른 국내 연구에서와 같이 아직 우리나라에서는 CA-MRSA 감염의 빈도가 많지 않음을 보여주고 있다. 비록 본 연구가 우리나라 소아의 전반적인 황색포도알균 감염의 임상 양상 및 역학을 반영한다고 볼 수 없으나 아직 이에 대한 국내의 자료가 제한되어 있는 실정이므로, 국내외 소아 황색포도알균 감염을 연구한 보고들과 함께 사용하여 환자의 진료에 도움이 될 수 있을 것이며, 추후 국내에서 소아 CA-MRSA 감염에 대한 연구의 기초자료로써 활용될 수 있을 것이다.
후속연구
- 하지만 본 연구에서는 소아에서 발생하는 황색포도알균의 감염의 다양한 임상 양상을 확인하였으며 다른 국내 연구에서와 같이 아직 우리나라에서는 CA-MRSA 감염의 빈도가 많지 않음을 보여주고 있다. 비록 본 연구가 우리나라 소아의 전반적인 황색포도알균 감염의 임상 양상 및 역학을 반영한다고 볼 수 없으나 아직 이에 대한 국내의 자료가 제한되어 있는 실정이므로, 국내외 소아 황색포도알균 감염을 연구한 보고들과 함께 사용하여 환자의 진료에 도움이 될 수 있을 것이며, 추후 국내에서 소아 CA-MRSA 감염에 대한 연구의 기초자료로써 활용될 수 있을 것이다. 향후 우리나라에서도 소아 황색포도알균 감염을 대상으로 적극적인 미생물학적 검사, 항균제 감수성 검사, 발병 양상 등을 체계적으로 연구하여 임상에서 직접 환자 진단과 치료에 활용할 수 있는 자료를 확보해야 할 것이며, 지속적인 관심과 주의를 기울이며 역학적 추이를 파악하는 노력이 필요할 것으로 사료된다.
- 이번 연구는 의무 기록과 배양검사 결과를 분석한 후향적 연구라는 점, 그리고 단일 병원에 대한 연구라는 점에서 한계가 있다. 또한 면역기능저하자가 많이 포함되어있어 전체 인구집단에서의 원인균과 질환의 분포를 정확히 반영할 수 없다는 문제가 따른다.
- 본 연구에서는 연령군 별로 차이가 다소 있지만 지역사회 관련 감염 중 MRSA 비율이 23-40%로 나타났으며, erythromycin 32-42%, clindamycin 7-11%, 그리고 trimethoprim-sulfamethoxazole 21-36%로 나타나 항균제 별로 일치하거나 다소 높은 내성률을 보였다. 최근에는 전기영동법이나 genomic DNA finger-printing법을 시용하여 황색포도알균의 원내 감염의 경로나 유행 균주의 해석을 시도하는 연구들이 많이 보고되고 있으나찌30), 본 연구에서는 항균제 감수성 양상31, 32)의 차이만을 분석하였기 때문에 추후 유전자 검사 및 표현형 검사가 포함된 연구를 통해 HO- HA, CO-HA, CA 황색포도알균 감염의 구분과 임상 양상의 차이를 관찰하는데 보다 유용하게 이용할 수 있을 것으로 생각된다.
- 비록 본 연구가 우리나라 소아의 전반적인 황색포도알균 감염의 임상 양상 및 역학을 반영한다고 볼 수 없으나 아직 이에 대한 국내의 자료가 제한되어 있는 실정이므로, 국내외 소아 황색포도알균 감염을 연구한 보고들과 함께 사용하여 환자의 진료에 도움이 될 수 있을 것이며, 추후 국내에서 소아 CA-MRSA 감염에 대한 연구의 기초자료로써 활용될 수 있을 것이다. 향후 우리나라에서도 소아 황색포도알균 감염을 대상으로 적극적인 미생물학적 검사, 항균제 감수성 검사, 발병 양상 등을 체계적으로 연구하여 임상에서 직접 환자 진단과 치료에 활용할 수 있는 자료를 확보해야 할 것이며, 지속적인 관심과 주의를 기울이며 역학적 추이를 파악하는 노력이 필요할 것으로 사료된다.
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