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문제 정의
- 따라서 본 연구자들은 발작적 기침을 주증상으로 입원한 영아들에게 백일해에 대한 검사를 적극적으로 수행하여 백일해로 진단되는 비율을 높임과 동시에, 백일해로 진단된 환자와 백일흐해가 아닌 것으로 진단된 환자의 임상양상을 비교함으로써 백일해의 진단을 위해서는 매우 적극적인 검사가 필요하다는 주장을 하고자 본 연구를 수행하였다.
제안 방법
- 검체 수송 시 수송배지는 사용하지 못하였으나, 검체 채취 직후에 얼음 팩과 함께 포장, 저온 상태를 유지하여 오토바이 택배를 이용한 가장 빠른 시간 내에 이송하는 방법을 사용하였다 11).
- 또한 보존적 치료에도 1주일 이상 기침의 빈도가 감소하지 않는 경우는 원인을 찾기 위해 비인두 흡인물로 adenovirus, respiratory syncytial virus, influenza virus A와 B, para influenza virus에 대한 간접면역형광법을 시행하였다.
- 모든 연구대상은 과거력을 포함한 문진, 신체검사, 기본혈액검사 및 가슴 X-선 검사를 시행하였다 기침의 지속 기간은 발작적 기침이 하루 중 한번도 관찰되지 않고 연속적 기침을 보이지 않을 때까지로 정의하였다.
- 백일해 검사를 위한 검체는 입원 후 카테터를 사용하여 비강을 통해 비인두 흡인물(nasopharyngeal aspirate)을 채취하였으며, 생리식염수 2 mL와 혼합하여 검체 용기에 넣고 국립보건연구원 결핵호흡기세균과에 백일해 균에 대한 중합 연쇄반응(polymerase chain reaction, PCR)과 배양검사를 의뢰하였다. 검체 수송 시 수송배지는 사용하지 못하였으나, 검체 채취 직후에 얼음 팩과 함께 포장, 저온 상태를 유지하여 오토바이 택배를 이용한 가장 빠른 시간 내에 이송하는 방법을 사용하였다 11).
- 백일해 배양검사는 검체를 40 呢/mL cephalexin 과 15% 탈섬유 말 혈액(defibrinated horse blood)을 포함한 숯 우무배지(charcoal agar, Oxoid agar)에서 37 °C 의 호기 및 습윤상태로 10일간 배양하였으며12), 백일해 PCR은 QIAamp DNA Mini Kit (Qiagen, Hilden, Germany)을 사용하여 DNA를 추출하여 BP1 (5'-GATTCAATAGGTTGTATGCATGGTT-3')/ BP2 (5'-TTCAGGCACACA AACTTGATGGGCG-3') 시동체를 시용하여 Bordetella pertussis의 역반복요소(inverted repeating element)를 증폭하였으며 증폭된 DNA 절편은 1% 우무겔(agarose gel)에서 분리시킨 후 브롬산 에티디움(ethdium bromide)으로 염색한 후 확인하였다13).
- 연구군 27명 모두 입원 시부터 macrolide계 항균제 (mio- camycin 2명, roxithromycin 25명)로 치료를 시작하였으며백일해로 진단이 된 5명은 총 14일간 투여하였고, 비 백일해 대조군은 각 예에 따라 투여기간에 차이를 두었다 항균제 투여를 시작한 이후부터 기침이 줄어들기까지의 평균 기간은 환자군은 12일(12.2±2.5일), 대조군은 4일(4.6±1.8일)로 환자군에서 통계학적으로 의미 있게 길었다(戶=0.001). 또한 백일해 환자군의 입원 전 기침 지속기간의 평균은 8.
대상 데이터
- 1999년부터 2005년까지 백일해의 전형적 증상을 보인 5명의 환자를 확진한 이후 2006년 6월부터 11월까지 6개월간 전향적으로 가톨릭대학교 성빈 센트 병원 소아청소년과에 입원한 생후 15-90일 연령의 영아들 중 1주일 이상 기침이 지속되고 발작적 기침, 흡기 시 '흡’ 소리를 보인 경우(whooping) 또는 기침 시 얼굴이 붉어지거나 기침 후 구토가 있어 처음부터 백일해가 의심되었던 경우나, 입원 시에는 백일해를 의심하지 않았으나 첫 진단에 대한 3일간의 치료 중 앞서 기술한 백일해 의심 증상이 보인 경우를 연구대상에 포함시켰다. 과거력에서 미숙아로 출생하였거나, 인공 호흡기를 사용한 병력이 있는 경우, 만성 기도질환, 연하곤란, 위식도역류증, 만성 폐 질환 또는 심질환 등의 선행되는 기저질환이 있는 경우에는 대상에서 제외하였다.
- 연구군에 포함된 27명의 입원 시 첫 진단은 세기관지염이 20명, 기관지 폐렴이 1명, 백일해양 증후군이 6명으로, 백일해로 확진된 5명 중 1명만이 백일해양 증후군이었다.
- 호흡기 바이러스 검사를 시행한 경우는 총 7명으로 백일해 환자군 4명, 비백일해 대조군 3명이었다. 백일해 환자군에서는 모두 음성 결과이었고, 비백일해 대조군에서는 1명에서 respiratory syncytial virus가 검줄되었다.
데이터처리
- test)을 수행하였다. 또한 두 군간의 발병 연령, 입원 기간, 기침 지속기간, 항생제 사용기간 및 증상 호전기간, 혈액검사의 수치 차이는 Mann-Whitney U 검정을 수행하였다 모든 P 값은 양측 검정을 통해 P<0.05인 경우를 통계학적으로 의미 있는 것으로 간주하였고 통계 프로그램은 SPSS 12.0 (Statistical Package for Social Science, SPSS Inc., Chi cago, USA)을 사용하였다.
- 백일해 환자군과 비백일해 대조군의 임상증상, 예방 접종력청진과 가슴 X-선 사진의 차이는 피셔의 정확검증(Fisher's exact test)을 수행하였다. 또한 두 군간의 발병 연령, 입원 기간, 기침 지속기간, 항생제 사용기간 및 증상 호전기간, 혈액검사의 수치 차이는 Mann-Whitney U 검정을 수행하였다 모든 P 값은 양측 검정을 통해 P<0.
성능/효과
- 27명의 연구군 중 17명에서 DTaP백신의 접종력이 있었으며, 이 중 1명에서 백일해 감염이 확인되었다. 백일해 환자군 5명 중 4명은 DTaP백신을 한 차례도 접종받지 않았으며, 접종력이 있었던 1명도 1차 접종만 받은 상태이었고 백일해 PCR 에만 양성이었다.
- 5명의 백일해 환자 모두 백일해의 가족력은 확인되지 없었으며 문진에 의하면 백일해 환자와의 접촉도 확인되지 않았다.
- 6개월의 연구기간동안 연구군의 포함 기준에 합당했던 경우는 총 27명으로, 5명(18.5%)이 백일해에 대한 PCR 양성이었고 이 중 3명은 배양검사에서 균이 배양되어 5명을 백일해 환자군으로, 나머지 22명은 PCR 음성, 배양검사에서 균이 배양되지 않아 비백일해 대조군으로 정하였다 백일해 환자군과 비백일해 대조군의 연령 중앙값은 각각 생후 58일, 51일이었으며, 성별비는 각각 4:1과 16:6으로 남자에서 백일해가 많았으나 두 군간의 발병 연령 및 성별에 있어 통계학적으로 의미 있는 차이는 없었다(P=0.333, P=0.484) (Table 1).
- 결론적으로 지속적인 발작적 기침이 있는 DTaP 백신 접종을 시작하지 않은 영아에서 백일해의 전형적 증상인 흡기 시 '흡’ 소리와 기침 후 구토가 없더라도, 열이 없고 청색증이 동반된다면 백일해의 감염 빈도가 적지 않음을 확인할 수 있었다. 또한 위의 증상들과 함께 기침은 심하나 청진소견이 나쁘지 않고 가슴 X-선 사진이 정상이면서 총 백혈구 수나 절대 림프구 수가 높은 영아의 원인 질환으로 백일해를 반드시 고려해 볼 필요가 있으며, 감별 진단의 한 항목으로 백일해를 항상포함시키면서 이에 대한 검사를 적극적으로 시행한다면 현재보다 더 많은 백일해 환자를 진단할 수 있으리라 여겨진다.
- 백일해 환자군과 비백일해 대조군을 비교하였을 때 환자군에서 통계학적으로 의미 있게 높은 빈도를 보였던 임상 양상은 열이 없는 경우3=0.043), 발작적 기침(F=0.040), 청색증 (P=0.001), 정상 청진소견(3=0.028), 정상 가슴 X-선 사진 결과(3=0.027)이었다(Table 2). 완전 혈구 계산 검사에서 환자군의 총 백혈구 수치는 16, 646±7, 503/mm3, 대조군은 10, 647±3, 615/mm3로 환자군에서 더 높았다(3=0.
- 백일해 환자군의 임상 양상은 5명 모두 빌작적 기침이 있었으며, 흡기 시 '흡’ 소리와 기침 후 심한 구토는 1명에서만 관찰되었다. 그 밖의 증상으로 5명 모두 열은 없었고, 비루는 4명, 청색증은 3명에서 관찰되었으며 무호흡이 있었던 경우는 없었다.
- 본 연구 결과에서도 백일해의 주 진단 기준에 포함되는 증상 중 백일해 환자군과 비백일해 대조군간에 차이가 있었던 임상 증상은 발작적 기침 하나뿐으로 흡기 시 '흡’ 소리와 기침 후 구토는 차이가 없었다. 그 외 환자군에서 차이가 있었던 증상은 열이 없는 것과 청색증을 동반하는 것이었다.
- 있는 경우가 대부분이다1). 본 연구에서도 백일해 환자군에서 1명만이 경한 거친 청진음이 있었고 대부분은 정상적인 청진음을 보였으며, 가슴 X-선 사진에서도 모두 정상이었다. 이와 같이 지속적이고 심한 빌작적 기침을 하지만 정상적인 청진음과 정상 가슴 X-선 사진을 보이는 경우는 백일해를 반드시 의심해야 한다.
- 6%로 DTaP백신 미접종군에서 높게 조사되었다. 본 연구의 백일해 환자군 5명 중 DTaP백신을 접종한 경우는 1명으로 1차 접종만을 한 상태로, 환자군과 대조군간의 DTaP백신 접종력은 통계학적으로 의미 있는 차이가 있었다.
- 특히 백일해의 전형적 증상인 흡기 시 '흡’ 소리는 5명 중 1명(20%)에서만 동반되어 연구 대상의 연령이 생후 15-90일인 것과 관련하여 연령이 어릴수록 흡기 시 '흡’ 소리가 드물다는 사실과 일치하였다. 아울러 백일해로 확진된 5명 중 1명(20%)만이 입원 시의 첫 진단명이 백일해양 증후군인 것으로 미루어 3개월 미만의 연령에서 임상 증상만으로 백일해와 다른 질환을 감별하는 것은 쉽지 않은 것임을 알 수 있었다.
후속연구
- 039), 백일해에 대한 확진 검사를 시행하는 보조적 기준으로 이용할 수 있다. 그러나 Guinto-Ocampo 둥7)의 결과처럼 절대 림프구 수가 9, 400/mm3 미만인 경우는 백일해가 아닐 가능성이 높다는 의견도 있으나, 본 연구의 백일해 환자군 5명 중 백혈구수 6,510/mm3, 절대 림프구 수 3, 320/mm3이었던 생후 23일 신생아에서도 확진이 된 바 절대적 기준은 아니므로, 영아에서 지속적 기침의 감별 진단으로 백일해를 적극적으로 포함시키려는 의도를 가지고 종합적 판단을 통해 백일해에 대한 확진 검사를 시행해야 한다.
- 또한 위의 증상들과 함께 기침은 심하나 청진소견이 나쁘지 않고 가슴 X-선 사진이 정상이면서 총 백혈구 수나 절대 림프구 수가 높은 영아의 원인 질환으로 백일해를 반드시 고려해 볼 필요가 있으며, 감별 진단의 한 항목으로 백일해를 항상포함시키면서 이에 대한 검사를 적극적으로 시행한다면 현재보다 더 많은 백일해 환자를 진단할 수 있으리라 여겨진다.
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