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문제 정의
- 이 연구는 첫째, 사회경제적 지위에 따른 자가구강관리 행위와 치과의료서비스 이용과 같은 구강건강관련 개인행위의 실천율의 차이를 분석하였고, 둘째 이러한 개인행위의 실천이 사회경제적 구강건강수준의 불평등에 미치는 효과를 분석하였다. 이를 통해 더 효과적인 사회경제적 성인구강건강의 불평등의 예방정책을 개발하는데 필요한 기초자료를 제시하고자 하였다.
제안 방법
- 사회경제적 지위에 따른 구강건강관련 행태요인의 차이는 성, 연령, 결혼상태, 거주지역을 보정하여 다중로지스틱 회귀분석을 실시하였다. 구강건강관련 행태요인이 사회경제적 구강불평등에 미치는 영향력을 분석하기 위하여 다중로지스틱회귀모형에서 행태요인을 보정한 상태와 보정하지 않은 상태에서 구강건강의 사회경제적 불평등의 모수를 비교하였다. 이 방법은 특정 독립변수가 종속변수에 미치는 직, 간접 효과의 크기를 설명할 수 있다(van Oort 등, 2005).
- 구강건강관련 행태요인이 사회경제적 지위에 따른 건강격차에 미치는 영향을 분석하는데 있어 잠재적 공변량 요인들인 성, 나이, 거주지역(대도시, 도시, 농촌), 결혼 상태를 독립변수에 포함시켰다.
- 첫째, 인과관계를 명확히 하기 어려운 단면조사(cross-sectional)연구이다. 둘째, 구강건강상태가 구강검진과 같은 객관적인 평가자료가 아니라 자가 보고에 의한 구강질환 유무와 주관적으로 인식하는 구강건강수준만을 활용하였다. 셋째, 일반적으로 성인의 구강건강 상태는 아동기 이후의 누적되어온 구강건강상태가 영향을 미치나 이 연구에선 이를 고려하지 못하였다.
- 본 연구에서는 2005년도 국민건강영양조사의 대상자 중 30-64세 성인들의 구강건강관련 조사항목을 이용하여 첫째, 사회경제적 지위에 따른 구강건강관련 행태요인들의 격차를 분석하였고 둘째, 사회경제적 지위에 따른 구강건강수준의 격차가 구강건강관련 행태요인을 보정한 이후 어느 정도 감소하였는지를 분석하였다.
- 분석의 편의를 위하여 주관적 구강건강수준은 ‘나쁨’과 ‘매우나쁨’을 나쁨으로 나머지를 ‘좋음’으로 구분하여 사용하였다.
- 이 방법은 특정 독립변수가 종속변수에 미치는 직, 간접 효과의 크기를 설명할 수 있다(van Oort 등, 2005). 사회경제적 지위에 따른 연간 본인인지 치아우식증과 치주질환의 승산비는 성, 연령, 거주지역, 결혼 상태를 보정한(model I) 값과 현재흡연 유무, 잇솔질 횟수, 구강위생용품 사용여부, 스트레스 유무, 하루 섭취에너지 중 탄수화물로부터 취하는 에너지의 비중의 자가 건강관리 행태요인들을 추가로 보정한(model II)값을 비교하였다. 사회경제적 지위에 따른 주관적 구강건강의 나쁜 인식의 승산비는 앞서 model I 과 model II와 더불어 지난 1년 이내에 치아우식증 혹은 치주질환의 치료시 중단 여부까지를 보정한(model III) 값을 비교하였다.
- 사회경제적 지위에 따른 연간 본인인지 치아우식증과 치주질환의 승산비는 성, 연령, 거주지역, 결혼 상태를 보정한(model I) 값과 현재흡연 유무, 잇솔질 횟수, 구강위생용품 사용여부, 스트레스 유무, 하루 섭취에너지 중 탄수화물로부터 취하는 에너지의 비중의 자가 건강관리 행태요인들을 추가로 보정한(model II)값을 비교하였다. 사회경제적 지위에 따른 주관적 구강건강의 나쁜 인식의 승산비는 앞서 model I 과 model II와 더불어 지난 1년 이내에 치아우식증 혹은 치주질환의 치료시 중단 여부까지를 보정한(model III) 값을 비교하였다. 연간 본인인지 치아우식증 및 치주질환의 승산비 분석에서 치료중단 여부를 제외한 이유는 치료중단 행위가 질병 발생 이후에 일어난 것인 반면 주관적 구강건강상태는 조사시점 이전에 일어났기 때문이다.
- 설문조사에서 ‘지난 1년간 치아우식증을 앓은 적이 있는지’를 물어 본 연간 본인인지 치아우식증 경험 유무와 ‘지난 1년간 치주질환을 앓은 적이 있는지’를 물어 본 연간 본인인지 치주질환 경험 유무, 5점 척도(매우 좋음, 좋음, 보통, 나쁨, 매우 나쁨)로 측정한 주관적 구강건강 수준을 사용하였다.
- 연구대상자의 구강건강상태를 평가하기 위하여 국민건강영양조사에서 활용 가능한 세 가지 지표를 선정하였다. 설문조사에서 ‘지난 1년간 치아우식증을 앓은 적이 있는지’를 물어 본 연간 본인인지 치아우식증 경험 유무와 ‘지난 1년간 치주질환을 앓은 적이 있는지’를 물어 본 연간 본인인지 치주질환 경험 유무, 5점 척도(매우 좋음, 좋음, 보통, 나쁨, 매우 나쁨)로 측정한 주관적 구강건강 수준을 사용하였다.
- 이 연구는 인구사회경제적 변수요인에 따른 연간 본인인지 치아우식증 및 연간 본인인지 치주질환 및 주관적 구강건강의 나쁜 인식의 유병률은 국민건강영양조사의 원자료가 제시한 표본추출가중치를 적용하였다(표 1). 그러나 분포의 차이나 모수에 대한 통계적 유의성 검증 시에는 표본추출가중치를 적용하지 않았다.
- 따라서 사회경제적 지위에 따른 구강건강 불평등 문제를 해결하기 위한 사회적인 노력이 요구되고 있다. 이 연구는 첫째, 사회경제적 지위에 따른 자가구강관리 행위와 치과의료서비스 이용과 같은 구강건강관련 개인행위의 실천율의 차이를 분석하였고, 둘째 이러한 개인행위의 실천이 사회경제적 구강건강수준의 불평등에 미치는 효과를 분석하였다. 이를 통해 더 효과적인 사회경제적 성인구강건강의 불평등의 예방정책을 개발하는데 필요한 기초자료를 제시하고자 하였다.
- 구강위생습관들 중 구강건강에 영향을 미치는 요소는 잇솔질 횟수, 방법, 시기, 구강위생용품 사용여부, 사용하는 치약의 불소함유량 등 다양하다. 이 연구에서는 국민건강영양조사에서 파악할 수 있는 잇솔질 횟수와 구강위생용품 사용 여부를 활용하였다. 흡연은 성인의 구강건강, 특히 치주질환과 강한 연관성을 보이는 위험요인으로(Heitz-Mayfield, 2005) 현재흡연 여부와 비흡연(끓거나 피우지 않음)으로 구분하여 활용하였다.
- 직업은 한국표준직업의 대분류를 육체직과 비육체직군으로 분류하여 사용하기도 하는데 최근 우리나라 노동 문제들 중 비정규직의 처우와 개선이 가장 첨예한 사회적 이슈임을 감안하여 종사상의 지위 분류를 대신 활용하였다. 종사상의 지위를 정규직군(상용근로자), 비정규직군(시간제상용근로자, 임시근로자, 일용근로자), 자영업군, 실업군, 기타(고용주, 무급가족종사자, 학생 등)로 분류하였다.
- 5를 사용하였다(김진욱 & 박창원, 2003). 총가구원수의 제곱근으로 월평균가구소득을 나누어 이를 I군(하위 25%), II군, III군, IV군(상위 25%)으로 구분하였다. 직업은 한국표준직업의 대분류를 육체직과 비육체직군으로 분류하여 사용하기도 하는데 최근 우리나라 노동 문제들 중 비정규직의 처우와 개선이 가장 첨예한 사회적 이슈임을 감안하여 종사상의 지위 분류를 대신 활용하였다.
대상 데이터
- 이 연구는 2005년도 국민건강영양조사의 원자료를 활용하였다. 국민건강영양조사의 건강면접조사(만 19세 이상 성인 25,215명), 보건의식 및 행태조사(만 19세 이상 성인 7,802명), 영양조사(만 19세 이상 성인 9,047명)에 모두 응답한 7,964명 중 30세에서 64세까지의 성인5,368명을 연구대상으로 하였다.
- 이 연구는 2005년도 국민건강영양조사의 원자료를 활용하였다. 국민건강영양조사의 건강면접조사(만 19세 이상 성인 25,215명), 보건의식 및 행태조사(만 19세 이상 성인 7,802명), 영양조사(만 19세 이상 성인 9,047명)에 모두 응답한 7,964명 중 30세에서 64세까지의 성인5,368명을 연구대상으로 하였다.
- 조사대상은 국민건강영양조사의 건강면접조사, 보건의식 및 행태조사, 영양조사에 모두 응답한 7,964명 중 30세에서 64세까지의 성인5,368명을 연구대상으로 하였다. 연구결과는 다음과 같다.
데이터처리
- 사회경제적 지위에 따른 구강건강관련 행태요인의 차이는 성, 연령, 결혼상태, 거주지역을 보정하여 다중로지스틱 회귀분석을 실시하였다. 구강건강관련 행태요인이 사회경제적 구강불평등에 미치는 영향력을 분석하기 위하여 다중로지스틱회귀모형에서 행태요인을 보정한 상태와 보정하지 않은 상태에서 구강건강의 사회경제적 불평등의 모수를 비교하였다.
성능/효과
- 가구소득 수준이 낮을수록 이롭지 못한 구강건강 관련 행위들을 할 확률이 큰 것으로 나타났다. 특히 상위 25% 고소득군에 비해 하위50% 소득군에 해당하는 II군과 I군에서 구강건강 관련 행태가 매우 나쁜 것으로 나타났다.
- 가구의 소득수준에 따라 세 지표 모두에서 통계적으로 유의한 차이(p<0.0001)를 보였는데, 소득수준이 증가할수록 구강건강수준이 좋아지는 것으로 나타났다.
- 거주지역에 따른 차이는 세 지표 모두에서 통계적으로 유의한 차이(p<0.05)를 보였는데 특히 대도시지역 거주자에 비해 농촌지역 거주자의 구강건강상태가 더 나쁜 것으로 나타났다.
- 결혼 상태에 따라 세 지표 모두에서 통계적으로 유의한 차이(p<0.001)를 보였는데 배우자가 있는 경우보다 미혼, 이혼이나 사별 등으로 배우자가 없는 경우에 구강상태가 더 나쁜 것으로 나타났다.
- 교육수준에 따라 세 지표 모두에서 통계적으로 유의한 차이(p<0.0001)를 보였는데, 교육수준이 높을수록 구강건강수준이 더 좋아지는 것으로 나타났다.
- <표 2>는 성, 연령, 거주지역, 결혼상태의 인구사회학적 변수를 보정한 후 사회경제적 지위에 따른 구강건강 관련 행태요인의 승산비를 보여주고 있다. 교육수준이 낮을수록 바람직하지 못한 구강건강 관련 행위들을 할 확률이 큰 것으로 나타났다. 대졸이상 군을 기준으로 할 때 고졸이하군, 중졸이하군, 초졸이하군에서 각각 현재 흡연의 승산비가 각각 1.
- 교육수준이 높을수록 가구소득이 높을수록 세 지표 모두에서 구강건강수준이 통계적으로 유의하게 높은 것으로 나타났다(p<0.0001).
- 구강건강상태를 반영한 세 개의 지표 모두에서 성별에 따라 통계적으로 유의한 차이(p<0.05)는 없었으나 연령에 따라 통계적으로 유의한 차이(p<0.001)를 보였는데, 연령이 증가할수록 구강건강상태가 더 악화되었다.
- 둘째, 교육수준과 가구소득이 낮을수록 흡연, 과다한 탄수화물섭취, 스트레스 유발, 하루 1회 이하의 잇솟질 횟수, 구강위생용품 비사용, 지난 1년 이내에 치아우식증이나 치주질환의 치료중단의 이롭지 못한 구강건강 관련 행위를 할 확률이 통계적으로 유의하게 높은 것으로 나타났다(P<0.05).
- 한편 김혜영(2006)은 우리나라의 공무원 및 사립학교 교직원의 표본을 대상으로 한 연구에서 사회경제적으로 지위가 낮을수록 흡연과 잇솔질 회수, 시기, 방법에서 바람직하지 못한 행위를 할 확률이 큰 것으로 나타났다. 또한 구강건강상태의 지표로 구강검진상에 나타난 치아 우식증, 치주질환, 보철과 같은 구강진료필요도를 활용하였는데, 사회경제적 지위가 낮을수록 구강진료필요도의 승산비가 높았으며, 자가 구강건강관리 행위와 의료 이용도를 보정하여도 그 격차는 약간 감소한 채 그대로 유지되었다. 이 연구는 우리나라 성인을 대표하는 국민건강영양조사의 표본을 대상으로 했고 주관적 구강건강 수준을 활용했다는 점에서 김혜영(2006)의 연구와 다소 차이가 있지만 구강건강관련 행위들의 개선만으로는 구강건강의 사회경제적 불평등 격차를 획기적으로 줄이는데 많은 한계가 있을 수 있다는 일부 국외연구들의 주장이 우리나라에서도 가능할 수 있음을 더욱 뒷받침하고 있다.
- Sabbah 등(2009)은 미국의 전국 성인표본을 대상으로 한 연구에서 사회경제적으로 지위가 낮은 계층에서 상대적으로 흡연, 과일 및 채소류의 섭취부족, 치석과 같은 해로운 자가구강관리 실천율이 높은 것으로 나타났다. 또한 구강건강상태의 지표로 치은출혈(gingival bleeding), 부착상실(periodontal attachment loss), 치아결손면(missing tooth surfaces)의 임상적 평가지표들과 주관적 구강건강상태를 활용하였는데, 모든 지표에서 사회경제적 지위가 낮을수록 나쁜 구강건강상태의 승산비가 통계적으로 유의하게 높았으며 의료이용과 자가 구강건강관리 행위를 보정하더라도 그 격차가 약간 감소할 뿐 상당부분 유지되는 것으로 나타났다. 앞서 두 연구에서도 알 수 있듯이 구강건강상태의 객관적 평가에서도 이 연구와 유사한 결과를 보였다.
- 또한 정규직근로자에 비해 비정규직근로자에서 이롭지 못한 구강건강행위의 실천율이 통계적으로 유의하게 높았다(p<0.05).
- 또한 직업 종사상의 지위의 경우 비정규직근로자와 실업자에서 구강건강수준이 통계적으로 유의하게 낮은 것으로 나타났다(p<0.0001).
- 의료이용 요인인 최근 1년 이내 치아우식증 혹은 치주질환 치료중단 여부를 보정했을 때(model III) 그 격차가 약간 줄었지만 불평등상태는 여전히 유지되었다. 모든 변수를 보정한 최종적인 주관적 구강건강의 나쁜 인식 승산비는 정규직근로자를 기준으로 할 경우 비정규직근로자에 1.28배(1.01-1.62)이었다.
- 한편 의료 이용 요인인 최근 1년 이내 치아우식증 및 치주질환 중단 경험 여부를 보정했을 때(model III) 그 격차는 다소 줄었지만 불평등상태는 여전히 유지되었다. 모든 변수를 보정한 최종적인 주관적 구강건강의 나쁜 인식의 승산비는 II군과 I군에서 각각 1.46배(1.17-1.78), 1.52배(1.23-1.88)인 것으로 나타났다.
- 또한 의료이용 요인인 지난 1년 이내 치아우식증 혹은 치주질환 중단 경험 여부를 보정했을 때(model III) 그 격차는 약간 줄었지만 여전히 불평등상태는 유지되었다. 모든 변수를 보정한 최종적인 주관적 구강건강의 나쁜 인식의 승산비는 중졸이하와 초졸이하군에서 각각 1.48배(1.15-1.91), 1.54배(1.17-2.03)인 것으로 나타났다.
- 연간 본인인지 치아우식증과 치주질환 경험 유무로 측정한 구강건강의 사회경제적 불평등은 자가 건강관리 행태요인들을 보정한 이후에도 그 격차가 약간 감소한 채 유지되었다. 사회경제적 지위가 낮을수록 주관적 구강건강의 나쁜인식률이 높았으며 자가관리 행태요인과 의료이용 요인을 보정한 이후 그 격차가 다소 줄었지만 불평등 상태는 유지되었다. 이는 구강건강관련 행태 요인의 개선만으로는 사회경제적 불평등 격차를 다소 예방할 수 있지만 실효성이 크지 않을 수도 있음을 시사한다.
- 셋째, 지난 1년간 본인인지 치아우식증 및 치주질환의 승산비는 교육수준과 가구소득수준이 낮을수록, 그리고 비정규직근로자에서 통계적으로 유의하게 높았다(P<0.05).
- 우리나라 30-64세의 연간 본인인지 치아우식 경험률, 연간 본인인지 치주질환 경험률, 주관적 구강건강의 나쁜인식률은 각각 표본추출가중치를 적용한 결과 각각 29.9%, 16.7%, 32.5%인 것으로 나타났다. 구강건강상태를 반영한 세 개의 지표 모두에서 성별에 따라 통계적으로 유의한 차이(p<0.
- 교육수준이 낮을수록 성, 연령, 거주지역, 결혼상태의 인구사회학적 변수를 보정한 지난 1년간 본인인지 치아우식증과 치주질환의 승산비(model I)도 높아졌다. 잇솔질 횟수 2회 이상 여부, 구강위생 용품 사용 여부, 현재 흡연 여부, 평소 스트레스 정도, 탄수화물로부터 취하는 하루 섭취에너지 비율이 상위 10%이내 여부의 자가건강관리 행태요인을 보정한(model II) 이후에도 교육수준에 따른 불평등의 격차(model I)는 약간 감소할 뿐 유지되었다. 예컨대 지난 1년간 본인인지 치아우식증과 치주질환의 승산비는 초졸이하군이 model I에서 각각 2.
- 우리나라의 경우 2005년 국민건강영양조사 자료의 심층분석에서(정세환, 2007)는 사회경제적 지위에 따른 성인 구강건강의 불평등 상태를 보고한 바 있다. 주관적 건강의 나쁜 인식이 대졸 이상자에 비해 무학자나 초졸 이하자가 각각 1.95배와 1.45배, 비육체적노동군에 비해 육체적노동군과 실업자가 각각 1.47배와 1.35배, 월평균 가구소득이 400만원 이상 군에 비해 100만원 이하 군이 1.47배 통계적으로 유의하게 높은 것으로 나타났다. 또한 2005년 국민건강영양조사의 18세미만의 아동 및 청소년을 대상으로 한 주관적 건강의 나쁜인식률이 아버지와 엄마의 학력이 고졸미만, 고졸이하, 대졸이상인 군에서 각각 6.
- 75)이었다. 주관적 구강건강의 나쁜 인식은 교육수준이 낮을수록 인구사회학적 변수와 연간 치아우식증 혹은 치주질환 경험 여부를 보정한(model I) 승산비는 높아지는 것으로 나타났으며 자가 건강관리 행태요인을 보정한(model II) 이후에도 교육수준에 따른 그 발생의 격차는 약간 감소하였으나 그대로 유지되었다. 또한 의료이용 요인인 지난 1년 이내 치아우식증 혹은 치주질환 중단 경험 여부를 보정했을 때(model III) 그 격차는 약간 줄었지만 여전히 불평등상태는 유지되었다.
- 45)이었다. 주관적 구강건강의 나쁜 인식은 소득수준이 낮을수록 인구사회학적 변수와 연간 치아우식증 혹은 치주질환 치료경험 여부를 보정한(model I) 승산비가 높아지는 것으로 나타났다. 자가 건강관리 행태요인을 보정한(model II) 이후에도 교육수준에 따른 그 격차는 거의 줄지 않았다.
- 직업 종사상의 지위에 따라 세 지표 모두에서 통계적으로 유의한 차이(p<0.0001)를 보였는데 특히 타 군에 비해 비정규직 근로자 및 실업자들의 구강건강수준이 가장 나쁜 것으로 나타났다.
- 직업종사상 지위의 경우에는 정규직근로자에 비해 비정규직근로자와 실업자 군에서 이롭지 못한 구강건강 관련 행위를 할 확률이 더 높은 것으로 나타났다. 현재 흡연의 승산비가 각각 2.
- 첫째, 연구대상자의 연간 본인인지 치아우식 경험률, 연간 본인인지 치주질환 경험률, 주관적 구강건강의 나쁜인식률은 각각 29.9%, 16.7%, 32.5%인 것으로 나타났다. 교육수준이 높을수록 가구소득이 높을수록 세 지표 모두에서 구강건강수준이 통계적으로 유의하게 높은 것으로 나타났다(p<0.
- 가구소득 수준이 낮을수록 이롭지 못한 구강건강 관련 행위들을 할 확률이 큰 것으로 나타났다. 특히 상위 25% 고소득군에 비해 하위50% 소득군에 해당하는 II군과 I군에서 구강건강 관련 행태가 매우 나쁜 것으로 나타났다. 현재흡연의 승산비가 각각 1.
- 96)인 것으로 나타났다. 평소 스트레스가 많을 확률은 대졸이상군에 비해 초졸이하군에서만 1.40배(1.13-1.72) 더 높은 것으로 나타났다.
- 11)인 것으로 나타났다. 평소 스트레스가 많을 확률은 정규직근로자에 비해 비정규직근로자가 1.33배(1.11-1.60) 더 높은 것으로 나타났으며, 구강위생용품의 사용 경험률은 0.58배(0.44-0.76)인 것으로 나타났다.
후속연구
- 이 연구의 결과는 사회경제적 지위에 따른 구강건강 불평등의 결정기전은 개인의 구강건강 행태요인을 매개로 구강건강에 영향을 미치는 선형관계라기 보다 개인과 사회에 걸친 다양한 요인들이 복잡하게 얽혀 있음을 시사한다. 따라서 성인구강건강의 사회경제적 불평등을 예방하기 위한 근거중심의 정책개발을 위해서는 사회구조와 같은 근본적인 요인들과 다양한 수준의 원인들이 구강건강의 사회경제적 불평등에 어떠한 기전을 통해 일어나는 지에 대한 연구가 추후 이루어져야 할 것이다.
- 둘째, 구강건강상태가 구강검진과 같은 객관적인 평가자료가 아니라 자가 보고에 의한 구강질환 유무와 주관적으로 인식하는 구강건강수준만을 활용하였다. 셋째, 일반적으로 성인의 구강건강 상태는 아동기 이후의 누적되어온 구강건강상태가 영향을 미치나 이 연구에선 이를 고려하지 못하였다. 그럼에도 우리나라 30-64세의 전국 성인표본를 대상으로 구강건강관련 행태요인이 사회경제적 지위에 따른 불평등에 어느 정도 영향을 미치는지를 분석한 최초의 시도라는 점에서 그 의의가 있을 것이다.
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