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문제 정의
- 이렇듯 기존연구에서 균형감과 무릎 근력 향상에 대한 타이치의 효과가 보고되었으나, 지금까지 무작위 배정을 통해 골관절염 여성을 대상으로 균형감과 체력, 근력에 대한 타이치 운동의 효과를 본 연구는 찾을 수 없었다. 따라서 본 연구에서는 골관절염 여성이 낙상 위험군임을 고려하여 이들에게 6개월간 타이치 운동과 자조 관리프로그램을 적용한 후 낙상관련 체력인 균형감 및 유연성과 악력, 복근력, 배근력 등의 일반적 근력과 하지근력(무릎 굴근 및 신전근)에 대한 효과를 비교하고자 한다.
- 본 연구는 골관절염을 가진 여성에게 무작위 배정을 통해타이치 운동과 자조관리 프로그램을 6개월간 적용한 후 효과를 비교한 실험연구이다.
제안 방법
- 측정 방법은 사각형으로 된 측정 상자(TKK 1859) 앞에서 무릎을 굽히지 않고 뻗어 앉은 상태로 상체를 앞으로 굽히며 양팔을 최대한 뻗어 가운데 손가락과 발끝과의 거리를 소수점 한자리까지 cm 단위로 기록하였다. 2회 측정하여 높은 수치를 기록하였다.
- 관절염환자를 위한 자조관리 프로그램은 재가 관절염 환자의 증상 및 일상생활 관리를 위해 개발되어 1997년 이후 지역사회에서 보건소를 중심으로 널리 적용되고 있는 프로그램으로(Lee et al, 1997), 본 연구에서는 매 달 1회씩 6회, 매회 2시간씩(강의 및 토론 포함) 자조관리 프로그램을 다음과 같은 내용으로 진행하였다: (1회) 자조관리의 소개 및 목표 정하기, (2회) 근육이완법 및 유연성 운동, (3园) 근력강화 운동과 지구력 운동, (4회) 골다공증 예방과 에너지 보존법, (5 회) 통증 관리 및 민간요법, (6회) 익물관리 및 자기 다스리기. 본 연구에 참여한 자조군에게는 6개월이 지난 후 타 이치 운동에 참여할 기회를 제공하였다.
- 균형감은 두 눈을 감고 한 발로 균형을 잡고 서있는 상태에서 초를 재기 시작하여 다른 발이 움직이거나 균형을 잃고 올렸던 발이 바닥에 닿을 때까지의 경과시간을 초단위로 측정하였다. 양 다리를 각 2회 측정하여 높은 수치를 기록하였는데, 측정값이 클수록 균형감이 좋은 것으로 해석한다.
- 측정하였다. 대상자가 선 자세에서 양 팔을 몸 옆에 자연스럽게 내리고 악력계가 신체에 닿지 않도록 손잡이를 잡고 쥐는 힘을 측정하였다. 양손을 각 2회 측정하여 높은 수치를 기록하였다.
- 대상자의 성별과 몸무게를 입력한 후 의자에 앉아 측정하였는데, 무릎 근력은 몸무게를 조정한 Nm/kg로 60도에서 측정하였고, 지구력은 몸무게를 조정한 Watt/炫로 180도에서 측정하였다. 본 연구에서는 개별 변량을 줄이기 위해 좌측 무릎의 측정값을 분석에 이용하였다.
- 무릎 신전근과 굴근에 대한 근력 및 지구력의 측정은 등속성 근력즉정기(Cybex 770, Lumex Inc, USA)를 이용하여 수행되었다. 대상자의 성별과 몸무게를 입력한 후 의자에 앉아 측정하였는데, 무릎 근력은 몸무게를 조정한 Nm/kg로 60도에서 측정하였고, 지구력은 몸무게를 조정한 Watt/炫로 180도에서 측정하였다.
- 대상자의 성별과 몸무게를 입력한 후 의자에 앉아 측정하였는데, 무릎 근력은 몸무게를 조정한 Nm/kg로 60도에서 측정하였고, 지구력은 몸무게를 조정한 Watt/炫로 180도에서 측정하였다. 본 연구에서는 개별 변량을 줄이기 위해 좌측 무릎의 측정값을 분석에 이용하였다.
- 본 연구에서는 골관절염을 진단받은 여성을 무작위로 실험군과 대조군에 배정하고 6개월간 타이치 운동과 자조관리 프로그램을 제공한 후 균형감, 유연성, 심폐기능 및 근력에 대한 효과를 비교하였다. 총 82명의 골관절염 여성을 선정기준에 따라 모집하여 句명씩 두 군에 배정하였으며, 6개월 후 30 명의 타이치 운동군과 39명의 자조군이 사후검사를 완료하고 최종분석에 포함되었다.
- 본 연구의 표본크기는 Cohen 공식에 따라 GPower 3.0 (Erdfelder, Faul, & Buchner, 1996)을 이용하였고, 공분산 분석을 위해 alpha 0.05, 효과크기 0.31, 검정력 0.80일 때 필요한 표본은 각 집단 22명씩 총 44명이었다 효과크기는 골관절염 여성을 대상으로 균형감과 무릎 근력을 측정한 기존 연구 (Song et al., 2003)의 측정값을 이용하여 계산한 균형감 효과 크기(f=0.48)와 무릎 신전근 지구력(f=031) 중 낮은 효과 크기를 기준으로 하였다. 평균 탈락율(40.
- 심폐기능은 13분 프로토콜을 이용하여 컴퓨터와 연결되어있는 정지형 자전거(TKK 1305)에서 최대하(submaximal) 운동 부하 상의 산소소모량(oxygen consumption)을 측정히였다. 정지형 자전거에 부하되는 저항수준은 대상자의 성별, 연령, 체중을 입력한 후 결정되며, 대상자가 13분동안 50-60 rpm의 속도로 페달을 구르는 동안 산소소모량을 즉정하였다.
- 대상자가 선 자세에서 양 팔을 몸 옆에 자연스럽게 내리고 악력계가 신체에 닿지 않도록 손잡이를 잡고 쥐는 힘을 측정하였다. 양손을 각 2회 측정하여 높은 수치를 기록하였다. 측정단위는 Kgf이다.
- 대학병원 류마티스센터와 지역사회 보건소에 등록된 골관절염 환자를 대상으로 담당 주치의로부터 연구대상자 선정기준에 맞는 대상자를 의뢰 받아 모집하였다. 연구 참여를 원하는 대상자들에게 연구목적을 설명한 후 서면동의서에 서명하도록 했으며, 컴퓨터 엑셀프로그램에서 생성된 숫자를 이용하여 타이치 운동군과 자조군으로 무작위 배정하였다 대상자와 개별 면담을 통해 인구학적 및 건강관련 자료를 수집하였고, 대학병원 스포츠 센터에 의뢰하여 효과변수에 대한 사전검사와 6개월 후 사후검사를 수행하였다, 자료수집기간은 2004년 2월에서 2005년 1월까지이다.
- 강사가 6개월간 제공하였다. 연구 초기에는 관절염 타이치 운동의 기본 12동작을 대상자들에게 주 2회 3주간(총 6회) 에 거쳐 습득하도록 했으며 이후 집에서도 매일 20분씩 반복하여 수행하도록 격려하였다. 대상자들이 집에서 수행한 운동 시간과 횟수는 매주 연구원들이 수집하여 수행여부를 확인하고 격려하였다.
- 대상자들이 집에서 수행한 운동 시간과 횟수는 매주 연구원들이 수집하여 수행여부를 확인하고 격려하였다. 연구기간 중 3개월까지는 기본 12동작을 반복하도록 하였으나, 대상자들이 타이치 동작원리에 익숙해 진 이후부터는 상급동작을 적용하여 6개월까지 매주 1시간씩 반복하여 훈련하였다. 연구원들은 매주 대상자들과의 전화를 통해 운동수행과 프로그램 참여를 격려하였다.
- 유연성은 체전굴을 평가하는 것으로 앉아서 몸 앞으로 굽히기(sit and reach test)를 이용하여 측정하였다. 측정 방법은 사각형으로 된 측정 상자(TKK 1859) 앞에서 무릎을 굽히지 않고 뻗어 앉은 상태로 상체를 앞으로 굽히며 양팔을 최대한 뻗어 가운데 손가락과 발끝과의 거리를 소수점 한자리까지 cm 단위로 기록하였다.
- 약 30。정도 기울여 배근력계의 손잡이를 잡게 한 후기울인 상체를 전력을 다해 바로 일으키도록 하여 측정된 무게를 소수점 한자리까지 kgf 단위로 측정하였다. 2회 측정하여 높은 수치를 기록하였다.
- 측정 방법은 사각형으로 된 측정 상자(TKK 1859) 앞에서 무릎을 굽히지 않고 뻗어 앉은 상태로 상체를 앞으로 굽히며 양팔을 최대한 뻗어 가운데 손가락과 발끝과의 거리를 소수점 한자리까지 cm 단위로 기록하였다. 2회 측정하여 높은 수치를 기록하였다.
대상 데이터
- 50%)을 고려하여 총 82 명을 모집하였으며 각 집단에 41명씩 무작위로 배정하였다. 6 개월 후 실험군 30명과 대조군 39명이 사후검사를 완료하여 최종분석에 포함되었다.
- 참여하지 않은 자이다. 대상자들은 대부분 대학병원 류마티스 센터에서 주치의로부터 의뢰된 여성들이며, 그 이외에 지역사회에서 본 연구에 참여하고자 신청한 골관절염 여성에 대해서는 위의 선정기준에 맞는지 주치의로부터 확인한 후 연구대상자에 포함하였다.
- 대학병원 류마티스센터와 지역사회 보건소에 등록된 골관절염 환자를 대상으로 담당 주치의로부터 연구대상자 선정기준에 맞는 대상자를 의뢰 받아 모집하였다. 연구 참여를 원하는 대상자들에게 연구목적을 설명한 후 서면동의서에 서명하도록 했으며, 컴퓨터 엑셀프로그램에서 생성된 숫자를 이용하여 타이치 운동군과 자조군으로 무작위 배정하였다 대상자와 개별 면담을 통해 인구학적 및 건강관련 자료를 수집하였고, 대학병원 스포츠 센터에 의뢰하여 효과변수에 대한 사전검사와 6개월 후 사후검사를 수행하였다, 자료수집기간은 2004년 2월에서 2005년 1월까지이다.
- 본 연구에 참여한 대상자는 평균 61세인 45세에서 76세까지의 여성으로 골관절염 진단을 받은지 약 3년 정도 경과하였으며(범위 6개월-10년), 평균 “년의 교육을 받았다. 대부분 대상자가 결혼한 상태이며, 50-60%는 관절염 이외에 당뇨와 고혈압 등의 만성질환을 가지고 있다고 답하였다.
- 본 연구의 대상자는 서울 지역의 대학병원 류마티스 센터와 보건소를 통해 다음의 선정기준에 따라 모집하였다 (1) 55세 이상의 여성, (2) 미국 류마티스학회의 기준에 따라 주치의로부터 무릎 골관절염으로 진단받은 자, (3) 6개월간의타이치 운동교실에 참여하는데 제한이 되는 심혈관 질환이나 신체장애가 없는 자, (4) 지난 6개월간 규칙적으로 정규 운동 교실에 참여하지 않은 자이다. 대상자들은 대부분 대학병원 류마티스 센터에서 주치의로부터 의뢰된 여성들이며, 그 이외에 지역사회에서 본 연구에 참여하고자 신청한 골관절염 여성에 대해서는 위의 선정기준에 맞는지 주치의로부터 확인한 후 연구대상자에 포함하였다.
- 본 연구의 프로그램은 관절염타이치 자격증이 있는 전문타이치 강사가 6개월간 제공하였다. 연구 초기에는 관절염 타이치 운동의 기본 12동작을 대상자들에게 주 2회 3주간(총 6회) 에 거쳐 습득하도록 했으며 이후 집에서도 매일 20분씩 반복하여 수행하도록 격려하였다.
- 악력은 익력계(GHp strength dynamometer, TKK 5101)를 사용하여 측정하였다. 대상자가 선 자세에서 양 팔을 몸 옆에 자연스럽게 내리고 악력계가 신체에 닿지 않도록 손잡이를 잡고 쥐는 힘을 측정하였다.
- 효과를 비교하였다. 총 82명의 골관절염 여성을 선정기준에 따라 모집하여 句명씩 두 군에 배정하였으며, 6개월 후 30 명의 타이치 운동군과 39명의 자조군이 사후검사를 완료하고 최종분석에 포함되었다. 연구결과는 디음과 같다.
- 48)와 무릎 신전근 지구력(f=031) 중 낮은 효과 크기를 기준으로 하였다. 평균 탈락율(40.50%)을 고려하여 총 82 명을 모집하였으며 각 집단에 41명씩 무작위로 배정하였다. 6 개월 후 실험군 30명과 대조군 39명이 사후검사를 완료하여 최종분석에 포함되었다.
데이터처리
- 0 프로그램을 이용하여 입력하고 분석하였다. 대상자의 일반적 특성과 사전조사 점수분석은 빈도와 서술통계를 이용하였고, 집단 간 동질성 검증은 Chi 제곱검정과 t 검정으로 분석하였다. 동질성 검증에서 사전 조사 값에 대한 집단 간 차이가 발견되지 않았지만 대상자 수가 상대적으로 적었음을 고려하여 사전조사 값을 공 변수로 하고 사후조사 값에 대해 공분산분석(ANCOVA)을 이용하여 분석 하였다.
- 대상자의 일반적 특성과 사전조사 점수분석은 빈도와 서술통계를 이용하였고, 집단 간 동질성 검증은 Chi 제곱검정과 t 검정으로 분석하였다. 동질성 검증에서 사전 조사 값에 대한 집단 간 차이가 발견되지 않았지만 대상자 수가 상대적으로 적었음을 고려하여 사전조사 값을 공 변수로 하고 사후조사 값에 대해 공분산분석(ANCOVA)을 이용하여 분석 하였다. 공분산분석 에서 가정으로 요구되는 종속변수의 정규성, 공변수의 연속변수, 공변수와 종속변수 간 선형관계, 회귀의 동질성, 분산의 동질성을 모두 점검하여 자료가 통계적 가정에 충족함을 확인하였다.
이론/모형
- 채 측정되었다. 체력측정기구는 스포츠센터에서 사용하는 표준화된 기기(Takei Kiki Kogyo, Tokyo, Japan)로서 사전검사와 사후검사에 동일한 방법으로 적용되었다.
성능/효과
- . 대상자는 평균 61세의 여성으로 골관절염 진단을 받은지 약 3년 정도 경과하였으며, 50-60%의 대상자가 관절염 이외에 당뇨와 고혈압 등의 만성질환을 가지고 있었다. 대상자 중 17명 (24.
- . 두 군간 무릎 굴근과 신전근력을 비교한 결과 타이치 운동군에서 전체적으로 증가하는 경향을 보였는데 특히 신전근의 지구력 (endurance) 이 119.52(SD=32.12) 에서 137.97(SD= 43.80)로 증가되어 자조군에 비해 유의하게 높았다. 그러나 무릎의 굴근에서는 두 군 간의 차이가 유의하지 않았다.
- . 사전검사 점수를 통제한 후 연구 변수에 대한 타이치 운동군과 자조군을 공분산 분석으로 비교한 결과 타이치 운동군의 균형감이 7.30 (SD=4.67)에서 6개월 후 10.28 (SD=6.33) 로 증가되어 자조군에 비해 유의하게 높았다 근력에서 도배 근력과 악력이 타이치 운동군이 자조군에 비해 유의하게 높은 것으로 나타났다. 유연성과 복근력에서는 두 군간 유의한 차이가 없었다.
- 연구원들은 매주 대상자들과의 전화를 통해 운동수행과 프로그램 참여를 격려하였다. 41명의 대상자가 타이치 운동을 시작하여 6개월 후 사후검사를 완료한 대상자는 30명이었으며(탈락율 27%), 타이치 운동군의 출석율은 6개월간 93.2%(SD=46)이었다
- 동질성 검증에서 사전 조사 값에 대한 집단 간 차이가 발견되지 않았지만 대상자 수가 상대적으로 적었음을 고려하여 사전조사 값을 공 변수로 하고 사후조사 값에 대해 공분산분석(ANCOVA)을 이용하여 분석 하였다. 공분산분석 에서 가정으로 요구되는 종속변수의 정규성, 공변수의 연속변수, 공변수와 종속변수 간 선형관계, 회귀의 동질성, 분산의 동질성을 모두 점검하여 자료가 통계적 가정에 충족함을 확인하였다.
- 그러나 두 군간 무릎 굴근과 신전근력을 비교한 결과 타이치 운동군에서 전체적으로 증가하는 경향을 보였는데 특히 신전근의 지구력 (endurance) 이 119.52(SD=32.12) 에서 137.97 (SD=43.80)로 증가되어 자조군에 비해 유의하게 높았다. 그러나 무릎의 굴근에서는 두 군간의 차이가 유의하지 않았다.
- 그러나 본 연구에서 손식 타이치를 6개월간 수행한 후 심폐기능에 대한 효과는 유의히지 않았다. 기존의 무작위 임상 연구에서도 만성심부전 환자들에게 타이치 운동을 12주간 적용하였으나 심기능의 향상에도 불구하고 최대산소섭취량의 변화는 유의하지 않았다(Yeh et al.
- 본 연구에서 균형감은 눈을 감은 채 외발서기로 즉정하였는데 타이치 운동군은 7.30초에서 10.28초로 증가 폭이 컸던 반면 대조군은 6.53초에서 7.46으로 약간 증가한 것으로 나타나 유의한 차이를 보였다. 장기간 타이치 운동을 수행하고 있는 건강한 노인을 대상으로 한 횡적 조사연구 결과 타이치 운동군이 동년배의 타이치 운동을 하지 않는 대조군에 비해 외발 서기에 의한 균형감이 더 좋으며 균형에 대한 자신감도 높은 것으로 나타났다(Tsang & Hui-Chan, 2005).
- 그러나 탈락군과 참여군 간의 동기부여 수준의 차이가 연구결과변수에 영향을 미쳤을 가능성을 배제할 수 없다. 본 연구에서 적용한 손식 타이치는 관절염을 가진 대상자를 위해 개발된 31동작으로 기본 12동작의 경우 대상자들의 평균 연령이 60세 이상이었음에도 6세션에 거쳐 모두 따라 할 수 있을 정도로 쉽게 구성되어있다. 기존 문헌에서는 타이치 운동을 적어도 3개월 이상 지속하여야 운동효과를 볼 수 있는 정도의 숙련도를 가진다고 제안하고 있디(Lam & Horstman, 2002).
- 또한 대조군에 비해 실험군의 탈락율이 27%로 상대적으로 높았으므로 탈락군과 참여군간 특성이 다를 수 있음이 고려되어야 한다. 본 연구에서는 2차 분석을 통해 실험군에서 탈락한 11 명의 일빈적 특성을 참여군과 비교한 결과 평균 연령 62.7세, 진단시기 51.9개월로 유의한 차이가 없었고, 주요 연구변수인 근력과 체력에서도 참여군의 특성이 탈락군과 유사한 분포를 보였다. 그러나 탈락군과 참여군 간의 동기부여 수준의 차이가 연구결과변수에 영향을 미쳤을 가능성을 배제할 수 없다.
- 본 연구에서는 무작위 배정을 통해 6개월간 중재프로그램을 적용한 결과 자조관리 교육만 받은 대상자에 비해 타이치 운동에 참여한 골관절염 여성에게 균형감과 배근려 악력 및 무릎 신전근의 지구력이 유의하게 향상된 것으로 나타났다. 골관절염을 가진 여성은 대부분 비활동적으로 규칙적인 운동에 거의 참여하지 않는 것으로 보고되고 있는데, 그에 따라 관절에 부담을 주지 않고 증상악화를 초래하지 않는 운동을 선택하여 적용히는 것이 무엇보다 중요하다(Manninen et al.
- Yang 등 (2007)의 연구에서는 균형감 측정을 위해 컴퓨터로 연결된 역동적 체위검.사(dynamic posturography)를 통해 타이치 운동군의 지각조절능력을 검사하였는데, 6개월간 주 3회 타이치 수행 후 전정기관을 통한 감각정보 이용능력이 대조군에 비해 유의하게 높았다. 또한 타이치 운동군의 걸음걸이와 자세가 대조군에 비해 유의하게 넓은 지지기반을 유지하는 것으로 나타나 이러한 요인이 균형감 향상에 영향을 줄 것으로 기대할 수 있다(Yang et al, 2007).
- 2). 사전검사에서 집단 간 유의한 차이는 없었으나 사전검사 점수 변이를 고려하여 이를 통제한 후 연구 변수에 대한 타이치 운동군과 자조군을 공변이 분석을 적용하여 비교한 결과 타이치 운동군의 균형감이 Z30(SD=4.67)에서 6개월 후 10.28(SD=6.33)로 증가되어 자조군에 비해 유의하게 높았다. 근력에서도 배근력과 악력이 타이치 운동군이 자조 군에 비해 유의하게 높은 것으로 나타났다(p<.
- 심폐기능의 효과는 유의하지 않았으나 본 연구 결과 6개월간의 손식 타이치는 악력과 배근력, 무릎 신전근의 지구력을 유의하게 강화시킨 것으로 나타났다. 악력은 노화가 진행되면서 감소하는 것으로 일반적인 전신 건강을 반영한다고 알려져 있는-데, 타이치 운동을 적용한 연구결과에 의하면 6개월간 .
- 연구변수에 대한 타이치 운동군과 자조군의 비교에서 사전검사 점수는 유의한 차이가 없어 두 군간의 동질성이 확인되었다(Table 2). 사전검사에서 집단 간 유의한 차이는 없었으나 사전검사 점수 변이를 고려하여 이를 통제한 후 연구 변수에 대한 타이치 운동군과 자조군을 공변이 분석을 적용하여 비교한 결과 타이치 운동군의 균형감이 Z30(SD=4.
- 유연성과 복근력에서는 두 군간 유의한 차이가 없었다. 특히 심폐기능을 측정한 산소소모량은 두 군 모두 사전검사와 사후검사간의 변화가 거의 없어 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다.
- 유연성과 복 근력에서는 두 군간 유의한 차이가 없었다. 특히 심폐기능을 측정한 산소소모량은 두군 모두 사전검사와 사후검사간의 변화가 거의 없어 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다
후속연구
- 그러나 무릎의 굴근에서는 두 군 간의 차이가 유의하지 않았다. 결론적으로 본 연구에서 적용한 손식 타이치는 골관절염을 가진 여성들에게 효율적으로 안전하게 적용할 수 있는 운동으로 제시되었으며, 타이치 운동이 주는 건강효과가 장기적으로 낙상방지와 골절예방으로 이어지기 위해 동기 강화전략을 적용한 운동 프로그램들의 개발과 효과검증연구가 요구된다.
- , 2002)에서는 정상 속도의 걸음에 비해서 타이치 동작시 발목 족배굴근과 무릎의 신전근이 유의하게 더 오랜 기간 활성화 되었으며, 운동 중 하지근육의 활성화 강도와 크기는 무릎 근력과 연관되는 것으로 보고하고 있다. 골관절염 여성에게 하지 근력의 강화는 곧 일상활동수행과 낙상 예방으로 이어지므로 이 집단을 대상으로 하지 근력에 대한 타이치 운동의 효과는 추후 연구를 통해 확인되어야 된다.
- 일반적으로 유산소 운동을 수행시 최대산소섭취량(VCh)등 심폐기능의 효과가 향상되는 것으로 알려져 있으나, 일부 타이치 운동을 적용한 중재 연구결과를 분석해보면 적어도 6개월 이상 중등도 이상의 강도로 운동을 수행해야 긍정적 효과를 기대할 수 있다고 한다(Lan, Lai, Chen, & Wong, 1998). 따라서 심폐기능의 향상효과를 위해서는 손식 타이치보다 강도가 높은 운동 유형을 적용해야 할 것으로 판단된다.
- 22명의 노인을 대상으로 한 무작위 임상연구에서는 타이치 운동군에서 발목의 골격 신경 반응이 향상되어 움직이는 발판에서 측정한 균형감 점수가 대조군에 비해 유의하게 높았다고 보고하였다(Gatts & Woollacott, 2006). 이러한 다양한 기전으로 타이치 운동의 수행 후 균형감 향상을 가져와 노인과 골관절염 여성에게 우려되는 낙상위험도를 낮출 수 있을 것으로 기대된다.
- 골 관절염 여성들에게 타이치 운동이 주는 건강효과가 장기효과인 낙상방지와 골절예방으로 이어지기 위해서는 이 집단이 지속해서 운동에 참‘여하도록 동기부여를 하는 것이 가장 중요한 요소이다. 이를 위해 골관절염의 특성을 고려하면서 노인 여성 대상자에게 요구되는 운동 요구를 파악하여 그들을 위한 동기강화전략을 적용한 건강증진 프로그램들의 개발과 효과검증연구가 요구된다.
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