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문제 정의
- 이로 미루어 볼 때, 일산화탄소 중독 환자에 있어 그 중독증은 혈중 일산화탄소 혈색소로 인한 저 산소 손상 혹은 혈중에 녹아있는 일산화탄소가 다른 조직 성분과의 결합으로 인해 그 독성을 일으키는 것으로 볼 수 있으며, 이는 일산화탄소 중독증 환자에게 대기 중에 발생한 외인성 일산화탄소를 얼마나 더 많이 그리고 지속적으로 흡입하게 되는 환경이 조성되느냐에 따라 중독증의 정도 혹은 중독으로 인한 합병증의 발생 여부 및 그 정도가 영향을 받게 된다고 생각할 수 있다. 본 연구에서는 일산화탄소 중독환자가 처하게 되는 노출환경의 요소 및 각 개인별 요소 중 의무기록상 확인할 수 있는 요소들에서 실제로 합병증의 발생 여부에 유의한 영향을 미치는 요소들을 통계학적인 방법으로 찾아보았다. 의무기록상 확인할 수 있는 노출 환경 그 자체에 관련된 요소는 노출 장소, 노출 경위, 노출 시간 이었고, 각 개인별로 확인할 수 있었던 요소는 성별, 나이, 과거 병력, 응급실 내원 당시의 증상이었다.
- , 노출장소, 노출경위, 노출시간 등의 구체적인 관련 요인들에 대해서는 아직 분명한 연구가 이뤄지지 않은 상태이다. 이번 연구에서는 일산화탄소 중독으로 본원 응급실을 내원한 환자들을 대상으로 하여 임상적으로 합병증 발병 없이 양호한 경과를 보이는 환자들과 국소 또는 전신적 합병증이 발생한 환자들의 특징 및 차이들에 대해 통계학적 방법을 이용하여 그 의미를 살펴보아 일산화탄소 중독으로 응급실을 내원하였을 때 그 예후 평가에 도움이 되는 인자를 알아보는데 목적이 있다.
제안 방법
- 혈액검사 소견 중에서는 동맥혈 검사상 pH, 동맥혈 검사상의 혈중 산소 수치, 혈중 이산화탄소 수치 및 혈중 중탄산 이온 수치, 혈중 일산화탄소 혈색소 수치와 백혈구, 혈색소, 혈소판, 혈중 요소질소(blood urea nitrogen), 크레아티닌, 알부민, 단백질, AST (aspartate transaminase), ALT (alanine transaminase), 크레아틴 키나아제(creatine kinase), 크레아틴 키나아제MB (creatine kinase-MB), 트로포닌 I (Troponin I), 혈청 미오글로빈(myoglobin), 프로트롬빈시간(prothrombin time), 부분 트롬보플라스틴시간(activated partial thromboplastin time), 섬유소원(fibrinogen), 섬유소 분해물(fibrin degradation product) 등을 조사하였다. 그리고 응급의료센터 내원으로부터 퇴원까지의 재원 시간, 재원 기간 동안 발생한 합병증 및 치료방법 등에 대해 조사하였다.
- 1 ng/mL 이상으로 상승한 경우로 정의하였고, 간수치 상승은 ALT수치가 정상의 3배 이상의 상승을 보이는 경우로 정의하였다9,10). 기본적 및 역학적 정보, 혈액 검사소견, 내원 당시의 증상에 대한 평가, 임상적인 정보와 치료방법 등에 대한 고찰을 하여 각 군은 어떠한 특징을 보이며 합병증 발생에 연관된 인자에는 어떠한 것이 있는지 통계학적 방법을 이용하여 살펴보았다.
- 일산화탄소 중독 환자의 기본적 및 역학적 정보에 대해 알아보기 위하여 성별, 나이, 노출 장소, 노출 시간, 질병의 과거력 등을 조사하였다. 노출 시간은 일산화탄소 발생원이 있는 노출 장소에 처음 노출되기 시작한 시점에서 노출 장소를 벗어나기까지의 시간으로 하였고 정보가 부족한 경우 전화 통화를 실시하였다. 혈액검사 소견 중에서는 동맥혈 검사상 pH, 동맥혈 검사상의 혈중 산소 수치, 혈중 이산화탄소 수치 및 혈중 중탄산 이온 수치, 혈중 일산화탄소 혈색소 수치와 백혈구, 혈색소, 혈소판, 혈중 요소질소(blood urea nitrogen), 크레아티닌, 알부민, 단백질, AST (aspartate transaminase), ALT (alanine transaminase), 크레아틴 키나아제(creatine kinase), 크레아틴 키나아제MB (creatine kinase-MB), 트로포닌 I (Troponin I), 혈청 미오글로빈(myoglobin), 프로트롬빈시간(prothrombin time), 부분 트롬보플라스틴시간(activated partial thromboplastin time), 섬유소원(fibrinogen), 섬유소 분해물(fibrin degradation product) 등을 조사하였다.
- 이러한 정보를 토대로 일산화탄소 중독 환자에서 발생한 내원 당시 증상 및 합병증에 연관된 인자를 알아보기 위하여 두 가지의 군으로 분류하였다. 본원에서 치료 도중 발생한 합병증 발생 유무에 따라 내원 당시의 증상만 보였고 합병증이 발생하지 않은 군을 1군으로 하고, 내원 당시 증상 발생 및 합병증이 발생한 군을 2군으로 하였다. 내원 당시 증상은 흉부 답답함, 두통, 어지러움, 의식 장애 등이 있었고, 합병증은 혈액 응고 장애, 파종성 혈관내 응고장애, 횡문근 융해증, 심근 효소 수치 상승, 간수치 상승, 뇌경색 등이 있었다.
- 이러한 정보를 토대로 일산화탄소 중독 환자에서 발생한 내원 당시 증상 및 합병증에 연관된 인자를 알아보기 위하여 두 가지의 군으로 분류하였다. 본원에서 치료 도중 발생한 합병증 발생 유무에 따라 내원 당시의 증상만 보였고 합병증이 발생하지 않은 군을 1군으로 하고, 내원 당시 증상 발생 및 합병증이 발생한 군을 2군으로 하였다.
- 일산화탄소 중독 환자의 기본적 및 역학적 정보에 대해 알아보기 위하여 성별, 나이, 노출 장소, 노출 시간, 질병의 과거력 등을 조사하였다. 노출 시간은 일산화탄소 발생원이 있는 노출 장소에 처음 노출되기 시작한 시점에서 노출 장소를 벗어나기까지의 시간으로 하였고 정보가 부족한 경우 전화 통화를 실시하였다.
- 노출 시간은 일산화탄소 발생원이 있는 노출 장소에 처음 노출되기 시작한 시점에서 노출 장소를 벗어나기까지의 시간으로 하였고 정보가 부족한 경우 전화 통화를 실시하였다. 혈액검사 소견 중에서는 동맥혈 검사상 pH, 동맥혈 검사상의 혈중 산소 수치, 혈중 이산화탄소 수치 및 혈중 중탄산 이온 수치, 혈중 일산화탄소 혈색소 수치와 백혈구, 혈색소, 혈소판, 혈중 요소질소(blood urea nitrogen), 크레아티닌, 알부민, 단백질, AST (aspartate transaminase), ALT (alanine transaminase), 크레아틴 키나아제(creatine kinase), 크레아틴 키나아제MB (creatine kinase-MB), 트로포닌 I (Troponin I), 혈청 미오글로빈(myoglobin), 프로트롬빈시간(prothrombin time), 부분 트롬보플라스틴시간(activated partial thromboplastin time), 섬유소원(fibrinogen), 섬유소 분해물(fibrin degradation product) 등을 조사하였다. 그리고 응급의료센터 내원으로부터 퇴원까지의 재원 시간, 재원 기간 동안 발생한 합병증 및 치료방법 등에 대해 조사하였다.
대상 데이터
- 2004년 12월 1일부터 2009년 3월 9일까지 계명대학교 동산의료원 응급의료센터로 내원하여 응급의학과에서 치료한 일산화탄소 중독 환자의 의무기록을 통한 후향적 조사를 시행하였다. 모두 104명의 환자가 있었으며, 그 중에서 의무기록지에 기재된 내용이 불충분한 경우와 분실된 경우, 본원에서 치료 도중 타병원으로 전원된 경우, 타병원에서 본원으로 전원된 환자로서 내원 시각과 고압산소치료 여부 및 사용 시각을 알 수 없는 경우, 자퇴 후 다시 내원한 경우 등을 제외한 98명의 환자를 대상으로 하였다.
- 본원에서 치료 도중 발생한 합병증 발생 유무에 따라 내원 당시의 증상만 보였고 합병증이 발생하지 않은 군을 1군으로 하고, 내원 당시 증상 발생 및 합병증이 발생한 군을 2군으로 하였다. 내원 당시 증상은 흉부 답답함, 두통, 어지러움, 의식 장애 등이 있었고, 합병증은 혈액 응고 장애, 파종성 혈관내 응고장애, 횡문근 융해증, 심근 효소 수치 상승, 간수치 상승, 뇌경색 등이 있었다. 횡문근 융해증은 혈청 크레아틴 키나아제가 정상의 5배 이상 상승을 보이는 경우로 정의하였고, 파종성 혈관내 응고장애는 혈액 검사에서 프로트롬빈시간과 부분트롬보플라스틴시간, D-dimer, 섬유소 분해물 등이 증가되어 있고 혈소판과 섬유소원이 감소되어 있는 경우에 정의하였으며, 그 외 파종성 혈관내 응고장애에 합당하지 않는 혈액 응고에 관련된 인자의 이상이 있을 경우에는 혈액 응고 장애로 정의하였다7,8).
- 2004년 12월 1일부터 2009년 3월 9일까지 계명대학교 동산의료원 응급의료센터로 내원하여 응급의학과에서 치료한 일산화탄소 중독 환자의 의무기록을 통한 후향적 조사를 시행하였다. 모두 104명의 환자가 있었으며, 그 중에서 의무기록지에 기재된 내용이 불충분한 경우와 분실된 경우, 본원에서 치료 도중 타병원으로 전원된 경우, 타병원에서 본원으로 전원된 환자로서 내원 시각과 고압산소치료 여부 및 사용 시각을 알 수 없는 경우, 자퇴 후 다시 내원한 경우 등을 제외한 98명의 환자를 대상으로 하였다.
데이터처리
- 모든 통계학적 방법은 SPSS for windows 12.0 K를 이용하여 분석하였으며, 두 군의 연속변수에 대해서 t-test를 이용하여 차이를 분석하였고, 범주형 변수의 경우는 ChiSquare test, linear-by-linear association을 이용한 독립성 검정 및 경향성 분석을 하였으며, 합병증 및 전신증상 발생에 연관된 인자 중에서 단변량 분석에서 p값이 0.05 미만인 인자들에 대해 logistic regression analysis를 이용하여 분석하였다. 통계량의 표기는 평균±표준편차로 하였고, 정규분포를 따르지 않는 경우에 중앙값(범위)으로 표기하였으며, p값이 0.
- 통계량의 표기는 평균±표준편차로 하였고, 정규분포를 따르지 않는 경우에 중앙값(범위)으로 표기하였으며, p값이 0.05 미만인 경우에 통계적 유의성을 두었다.
성능/효과
- 98명의 대상 환자 중에서 고혈압, 당뇨, 결핵 등의 기저질환을 가진 환자는 모두 16명이었고 합병증이 발생하지 않은 군과 발생한 군사이의 유의한 차이는 보이지 않았다(p=0.696).
- 노출 환경 관련 요소 중에서는 첫 번째로 노출 경위의 경우, 자살로 인한 경우와 사고로 인한 경우에 있어 합병증이 발생하지 않은 군과 발생한 군 간에 통계학적으로 유의한 차이가 있었으며(p=0.016), 위험도 비교에 있어 자살로 인한 경우가 합병증이 더 많이 발생하는 것으로 나타났다(p=0.043, odds ratio=6.168)(Table 4). 자살로 인한 노출의 경우와 사고로 인한 노출의 경우의 예후를 비교한 연구는 아직 충분히 이루어진 바가 없으나, 위에서 언급한 일산화탄소 중독증의 임상병리학적 기전으로 생각해 볼 때, 사고로 인한 의도하지 않은 일산화탄소 노출의 경우 자살로 인한 의도적인 노출의 경우보다 적극적인 노출 환경 탈출의지가 적고, 약물 중독이 동반될 가능성이 높아 중독증 및 합병증이 더 심하게 나타날 것으로 생각된다.
- 두 번째로 노출 시간에 있어, 합병증이 발생하지 않은 군과 발생한 군 사이에는 통계학적으로 유의한 차이가 있었으며(p=0.012), 위험도에 있어 노출 시간이 길어질수록 합병증의 발생이 더 증가하는 것으로 나타났다(p=0.023, odds ratio=1.136)(Table 4). 이는 노출 시간이 길어짐에 따라 위에서 언급한 일산화탄소 중독에 의한 손상 기전이 작용하는 시간이 길어질 것이며 그 합병증의 발생도 증가할 것으로 생각할 수 있다.
- 두 번째로 본원 응급실 내원 당시의 증상의 경우, 가슴 답답함, 어지러움, 두통, 의식 변화의 4가지 증상 중 가장 저명한 한 가지를 호소한 것으로 기록되었다. 이러한 증상들을 합병증이 발생하지 않은 군과 발생한 군을 비교해 보았을 때 통계학적으로 유의한 차이가 있었으며, 두통의 경우는 합병증 발병에 대한 위험도 측정에 있어 통계학적인 유의성이 없었으나 어지러움의 경우는 더 낮은, 의식 변화의 경우는 더 높은 합병증 발생에 대한 위험도를 가지는 것으로 나타났다(Table 4).
- 그러나 이번 연구가 가지는 제한점으로는 첫째, 후향적으로 의무 기록을 분석하면서 의무기록이 충실하지 못한 환자의 경우 연구 대상에서 제외함으로써 생긴 선택적 편견(bias)이 있는 점이다. 두 번째로 환자의 노출시간 측정이 오로지 발견자 혹은 환자 본인의 진술로서만 이뤄진 의무기록에 기반을 두었다는 점이다. 정확한 노출시간의 측정을 위해서는 일산화탄소 발생원이 있는 공간에 환자가 들어간 시점에서 노출 원으로부터 완전히 벗어난 시점까지의 시간간격을 정확히 측정해야 하나, 대부분의 경우가 사고인 관계로 정확한 노출시간 측정이 힘들고, 오로지 환자본인 혹은 목격자의 진술을 근거로 판단하는 방법뿐이었다.
- 또한 두 그룹간의 본원 재원기간의 비교에서 그룹 1에서 평균 21.7±42.9시간, 그룹 2에서 평균 69.9±115.3시간으로 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(p=0.005)(Table 3).
- 또한 전체 환자군에 대한 혈액검사의 결과를 노출 시간과 관련하여 통계학적으로 분석한 결과, 크레아틴 키나아제, 혈청 미오글로빈 수치가 시간에 따라 중등도 정도로 증가하는 양의 관계에 있음을 알 수 있었다(p<0.001, 0.000, Pearson correlation coefficient=0.446, 0.508)(Fig. 1).
- 168배 더 많이 발생하는 것으로 나타났다. 또한, 응급실 내원 당시의 증상 중 어지러움과 의식 변화가 각각 p=0.035, 0.007 로 통계적인 유의성이 있었고, 어지러움을 보이는 경우는 없는 경우와 비교하여 0.086배 더 적게, 의식 변화를 보이는 경우는 없는 경우와 비교하여 5.249배 더 많이 발생하는 것으로 나타났다. 일산화탄소에 대한 노출시간 또한 p=0.
- 본원 응급실로 내원한 일산화탄소 중독 환자의 일산화탄소에 대한 노출 시간의 비교에서 그룹 1에서 평균 43±3.97시간, 그룹 2에서 55±10.11시간으로 두 그룹 간 통계학적으로 유의한 차이가 있었다(p=0.012).
- 일산화탄소 중독에서 합병증이 발생하지 않은 군과 발생한 군 사이에 의미 있는 것으로 나타난 항목들을 대상으로 한 로지스틱 회귀분석 결과는 Table 4와 같다. 연령, 중독 경위가 각각 p=0.005, 0.043 으로 통계적인 유의성이 있었고, 연령이 높아짐에 따라 1.039배 더 많이, 자살로 인한 경우 사고로 인한 경우보다 6.168배 더 많이 발생하는 것으로 나타났다. 또한, 응급실 내원 당시의 증상 중 어지러움과 의식 변화가 각각 p=0.
- 두 번째로 본원 응급실 내원 당시의 증상의 경우, 가슴 답답함, 어지러움, 두통, 의식 변화의 4가지 증상 중 가장 저명한 한 가지를 호소한 것으로 기록되었다. 이러한 증상들을 합병증이 발생하지 않은 군과 발생한 군을 비교해 보았을 때 통계학적으로 유의한 차이가 있었으며, 두통의 경우는 합병증 발병에 대한 위험도 측정에 있어 통계학적인 유의성이 없었으나 어지러움의 경우는 더 낮은, 의식 변화의 경우는 더 높은 합병증 발생에 대한 위험도를 가지는 것으로 나타났다(Table 4). 실제로 일산화탄소 중독증 중 신경학적인 증상의 경우, 일반적으로 다른 경우보다 더 높은 혈중 일산화탄소 혈색소 수치를 동반하며, 여기에는 두통, 어지러움, 무력감, 구토, 의식 혼돈, 지남력 장애 그리고 시력 장애 등이 포함된다.
- 의무기록상 확인할 수 있는 노출 환경 그 자체에 관련된 요소는 노출 장소, 노출 경위, 노출 시간 이었고, 각 개인별로 확인할 수 있었던 요소는 성별, 나이, 과거 병력, 응급실 내원 당시의 증상이었다. 이중 실제 연구결과에서는 노출 환경 요소 중 노출 경위와 노출 장소가, 각 개인별 요소에서는 나이와 응급실 내원 당시 증상이 일산화탄소 중독으로 인한 합병증 발병에 영향을 미칠 것으로 추정되는 요소인 것으로 나타났다.
- 일산화탄소 중독 환자 각 개인별 요소 중 첫 번째로 나이의 경우, 일산화탄소 중독으로 인한 합병증이 나타나지 않은 군과 나타난 군 간의 전제적인 평균에서는 양 군 간에 통계학적으로 유의한 차이가 있으며(p=0.049), 나이가 증가할수록 합병증 발병이 증가함을 알 수 있었다(p=0.005, odds ratio=1.039)(Table 4). Targosz와 Pach15)는 환자의 나이에 따른 일산화탄소 중독의 빈도와 임상적 양상에 대한 연구에서 완전 회복을 보인 환자의 61.
- 249배 더 많이 발생하는 것으로 나타났다. 일산화탄소에 대한 노출시간 또한 p=0.023 으로 통계학적 유의성이 있는 것으로 나타났으며, 노출시간이 증가 할수록 1.136배 더 많이 발생하는 것으로 나타났다(Table 4).
- 두 번째로 환자의 노출시간 측정이 오로지 발견자 혹은 환자 본인의 진술로서만 이뤄진 의무기록에 기반을 두었다는 점이다. 정확한 노출시간의 측정을 위해서는 일산화탄소 발생원이 있는 공간에 환자가 들어간 시점에서 노출 원으로부터 완전히 벗어난 시점까지의 시간간격을 정확히 측정해야 하나, 대부분의 경우가 사고인 관계로 정확한 노출시간 측정이 힘들고, 오로지 환자본인 혹은 목격자의 진술을 근거로 판단하는 방법뿐이었다. 세 번째로 지속적인 추적 관찰이 미비했던 점이다.
- 조사 대상에 포함된 일산화탄소 중독 환자 98명에서 발생한 전신 증상 중에서 가장 높은 빈도를 보인 것은 의식 변화가 43례(43.9%)에서 발생하였고, 그 다음으로 가슴 답답함 29례(29.6%), 어지러움 14례(14.3%), 두통 12례(12.1%) 순이었다. 합병증 중에서 가장 높은 빈도를 보인 것은 횡문근 융해증이 31례(31.
- 일산화탄소 중독 환자를 대상으로 본원 응급실에서 실시한 혈액 검사 결과에서 합병증이 발생하지 않은 환자와 합병증이 발생한 환자의 혈액 검사 결과는 Table 5와 같다. 합병증이 발생하지 않은 군과 발생한 군의 비교에서 통계적으로 유의한 결과를 보인 항목은 동맥혈 가스 분석상의 혈중 탄산수소 이온 수치, Base excess 및 백혈구 수치, 혈중 헤모글로빈 수치, AST, ALT, 크레아틴 키나아제, 혈청 미오글로빈, 혈중 요소 질소, 혈중 당 수치였다(Table5).
- 일산화탄소에 대한 노출 시간에 따른 전체 환자군의 혈액학적 검사결과를 비교한 결과는 Table 6과 같다. 합병증이 발생하지 않은 군의 노출시간에 따른 비교에서 통계학적으로 유의한 결과를 보인 항목은 동맥혈 가스 분석상의 혈중 이산화탄소 수치, 혈중 중탄산 이온 수치, AST 수치, 크레아틴 키나아제, 혈청 미오글로빈 수치, 전체 혈중 단백질 수치, 혈중 알부민 수치, 혈중 요소 질소 수치, 혈중 칼륨이온 수치, 혈중 염소 이온 수치였다(Table 6).
후속연구
- 113). 그러나 본 연구에서는 사고로 인한 노출의 경우가 84례, 자살로 인한 노출의 경우가 14례로 사고로 인한 경우가 압도적으로 많아 사고로 인한 노출 경우와 자살로 인한 노출 경우를 통계학적으로 비교하는데 있어 한계가 있었다.
- 이번 연구는 일산화탄소 중독 환자에 있어 그 결과로 나타나는 증상, 합병증에 영향을 미칠 수 있는 여러 위험인자들에 대하여 중증도 분석을 시행하였다는 점에서 의의가 있다. 그러나 이번 연구가 가지는 제한점으로는 첫째, 후향적으로 의무 기록을 분석하면서 의무기록이 충실하지 못한 환자의 경우 연구 대상에서 제외함으로써 생긴 선택적 편견(bias)이 있는 점이다. 두 번째로 환자의 노출시간 측정이 오로지 발견자 혹은 환자 본인의 진술로서만 이뤄진 의무기록에 기반을 두었다는 점이다.
- 일산화탄소 중독 후 합병증 발생에는 환자의 연령, 중독 경위, 응급실 내원당시의 초기 증상, 일산화탄소에 대한 노출시간 등 여러 인자들의 영향으로 그 예후가 결정된다. 따라서 일산화탄소 중독 환자가 응급의료센터에 내원할 때 위와 같은 인자들에 대한 평가를 통해, 앞으로의 임상경과 및 예후를 미루어 짐작하여 일산화탄소 중독 환자에 대한 초기 평가에 도움이 될 것으로 생각된다.
- 이번 연구를 바탕으로 응급실을 방문하는 모든 일산화탄소 중독 환자에서 보일 수 있는 합병증에 영향을 미치는 여러 요소들에 대해서 전향적인 연구가 필요할 것이라 생각된다. 또한 일산화탄소 중독 그 자체뿐만이 아니라 그로인해 나타나는 여러 합병증에 대해서도 지속적인 연구가 이루어져야 할 것으로 생각된다.
- 그러나 대부분의 환자가 퇴원 혹은 타병원 전원 후 본원 외래를 통한 추적 관찰이 이뤄지지 않아 지연성 합병증 발병 및 그 진단에 대한 자료가 부족한 상태였다. 이번 연구를 바탕으로 응급실을 방문하는 모든 일산화탄소 중독 환자에서 보일 수 있는 합병증에 영향을 미치는 여러 요소들에 대해서 전향적인 연구가 필요할 것이라 생각된다. 또한 일산화탄소 중독 그 자체뿐만이 아니라 그로인해 나타나는 여러 합병증에 대해서도 지속적인 연구가 이루어져야 할 것으로 생각된다.
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