중풍 후 중추성 통증환자에 대한 봉독약침의 임상효과 -단일맹검 무작위배정 환자 대조군 비교연구- Efficacy of Bee-venom Acupuncture on Central Post Stroke Pain -Single-blind Randomized Controlled Trial-원문보기
Objectives : This study was designed to evaluate objectively the efficacy of bee-venom acupuncture on Central post-stroke patients. Methods : After screening, 25 patients recruited with eligible criteria. Among them 1 dropped out in treatment group, 4 in control group. We applied bee-venom acupunctu...
Objectives : This study was designed to evaluate objectively the efficacy of bee-venom acupuncture on Central post-stroke patients. Methods : After screening, 25 patients recruited with eligible criteria. Among them 1 dropped out in treatment group, 4 in control group. We applied bee-venom acupuncture 6 points of body($LI_{15}$, $GB_{21}$, $LI_{11}$, $GB_{31}$, $ST_{36}$, $GB_{39}$) 2 times a week for 3 weeks for treatment group, and normal saline for control group in the same way. After 3 weeks treatment and 2 weeks follow up we measured VAS, categorial rating scale as a pain assessment also MBI, Modified Rankin Scale as a stroke recovery. Results : 1. Treatment group showed significant difference in VAS, categorial rating scale after treatment and 2 weeks follow up, compared with baseline. The control group showed significant difference between baseline and after treatment But the 2 weeks follow up, there is no significant difference compared with baseline. Also there's no significant difference in categorial rating scale. 2. MBI showed significant difference in treatment group between baseline and after treatment, but the control group did not have any difference. There's no significant difference in Modified Rankin Scale for treatment group and control group. 3. There's no significant difference between control group and treatment group. This is because of the small sample size in the study, Thus it seems to reflect individual difference strongly. Conclusions : There are positive effect on CPSP patients in pain and stroke recovery treating with bee-venom acupuncture than control group.
Objectives : This study was designed to evaluate objectively the efficacy of bee-venom acupuncture on Central post-stroke patients. Methods : After screening, 25 patients recruited with eligible criteria. Among them 1 dropped out in treatment group, 4 in control group. We applied bee-venom acupuncture 6 points of body($LI_{15}$, $GB_{21}$, $LI_{11}$, $GB_{31}$, $ST_{36}$, $GB_{39}$) 2 times a week for 3 weeks for treatment group, and normal saline for control group in the same way. After 3 weeks treatment and 2 weeks follow up we measured VAS, categorial rating scale as a pain assessment also MBI, Modified Rankin Scale as a stroke recovery. Results : 1. Treatment group showed significant difference in VAS, categorial rating scale after treatment and 2 weeks follow up, compared with baseline. The control group showed significant difference between baseline and after treatment But the 2 weeks follow up, there is no significant difference compared with baseline. Also there's no significant difference in categorial rating scale. 2. MBI showed significant difference in treatment group between baseline and after treatment, but the control group did not have any difference. There's no significant difference in Modified Rankin Scale for treatment group and control group. 3. There's no significant difference between control group and treatment group. This is because of the small sample size in the study, Thus it seems to reflect individual difference strongly. Conclusions : There are positive effect on CPSP patients in pain and stroke recovery treating with bee-venom acupuncture than control group.
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문제 정의
이와 병행하여 VAS와의 상관 관계가 밀접하고 오히려 임상적으로 더 적합하다고 보고된 바 있는44) categorial rating scale로서도 평가하도록 하였다. 또, Modified Rankin scale, Modified Bathel index를 측정하여 통증의 평가와 함께 일상생활 기능회복 정도를 살펴보고자 하였다.
이에 본 연구에서는 봉독약침이 중풍 후 중추성 통증 환자의 통증에 미치는 효과를 객관적으로 평가하기 위하여 일정한 혈자리, 봉독의 농도 및 용량을 모두 일정하게 하였고, 또한 대조군을 설정하여 시험군과 대조군을 비교연구 하였으며 이에 그 결과를 보고 한다.
제안 방법
① 임상시험 공고 후 모집된 환자에 1주간의 screening 기간 동안 병력 청취, 기존의 brain 영상 확인, 과민성 검사를 통하여 시험군의 적합성 여부를 판정하였다. 각각의 환자나 보호자 모두 서면동의서를 받았다.
② 피험자가 선정기준에 적합하다고 판단되면 통증정도에 대한 visual analog scale(이하 VAS), 통증강도에 대한 범주형 평가척도(이하 categorial rating scale), 중풍의 전반적인 개선도를 평가 하기 위하여 Modified Barthel index(이하 MBI) 와 Modified Rankin scale를 평가하고 무작위배정을 시행하였다.
③ 3주간 주 2회씩 치료를 시행하였다.
④ 3주간의 치료 종료 시 VAS, 통증강도에 대한 categorial rating scale, 중풍의 전반적인 개선도를 평가하기 위하여 MBI와 Modified Rankin scale를 평가하였다.
⑤ 치료 종료 2주 후에 VAS와 categorial rating scale을 시행하였다.
무작위배정(block size 4로 block randomazation, 무작위배정표 이용)을 이용하여 피험자를 봉독약침 치료군과 대조군인 생리식염수 치료군으로 배정하였다. 치료군은 3주간 주 2회 환측 肩井, 肩髃, 曲池, 風市, 足三里, 絶骨에 피하로 0.
중풍 후 중추성 통증을 목적으로 현재 양약을 복용 중인 자는 치료군 6명(50%), 대조군 5명(63%)이며 이는 환자의 기존 병원에서의 처방전을 토대로 하였다. 복용 기준은 기존의 randomized, double blind, placebo controlled trial을 토대로 한 논문에서 검증된 약물을 적용 하였다(Table 3). Baseline에서의 VAS, MBI, Modified Rankin scale은 Mann-Whitney u test로 군간 비교하였고, 그 결과 두 군간 유의한 차이가 없었다.
또 시술 후 나타날 수 있는 국소반응과 전신반응의 경우는 미리 숙지하여 대응한다면 봉독약침 요법은 충분히 안전한 요법이라고 할 수 있겠다. 본 연구에서는 시험군에게 시술중 나타날 수 있는 국소반응과 전신 반응을 충분히 설명하였고, 이 중 시험기간중 국소반응으로 발적, 소양감 호소가 있었으며 1명을 제외한 나머지는 경미하여 시험을 지속하였고, 시험군 중 1명은 심한 소양감을 호소하여 dropout 되었다.
봉독의 과민성을 확인하기 위한 피부검사는 곡지혈에 1ml 주사침(ULTRA-FINE insulin syringe, BD Medical-Diabetes Care, 미국)으로 1 : 20,000 봉독 희석액을 0.05ml 주입하여 15～20분 후 발적이 최고도에 달했을 때 직경 5mm 이상의 팽진과 11mm 이상의 발진이 있으면 양성반응으로 간주하였다.
연구시작 전과 3주간의 치료 후, 치료 종료 2주 후의 통증 변화를 다음 5개의 통증 강도 중에서 선택하게 하였다.
연구시작 전과 3주간의 치료 후, 치료종료 2주 후 통증 정도 수치의 변화를 환자에게 스스로 10cm 선상에서 통증 정도를 표시하게 하였다.
중풍의 전반적인 개선도를 평가하기 위하여 연구 시작 전과 3주간의 치료 후 MBI와 Modified Rankin scale을 평가하였다.
무작위배정(block size 4로 block randomazation, 무작위배정표 이용)을 이용하여 피험자를 봉독약침 치료군과 대조군인 생리식염수 치료군으로 배정하였다. 치료군은 3주간 주 2회 환측 肩井, 肩髃, 曲池, 風市, 足三里, 絶骨에 피하로 0.05ml씩 자입하고 대조군은 같은 방법으로 생리식염수(중외제약)를 자입 하였다.
, 스테로이드 등의 약물 치료법들이 사용되어 왔으나 대부분 좋은 효과를 얻지 못하고 있다. 현재 randomized controlled trial로 효과가 입증된 약물은 amitriptyline20), lamotrigine21), gabapentin22)으로 본 연구에서는 환자가 이전부터 복용해 오던 상기의 약물은 지난 2주 동안 용량 변화가 없는 상태에서 지속하도록 하고 추가적으로 봉독약침을 시술하였다. 이 외 국소마취제를 이용한 신경차단, 수술 요법, 전기적 자극법, 약물 주입장치를 이용한 지속적 척수강 내 혹은 뇌실 내 약물 투여법 등의 비약물요법등이 시도되고 있으나36) 아직은 그 효과가 일시적인 경우가 많거나, seizure나 infection 같은 부작용 발생이 가능하여 불완전한 상황이다37).
대상 데이터
2009년 1월 경희동서신의학병원 IRB의 심의 후 2009년 2월부터 2009년 9월까지 중풍 후 중추성 통증 (CPSP)을 호소하는 환자 중 아래의 제외대상에 해당 하는 자를 제외하고 입원 및 외래 내원 환자를 대상으로 총 25명을 모집하였다.
대조군은 4명이 시험기간 도중 모두 타병원으로 퇴원으로 인하여 dropout 되었다. 따라서 치료 3주 전후 분석은 시험군 12명, 대조군 8명을 대상으로 이루어졌으며, 2주 후 follow up 분석은 시험군 11명 대조군 8명을 대상으로 이루어졌다(Fig. 1).
본 연구에 사용하는 봉독약침의 봉독 원액은 동결건조한 봉독 분말액(유밀농원)을 경희대학교 동서신 의학병원 약제부 한방파트에서 희석 조제한 것을 사용하였다.
40으로 나타났다. 중풍 유형은 뇌경색 시험군 4명대조군 5명으로 총 9명, 뇌출혈은 시험군 8명 대조군 3명으로 총 11명이었다.
중풍 후 중추성 환자에 대한 봉독약침의 임상효과를 검증하기 위하여 2009년 2월부터 2009년 9월까지 중풍 후 중추성 통증(central post stroke pain, CPSP) 을 호소하는 환자 중 제외대상에 해당하는 자를 제외하고 대상으로 총 25명을 모집하였고 그 중 20명이완료하였으며, 결론은 다음과 같다.
총 25명의 환자가 모집되었고 그 중 무작위 배정에따라 시험군 13명, 대조군 12명이 배정되었다. 5명의 환자가 dropout 되었는데, 각각 시험군 1명, 대조군 4명이 dropout 되었다.
데이터처리
복용 기준은 기존의 randomized, double blind, placebo controlled trial을 토대로 한 논문에서 검증된 약물을 적용 하였다(Table 3). Baseline에서의 VAS, MBI, Modified Rankin scale은 Mann-Whitney u test로 군간 비교하였고, 그 결과 두 군간 유의한 차이가 없었다.
Tested by wilcoxon signed rank test between pretreatment and post-treatment.
통계분석은 SPSS 12.0 for Windows program을 이용하였으며, 연구시작 전과 후의 VAS, MBI, Modified Rankin scale, categorial rating scale(1～5점으로 점수 환산하여 통계 처리하였다)의 군내 비교는 Wilcoxon signed rank test를 사용하였고, 군간 비교는 MannWhitney u test를 사용하였으며 각각 p<0.05 값을 유의한 차이가 있는 것으로 하였다.
성능/효과
1. 시험군은 3주간의 봉독 치료 후 VAS 점수가 유의한 차이로 감소하였고, 2주 후 follow up 측정 시에도 유의한 차이의 감소를 보여 치료 효과가 유지되었다. 대조군은 3주간의 시술 후 유의한 감소를 보였으나 2주 follow up 시에는 치료 효과가 유지되지 못하였다.
2. 다른 통증 측정 척도인 categorial rating scale의경우 시험군은 치료 전후 및 2주 follow up 후에도 유의하게 감소하였으나 대조군의 경우 치료 전후 및 2주 후 follow up 모두 유의한 차이가 없었다.
3. 중풍 회복도 평가를 위한 MBI에서 시험군은 유의한 증가를 보였으며, 대조군은 유의하지 않았다. Modified Rankin Scale은 두 군 모두 유의한차이가 없었다.
Stroke lesion은 thalamus가 10명으로 가장 많았고 Basal ganglia 6명, Brain stem 및 PCA territory는 2명씩으로 분포하였다(Table 5).
그러나 본 시험에서 시험군의 VAS는 대조군이 치료 전 65.00±22.79에서 치료 후 57.75±28.22로 변화한것과 비교하여 치료 전 64.25±16.07에서 치료 후 37.25±19.13의 변화를 보여 보다 큰 감소를 보이고 있지만, 두 군간 분석 시에는 유의한 차이를 보이지 않았다.
시험군은 3주간의 봉독 치료 후 VAS 점수가 유의한 차이로 감소하였고, 2주 후 follow up 측정 시에도 유의한 차이의 감소를 보여 치료 효과가 유지되었다. 대조군은 3주간의 시술 후 유의한 감소를 보였으나 2주 follow up 시에는 치료 효과가 유지되지 못하였다.
대조군은 치료전 65.00±22.79에서 치료 후 57.75±28.22로 역시 유의한 차이(p=0.042)를 보이고 있으나 2주 후 follow up 결과 시험군 29.55±19.66으로 치료 효과가 유지되는 경향(p=0.003)을 보인 반면, 대조군은 치료 효과가 유지되지 못하였다.
특히 시험군의 경우 MBI 에서도 유의한 증가를 보여 통증의 적극적인 관리가 중풍 환자의 기능회복에도 긍정적인 영향을 미치는 것을 확인할 수 있었다. 대조군의 경우 VAS에서 치료 전후 유의한 감소를 보였으나 2주 후 f/u에서는 유의한 차이를 보이지 않아 시험군과 달리 치료 효과가 지속되지 않는 것으로 나타났다. 또 대조군은 categorial rating scale, MBI에서 치료 전후 및 2주 후 follow up 모두 유의한 차이가 없었다.
대조군의 경우 VAS에서 치료 전후 유의한 감소를 보였으나 2주 후 f/u에서는 유의한 차이를 보이지 않아 시험군과 달리 치료 효과가 지속되지 않는 것으로 나타났다. 또 대조군은 categorial rating scale, MBI에서 치료 전후 및 2주 후 follow up 모두 유의한 차이가 없었다.
시험결과 시험군은 통증 척도인 VAS와 categorial rating scale에서 치료 전후 및 2주 후 follow up에서 모두 유의한 감소를 보였다. 특히 시험군의 경우 MBI 에서도 유의한 증가를 보여 통증의 적극적인 관리가 중풍 환자의 기능회복에도 긍정적인 영향을 미치는 것을 확인할 수 있었다.
시험군은 VAS 측정에서 치료 전 64.25±16.07에서 3주 6회 치료를 완료한 후 37.25±19.13으로 감소하여 전후 유의한 차이(p=0.002)를 보였다.
통증의 양상은 환자에게 주로 복합적으로 나타났 으나 이 중 가장 주된 양상을 기록하였고, 그 결과 두군 모두 저린감이 가장 높게 나타났으며 총 12명이었다(Table 4).
시험결과 시험군은 통증 척도인 VAS와 categorial rating scale에서 치료 전후 및 2주 후 follow up에서 모두 유의한 감소를 보였다. 특히 시험군의 경우 MBI 에서도 유의한 증가를 보여 통증의 적극적인 관리가 중풍 환자의 기능회복에도 긍정적인 영향을 미치는 것을 확인할 수 있었다. 대조군의 경우 VAS에서 치료 전후 유의한 감소를 보였으나 2주 후 f/u에서는 유의한 차이를 보이지 않아 시험군과 달리 치료 효과가 지속되지 않는 것으로 나타났다.
후속연구
그러나 대상자의 수가 적어 개개인의 변화가 크게 반영된 점, follow up 기간이 2주로 짧아 장기간의 지속효과를 볼 수 없었던 점은 이 연구의 한계점이라 생각된다.
본 연구의 경우 임상시험 기간이 3주로 짧은 편이고 시술 횟수가 총 6회로 적으며 증상의 강도나 부위에 상관없이 일정한 농도, 용량, 시술부위를 적용하였는데 임상에서 응용 시 환자의 증상에 따라 농도, 용량 및 시술부위를 변화하여 적용하면 더 좋은 효과를볼 수 있을 것으로 사료된다.
13의 변화를 보여 보다 큰 감소를 보이고 있지만, 두 군간 분석 시에는 유의한 차이를 보이지 않았다. 이는 두 군 모두 대상자의 수가 적어 개개인의 변화가 크게 반영된 것으로 보이며 따라서 추후 대상자의 수가 늘어나면 유의한 차이를 보일 것으로 기대한다. 두 군 모두 전후 비교상 Modified Rankin scale에서 유의한 차이가 없었는데 이는 Modified Rankin scale 의 경우 일상생활 능력에서의 장애와 의존도에 대한 평가도구로 0～105점으로 환산되는 MBI에 비해 1점에서 6점으로 환산되므로 본 연구에서와 같이 급성기가 지난 중풍환자에게서 3주간의 단기간 치료로 가능한 기능회복 점수를 반영하기는 어려울 것이라 판단 된다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
중풍 후 중추성 통증이란?
중풍 후 중추성 통증(central post-stroke pain, 이하 CPSP)은 뇌출혈이나 뇌경색 등의 뇌혈관질환의 후유증으로 나타나는 통증으로 저린 통증, 쑤시는 통증, 작열감, 칼로 베는 듯한 통증, 통각과민 등이 계속적 반복적으로 나타나는 난치성 중추성 통증의 하나이다1). CPSP의 유병율은 1～12% 사이라고 보고된 바 있으며2,3), 중풍과 통증 시작 사이의 기간은 환자마다 다르나 발병 후 수개월 이내 발생한다4).
중풍 후 중추성 통증의 강도은?
통증의 양상은 주로 자발통으로 나타나며5) 통증의 강도는 자주 변화되는데 스트레스나 추위 등 내․외부 자극에 의해 증가될 수 있고 또 안정이나 기분전환에 따라 감소될 수 있다6). 이러한 통증은 다른 부위의 병변으로 인한 통증보다 강도가 심하여 운동기능의 회복과 재활치료에 막대한 지장을 초래함은 물론 재활에 대한 의욕마저 저하시키며7), 통증으로 인한 수면이 저해되는 등8) 삶의 질에 현저한 감소를 일으켜 적극적인 대처가 필요하다.
중풍 후 중추성 통증의 유병율은?
중풍 후 중추성 통증(central post-stroke pain, 이하 CPSP)은 뇌출혈이나 뇌경색 등의 뇌혈관질환의 후유증으로 나타나는 통증으로 저린 통증, 쑤시는 통증, 작열감, 칼로 베는 듯한 통증, 통각과민 등이 계속적 반복적으로 나타나는 난치성 중추성 통증의 하나이다1). CPSP의 유병율은 1～12% 사이라고 보고된 바 있으며2,3), 중풍과 통증 시작 사이의 기간은 환자마다 다르나 발병 후 수개월 이내 발생한다4).
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