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문제 정의
- 본 증례에서는 항문의 이상감각을 장기간 호소해오던 전환장애로 잠정 진단되는 患兒에게 한약과 한의학 정신요법을 병행한 치료를 적용하여 유의한 결과를 얻었기에 보고하고자 한다.
- 이러한 양육태도 및 환경을 교정하기 위해, 되도록 칭찬 위주로 아이를 대해주고, 식사는 TV를 끄고 하도록 권고하였다. 항문이상감각을 줄이기 위해 가운데가 뚫려 있는 방석을 이용해볼 것도 함께 권하였다. 脈은 右關, 左寸脈數.
제안 방법
- 1) 환자의 무의식에 존재하는 ‘부모로부터 사랑받지 못할지도 모른다는 불안감’을 해소하기 위해 한의학 정신요법 중 至言高論療法을 적용하여, 患兒에 대한 정서적지지 및 부모와 患兒의 습관 및 양육태도 교정 등을 통한 행동치료를 시행하였다.
- 2) 無氣力, 食慾不振 및 偏食, 下肢痛 및 간헐적 泄瀉 등의 동반 증상들과 한의학적인 진찰 소견을 바탕으로 제제 약을 투여해 한약물 치료를 병행하며 경과를 관찰하였다.
- 기운이 없을 때가 많다고 호소하고 조금만 뛰어놀면 다리 아프다는 이야기를 많이 한다. 또한 맥이 약하며 설사가 동반되는 모습을 보여 歸脾湯 제제약 대신 補中益氣湯 제제약을 처방하였다. 다음 방문일 까지 7일간 1包를 半으로 나누어 하루에 아침, 저녁 2회 투여하였다.
- 부적절한 죄책감을 느끼고 있는 것으로 생각되었다. 기초 한의학적 검진 시행 후 다음번 방문 일까지 7일 간 歸脾湯 제제약 1包를 半으로 나누어 하루에 아침, 저녁 2회 투여하였다. 舌淡紅, 苔薄微黃.
- 내원 전 타 양방병원에서 항문의 이상감각과 관련하여 서양 의학적 검사들을 시행하였고 환자의 증상을 설명할 만한 특별한 기질적/기능적 이상이 없다는 판정을 받았다는 점, 그리고 환자가 언어적으로 자신의 내면심리를 충분히 표현하기에 아직 무리라 판단되는 만 7세의 아동인 점 등을 감안하여 여타 검사들은 생략하고 ‘HTP test’, ‘DAF test’, ‘한국판 기질 및 성격검사(아동용)’ 등 3가지 심리검사를 시행하였다.
- 또한 맥이 약하며 설사가 동반되는 모습을 보여 歸脾湯 제제약 대신 補中益氣湯 제제약을 처방하였다. 다음 방문일 까지 7일간 1包를 半으로 나누어 하루에 아침, 저녁 2회 투여하였다.
- 의료진은 환자의 증상을 무의식적인 불안감 및 갈등을 해소하기 위한 방법으로 신체 특정부위에 상징화된 것으로 보았다. 따라서 한의학 정신요법 중 至言高論療法을 적용하여 면담을 통해 患兒에 대한 정서적 지지치료와 평소 습관교정을 통한 행동치료를 시도하였다. 또한 내면의 불안감 및 갈등의 근본적 원인으로 판단되는 부모의 양육태도 문제는 부모에게 문제점을 인식시키기 위한 면담 및 양육태도 변화를 위한 행동교정 등의 방법으로 접근하였다.
- 따라서 한의학 정신요법 중 至言高論療法을 적용하여 면담을 통해 患兒에 대한 정서적 지지치료와 평소 습관교정을 통한 행동치료를 시도하였다. 또한 내면의 불안감 및 갈등의 근본적 원인으로 판단되는 부모의 양육태도 문제는 부모에게 문제점을 인식시키기 위한 면담 및 양육태도 변화를 위한 행동교정 등의 방법으로 접근하였다. 보조적으로는 한의학적 변증에 따라 歸脾湯 및 補中益氣湯 제제약도 정신요법과 병행 투여하였다.
- 기운이 없을 때가 많다고 호소하고 조금만 뛰어놀면 다리 아프다는 이야기를 많이 한다. 또한 맥이 약하며 설사가 동반되는 모습을 보여 歸脾湯 제제약 대신 補中益氣湯 제제약을 처방하였다. 다음 방문일 까지 7일간 1包를 半으로 나누어 하루에 아침, 저녁 2회 투여하였다.
- 상기 患兒는 항문과 대장의 기질적, 기능적 이상 또는 신경학적 이상이 의심되어 내원 전 타 병원에서 의학적 검사를 거쳤으나 일반적인 의학적 이상소견이나 신경학적 이상소견은 발견되지 않았다. 또한 부모와의 관계에서 갈등이나 훈계가 있은 이후 증상이 악화되는 양상을 보였으며, DSM-IV6)의 다른 정신장애의 진단기준으로 설명하기 어렵다는 점을 고려하여 전환장애로 잠정 진단하였다.
- 또한 내면의 불안감 및 갈등의 근본적 원인으로 판단되는 부모의 양육태도 문제는 부모에게 문제점을 인식시키기 위한 면담 및 양육태도 변화를 위한 행동교정 등의 방법으로 접근하였다. 보조적으로는 한의학적 변증에 따라 歸脾湯 및 補中益氣湯 제제약도 정신요법과 병행 투여하였다. 患兒의 증상은 변화되는 속도가 빠르지는 않지만 꾸준히 그리고 서서히 호전되는 양상을 나타내었고 2개월에 걸친 치료 결과 최초 방문시보다 약 80%의 주관적인 호전도를 보이며 치료를 종결하였다.
- 그러나 아버지에 따르면 患兒는 부모의 언성이 높아지지 않아도 잘못을 지적하려고 하면 잘 울고, 그럴 때마다 동생과 자신을 비교하는 말을 자주 한다고 한다. 부모의 양육태도를 확인하기 위해 부모와의 면담을 진행하였다. 아버지 어머니 모두, 자녀가 스스로 잘못된 행동을 교정할 때까지 참고 기다려주는 노력과 자녀가 잘하고 있을 때의 칭찬과 격려에 있어서 다소 인색한 모습을 보인 반면, 자녀가 잘못된 행동을 하고 있을 때에는 그에 대한 비난과 강압적인 태도로 일관하는 모습을 보임을 진술을 통해 알 수 있었다.
- 항문이 불편하여 앉아 있는 자세를 제대로 유지하고 있을 수 없었으며, 집에서 부모가 화내는 것을 가장 큰 스트레스 요인으로 인식하고 있었다. 심인성 요인이 크다고 판단하여 심리적인 상태의 평가를 위해 HTP test와 DAF test를 시행하였다. 어머니의 진술에 따르면, 머릿속에 나쁜 생각이 들면, 세밀하게 어머니에게 이야기를 하고 나쁜 죄를 짓고 있는 것처럼 생각한다고 한다.
- 아직 항문 이상감각은 큰 변화가 없었으며, 두 번째 방문하고 5일 후에 복통을 동반한 설사가 발생하여 이후 임의로 歸脾湯 투여를 2일간 중단하였었다고 보호자가 진술하였다. 患兒는 엄마가 매일 혼냈다고 말하였다.
- 종합해 볼 때 편식으로 인한 영양불균형에 정서적 스트레스가 겹쳐져 발생한 氣虛下陷의 병리 기전으로 인해 下焦에 氣가 鬱結되어 제반증상들이 발생한 것으로 보았다. 이에 따라 본 병원에 비치된 제제약 중에 歸脾湯과 補中益氣湯을 배합하여 투여하였다.
- 반면 나쁜 생각(예:죽음에 대한 생각)이 계속 나지만, 그러다가 좋은 일이 생기면 좀 덜해진다고 하였다. 잡념이 계속 생김을 호소하여 다음 방문일 까지 4일간 아침에는 補中益氣湯 제제약 1/2包를 복용하게 하고, 저녁에는 歸脾湯 제제약 1/2包를 복용하게 하였다.
- 엄마는 아이가 자꾸 우니까 야단치게 된다고 말하였다. 지난번 권고하였던 양육태도의 수정이 필요함을 재차 강조하였고, 처방은 다음 방문일 까지 歸脾湯 제제약 1包를 半으로 나누어 하루에 아침, 저녁 2회 투여하였다.
- 患兒의 성격형성과 심리적인 기질을 알아보기 위하여 '한국판 기질 및 성격검사(아동용)'를 시행하였다. 지난번 방문 시와 마찬가지로 다음 방문일 까지 7일간 歸脾湯 제제약 1包를 半으로 나누어 하루에 아침, 저녁 2회 투여하였다.
- 방석은 구하려다가 잘 앉아있어서 구하지 않았다. 처방은 다음 방문일 까지 7일간 歸脾湯 제제약 1包를 半으로 나누어 하루에 아침, 저녁 2회 투여하였다.
- 脈은 右關, 左寸脈數. 처방은 지난번 것을 유지하여 다음 방문일 까지 아침에는 補中益氣湯 제제약 1/2包를 복용하게 하고, 저녁에는 歸脾湯 제제약 1/2包를 복용하게 하였다.
- 80%이상 호전되었다고 하였다. 치료를 종결하고, 체력증진 및 보양을 위해 같은 병원 내 한방 소아과로 전과하였고, 歸脾湯 제제약 1包를 半으로 나누어 하루에 아침, 저녁 2회 투여하도록 4일치를 처방하는 것으로 마무리 하였다.
- 통제적이고 강압적인 부모의 양육태도로 유발된 내면의 불안 및 갈등이 ‘항문의 이상감각’이라는 신체화 증상으로 상징화되어 표출된, 전환장애로 의심되는 7세 女患兒에게 韓藥치료와 더불어 至言高論療法을 적용하여 약 2개월간 치료하였다.
대상 데이터
- 患兒는 현재 초등학교 1학년인 여아로서 현재 같이 살고 있는 가족은 부모님과 여동생이다. 생후 약 4년간 할아버지, 할머니, 부모와 함께 살다가 부모님이 분가하면서 조부모와 따로 살게 되었다.
- 患兒의 성격형성과 심리적인 기질을 알아보기 위하여 '한국판 기질 및 성격검사(아동용)'를 시행하였다.
- 본 증례의 患兒는 기존의 일관되게 엄격하기만 했던 부모의 양육태도에 영향을 받음으로써 무의식중에 부모로부터 사랑 받지 못할지도 모른다는 불안감, 그리고 사랑받고 싶은 애정욕구와 상반되게 느껴지는 현실사이의 갈등이 증폭되어 있는 것으로 생각된다. 따라서 항문의 이상감각이라는 전환 증상은 이러한 내면의 불안감과 갈등을 상징적으로 해결하고 불안을 줄이는 수단, 즉, 일차적 이득으로써 나타났으며 더불어 부모의 관심과 걱정을 받고, 부모로부터 혼나고 있는 현재의 두려운 상황으로부터 벗어날 수 있는 이차적인 이득도 얻고 있는 것으로 보인다.
- 상기 患兒는 오랜 시간동안 지속되어 온 항문의 이상감각을 主訴症으로 내원하였다. 최근 초등학교에 입학하면서 증상 정도가 심해져 학업 및 가정에서의 일상생활에까지 영향을 미치게 되자 타 양방병원에 내원하여 대장과 항문의 기질적 또는 기능적 이상의 판별이 가능한 제반 검사들을 받아보았지만 원인을 알 수 없음에 따라 심인성 증상으로 판단되었다.
성능/효과
- 보조적으로는 한의학적 변증에 따라 歸脾湯 및 補中益氣湯 제제약도 정신요법과 병행 투여하였다. 患兒의 증상은 변화되는 속도가 빠르지는 않지만 꾸준히 그리고 서서히 호전되는 양상을 나타내었고 2개월에 걸친 치료 결과 최초 방문시보다 약 80%의 주관적인 호전도를 보이며 치료를 종결하였다. 치료 종결로부터 약 1개월 후 추적 관찰한 결과 현재는 거의 증상이 없는 상태로 일상생활에 잘 적응하고 있음을 확인할 수 있었다.
- 둘째, 무의식중에 존재하는 애정욕구의 좌절과 불안 등을 대변하는 상징들을 발견할 수가 있었는데, 집 그림(Fig. 1)에 표현된 굴뚝이 그 첫 번째 예이다. 한국은 보통 초가나 한옥을 제외하고는 굴뚝이 없기 때문에 피험자가 굴뚝을 그린다면 동화책이나 그림책에서 본 굴뚝을 그리는 것인데, 이것은 가정 내에서의 애정 욕구의 좌절이나 우울감이 내재되어 있음을 상징함과 동시에 그것을 공상세계에 빠짐으로써 보상해왔을 가능성을 보여준다.
- 마지막으로, 가족들에게 患兒가 느끼는 심리적 거리 및 애착관계의 형성 정도를 볼 수 있었다. 나무 그림(Fig.
- 항문 이상감각은 지난번 방문일과 크게 변화 없었으며, 지난번 방문 후 일주일 사이 설사가 1번 있었다고 하였다. 부모와의 면담을 통해 患兒가 약 4세가 될 무렵까지 조부모와 함께 살았었고, 조부모와 친밀한 애착 관계를 형성했었음을 확인하였다. 患兒의 성격형성과 심리적인 기질을 알아보기 위하여 '한국판 기질 및 성격검사(아동용)'를 시행하였다.
- 상기 患兒는 기질차원의 4가지 소척도 중에 ‘자극추구 척도(T점수 56)’와 ‘위험회피 척도(T점수 62)’가 높았고, ‘사회적 민감성 척도(T점수 51)’는 보통, ‘인내력 척도(T점수 33)’는 매우 낮은 편에 속하는 것으로 나타났다.
- 성격차원의 3가지 소척도 중에서는 ‘자율성 척도(T점수 31)’와 ‘연대감 척도(T점수 46)’가 낮았고, ‘자기초월 척도(T점수 48)’는 보통 수준이었다.
- 셋째, 내적인 고립감과 위축감을 상징하는 부분도 있었다. 집 그림(Fig.
- 심리 검사의 결과 가장 큰 문제는 유아시절부터 현재까지 이어지고 있는 엄격하게만 이루어졌던 부모의 양육태도이며, 특히 적극적인 애정표현의 부족으로 인하여 아이의 내면에 사랑받지 못할 것이라는 극심한 심리적 불안감이 깊게 형성된 것으로 사료되었다.
- 부모의 양육태도를 확인하기 위해 부모와의 면담을 진행하였다. 아버지 어머니 모두, 자녀가 스스로 잘못된 행동을 교정할 때까지 참고 기다려주는 노력과 자녀가 잘하고 있을 때의 칭찬과 격려에 있어서 다소 인색한 모습을 보인 반면, 자녀가 잘못된 행동을 하고 있을 때에는 그에 대한 비난과 강압적인 태도로 일관하는 모습을 보임을 진술을 통해 알 수 있었다. 이러한 양육태도 및 환경을 교정하기 위해, 되도록 칭찬 위주로 아이를 대해주고, 식사는 TV를 끄고 하도록 권고하였다.
- 至言高論療法은 한의학 정신요법 중 하나로 현재 임상에서 행해지고 있는 지지적 정신치료 및 행동치료와 유사하다. 의료진은 이를 본 증례의 患兒에게 2개월간 적용하여 증상이 80%이상 소실되는 긍정적인 치료 결과를 얻을 수 있었다.
- 九氣證 중 恐의 병리 기전은 素問 擧痛論에 ‘恐則精却, 却則上焦閉, 閉則氣還, 還則下焦脹, 故氣不行矣’, 思의 병리 기전은 ‘思則心有所存, 神有所歸, 正氣留而不行, 故氣結矣’라 각각 기술되어 있다8). 종합해 볼 때 편식으로 인한 영양불균형에 정서적 스트레스가 겹쳐져 발생한 氣虛下陷의 병리 기전으로 인해 下焦에 氣가 鬱結되어 제반증상들이 발생한 것으로 보았다. 이에 따라 본 병원에 비치된 제제약 중에 歸脾湯과 補中益氣湯을 배합하여 투여하였다.
- 감기약 때문에 약을 제대로 복용하지 못하였다. 증상은 지난번보다도 조금 더 호전된 모습을 보였다. 그러나 아버지에 따르면 患兒는 부모의 언성이 높아지지 않아도 잘못을 지적하려고 하면 잘 울고, 그럴 때마다 동생과 자신을 비교하는 말을 자주 한다고 한다.
- 患兒의 심리 내면적인 문제점들은 시행하였던 심리 검사들을 통해 좀 더 자세하게 드러났는데, 먼저 HTP test와 DAF test 시행에서는 몇 가지 특징적인 성향을 발견할 수 있었다. 첫째, 구조적 요소를 볼 때 강박적인 성격 경향성을 암시하는 요소들이 발견되었다. 집 그림(Fig.
- 최초 방문일에 실시한 HTP test, DAF test 및 이후의 면담 내용을 종합해본 결과, ‘항문의 이상감각’이라는 患兒의 主訴症은 무의식중에 형성된 불안감이 증폭되자 항문이라는 상징적인 부위에 신체화되어 나타난 증상인 것으로 판단되었다.
- 치료 종결 약 1개월 후 추적 결과 현재 항문이상감각은 거의 없음을 확인하였다. 대변상태도 설사 없이 양호하였고, 하지통도 크게 느끼지 않는 상태였다.
- 患兒의 증상은 변화되는 속도가 빠르지는 않지만 꾸준히 그리고 서서히 호전되는 양상을 나타내었고 2개월에 걸친 치료 결과 최초 방문시보다 약 80%의 주관적인 호전도를 보이며 치료를 종결하였다. 치료 종결로부터 약 1개월 후 추적 관찰한 결과 현재는 거의 증상이 없는 상태로 일상생활에 잘 적응하고 있음을 확인할 수 있었다.
- 항문 이상감각이 눈에 띠게 호전되는 양상을 보였지만, 기분에 따라 증상이 많이 변화하는 것을 관찰할 수가 있었다. 다리가 아픈 것도 요즘엔 덜한 편이라고 하였다.
후속연구
- 그러므로 아동의 심인성 신체 증상을 치료하는 장면에서, 우선 성장 환경의 문제점 혹은 患兒의 성격 기질적 특성을 정확히 파악하고 그에 따라 至言高論療法 등과 같은 한의학 정신요법을 이용해 적절한 치료적 개입을 한다면 이른 시간 안에 효과적인 치료가 가능할 것이다. 본 증례는 그 좋은 예라 사료된다.
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