[논문]근치적 위아전절제술 후 원형문합기를 이용한 위공장문합술 - 문합부 출혈과 예방 -

인명훈; 강길호; 조규석; 김용진; 김형수; 한선욱; 배상호; 김성용; 백무준; 이문수

doi:10.5230/jkgca.2009.9.4.223

근치적 위아전절제술 후 원형문합기를 이용한 위공장문합술 - 문합부 출혈과 예방 -
Circular Stapled Gastrojejunostomy after Radical Subtotal Gastrectomy - Anastomotic Bleeding and Prevention - 원문보기

대한위암학회지 = Journal of the Korean Gastric Cancer Association, v.9 no.4 = no.36, 2009년, pp.223 - 230

초록
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목적: 원형문합기를 이용한 기계 문합술은 여러 가지 장점들로 인해 선호도가 증가하는 반면 수술 후 합병증 또한 지적되고 있다. 이에 저자들은 원형문합기를 이용한 위공장문합술을 시행할 때 발생할 수 있는 합병증을 분석하고, 기계문합술시 합병증을 감소시킬 수 있는 보완 술식을 제시하고자 하였다. 대상 및 방법: 1998년 1월부터 2007년 12월까지 순천향대학교 의과대학 외과학교실에서 근치적 위아전절제술 후 위공장문합술을 시행한 1,391명을 대상으로 하였으며, 수기 문합군을 I군, 선형문합기군을 II군, 원형문합기군을 III군으로 하였다. III군은 수술 중 직접 육안으로 출혈여부를 확인 했던 2001년 1월을 기점으로 III-A군, III-B군으로 세분하였으며, 임상적 특징과 문합부와 관련된 수술 후 합병증을 비교분석하였다. 결과: 문합부 누출은 I군에서 7예(1.5%), II군에서 1예(2.0%), III군에서 10예(1.2%)가 발생하였고, 문합부 협착은 I군에서 4예(0.8%), II군에서 1예(2.0%), III군에서 5예(0.6%)가 발생하였다. 문합부 출혈은 I군에서 32예(6.7%), II군에서 5예(10.4%), III군에서 67예(7.7%)가 발생하였으며, III-A군에서는 57예 (28.8%), III-B군에서는 10예(1.5%)가 발생하여 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이가 있었다(P=0.037). 결론: 위아전절제술 후 원형문합기를 이용한 위공장문합술은 간편하고 안전하며 효율적인 술식이나 수술 시 세심한 주의가 요구되며, 문합부의 출혈 유무를 술 중 육안적으로 확인한 후 수술을 종료하는 보완된 술식으로 문합부출혈을 예방함으로써 기계문합법의 안전성이 더욱 향상될 것이다.

Abstract ▼ AI-Helper

Purpose: Circular stapled gastrectomy has been the favored procedure with its feasibility and the shortened operative time, but anastomotic leakage, stenosis and bleeding have been reported as problems. The aim of this study was to identify what can be done to supplement the safety of this technique by examining the potential complications of performing circular stapled gastrojejunosomy after radical subtotal gastrectomy. Materials and Methods: As subjects, this study selected 1,391 patients who underwent gastrojejunostomy after radical subtotal gastrectomy because of gastric cancer at our Department of Surgery from Jan. 1998 to Dec. 2007. The patients were divided into Group I (n=479) who underwent hand-sewn gastrojejunostomy, Group II (n=48) who underwent linear stapled gastrojejunostomy and Group III (n=864) who underwent circular stapled gastrojejunostomy. Group III was re-divided into two subgroups on the basis of the point of time that a visual check was intraoperatively performed at the anastomotic site: Group III-A (n=198) before and Group III-B (n=666) after. The characteristics and complications of the patients were then compared. Results: For the comparison of the complications between Group I, Group II and Group III, anastomotic leakage was found in 7 cases (1.5%) in Group I, in 1 case (2.0%) in Group II and in 10 case (1.2%) in Group III, and anastomotic stenosis were found in 4 cases (0.8%) in Group I, 1 case (2.0%) in Group II and 5 case (0.6%) in Group III. Anastomotic bleeding was found in 32 cases (6.7%) in Group I, in 5 cases (10.4%) in Group II and in 67 cases (7.7%) in Group III. For the comparison of complications between Group III-A and Group III-B, anastomotic bleeding was found in 57 cases (28.8%) in Group III-A and 10 cases (1.5%) in Group III-B and the difference was statistically significant (P=0.037). Conclusion: Circular stapled gastrojejunostomy after radical subtotal gastrectomy is recommended because of the safety and feasibility of this technique, but bleeding at the anastomotic site may be the critical issue. In conclusion, direct inspection for bleeding at the anastomotic site during the operation will improve the safety of performing circular stapler anastomosis.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

원형문합기를 이용한 기계 문합술은 술기의 간편함, 수술 시간의 단축 등 여러 가지 장점들로 인하여 선호도가 증가하는 반면 수술 후 문합부 협착이나 폐색, 누출, 출혈과 같은 합병증 또한 지적되고 있다.(5) 이에 본 연구에서는 위아전절제술 후 재건술식으로 위공장문합술을 시행할 때 발생할 수 있는 합병증을 분석하고, 수기문합군과 기계문합군을 비교함으로써 기계문합 술식이 지니는 장점과 합병증을 감소시킬 수 있는 보완 술식을 제시하고자 하였다.

제안 방법

III군은 절제될 위의 절개창을 통해 문합부위의 출혈유무를 술 중 직접 육안으로 확인한 후 수술을 종료했던 2001년 1월을 기점으로 그 이전을 제III-A군(n=198), 그 이후를 제 III-B군(n=666)으로 각각 세분하였으며 연령, 성비, 종양의 위치, 병기 등의 임상적 특징과 문합부와 관련된 술 후 합병증을 비교분석하였다.
Kocher 수기로 십이지장을 충분히 유동시킨 후 선형문합기를 이용하여 유문하방 십이지장을 절단하고 Lembert 이중봉합으로 절단면을 처리한 후, Treitz 인대로부터 하방 20cm 부위의 공장을 결장간막을 통과시켜 끌어올린 후 Modified Furniss clamp를 사용하여 장간막 반대측면의 공장에 쌈지봉합(purse-string suture)을 시행하였으며, clamp 직상방의 공장을 절단하고, 절단된 공장내에 anvil을 삽입한 후 결찰하였다(Fig. 1A). 위 원위부 절제를 위해 예정 절제 부위의 소만곡과 대만곡에 견인봉합을 하여 가상선을 설정하고 문합기 본체가 통과할 정도 크기의 작은 절개창을 병변의 반대쪽, 가상선이하 절제될 원위에 만들고(Fig.
4%)가 발생하였다. 또한 선형문합기의 삽입구를 수기 봉합 시 조작의 번거로움과 합병증을 경험하면서 점차 원형문합기를 사용함으로써 문합부 협착은 5예(0.6%)로 줄이며 수입부 공장의 길이를 최소화하여 꼬임을 방지함으로써 수입부 공장의 폐색이나 십이지장 절단부의 누출을 방지하였고, 기계문합 시 문합기 본체를 넣었던 위의 절개창을 통해 기계문합 부위의 출혈 유무를 확인하였으며, 위공장 문합부와 2 cm 이상의 간격을 확보하여 선형문합기를 사용하여 병변을 포함한 위원위부 절제를 시행하였다.
문합부 누출은 술 후 Gastrograffin을 이용한 상부 위장관 조영술 및 배액관의 담즙 유출 여부로 진단하였고, 협착은 내시경적 확장술 및 그 외 조작이 필요할 정도의 음식 저류가 있는 경우를 기준으로 하였으며, 혈색소와 적혈구 용적율의 감소 및 활력 증후의 변화를 나타낸 경우 이외에도 비위관을 통한 배액 양상이 혈성을 보이는 모든 경우를 문합부 출혈로 진단하였다.
1A). 위 원위부 절제를 위해 예정 절제 부위의 소만곡과 대만곡에 견인봉합을 하여 가상선을 설정하고 문합기 본체가 통과할 정도 크기의 작은 절개창을 병변의 반대쪽, 가상선이하 절제될 원위에 만들고(Fig. 1B), 이절개창을 통해 문합기 본체를 삽입한다. 절제될 위 원위부를 복강 밖, 상방으로 들어올린 후, 원위부 절제를 위해 설정한 가상선 윗쪽의 잔위 후벽에 trocar를 이용해 spindle을 관통시킨 뒤, anvil과 spindle을 밀착시켜(Fig.
위공장문합술을 시행하였던 1,391명의 환자 중 수기문합(hand-sewn)을 시행했던 경우를 제I군(n=479), 선형문합기(GIA stapler 60 mm, Autosuture, USSC, USA)를 사용한 경우를 제II군(n=48), 원형문합기(CEEA*28, 또는 CDH*29, Autosuture, USSC, USA)를 사용한 경우를 제III군(n=864)으로 세분하였다.
8%)로 이 중 42예는 수혈이 필요 없는 정도의 출혈로써 지혈되었고, 수혈이 필요했던 15예 중 7예는 수혈을 하면서 관찰하는 동안 지혈되었고, 6예는 내시경적 시술로 지혈하였으며, 2예는 내시경적 지혈에 실패하여 재수술을 시행하였다. 이를 보완하기 위해 앞서 본문의 술식에서 설명한 바와 같이 기계문합 시 문합기 본체를 삽입하였던 절제될 위의 작은 절개창을 통해 문합부의 출혈 유무를 술 중 육안적으로 확인하여 출혈 시에는 전기소작을 하거나 박동성 출혈 시는 보강 봉합을 시행한 후 수술을 종료하였다. 이러한 술식을 시행한 이후에는 술 후 문합부 출혈이 10예(1.
1D). 이후 기계문합 시문합기 본체를 넣었던 절개창을 통해 기계문합 부위의 출혈 유무를 확인하고, 위공장문합부와 2 cm 이상의 간격을 확보한 뒤 선형문합기(ILA 100, Autosuture, USSC, USA)를 사용하여 병변을 포함한 위 원위부 절제를 시행하였고(Fig. 1E) 위 절제연을 단속봉합한 후 수술을 종료하였다. 또한 위의 절개창 또는 Roux limb를 통해 문합기 본체를 삽입하여 Roux-en-Y 위공장문합술을 용이하게 시행할 수 있다 (Fig.
1B), 이절개창을 통해 문합기 본체를 삽입한다. 절제될 위 원위부를 복강 밖, 상방으로 들어올린 후, 원위부 절제를 위해 설정한 가상선 윗쪽의 잔위 후벽에 trocar를 이용해 spindle을 관통시킨 뒤, anvil과 spindle을 밀착시켜(Fig. 1C) 잔위 후벽과 공장의 문합을 시행하였다(Fig. 1D). 이후 기계문합 시문합기 본체를 넣었던 절개창을 통해 기계문합 부위의 출혈 유무를 확인하고, 위공장문합부와 2 cm 이상의 간격을 확보한 뒤 선형문합기(ILA 100, Autosuture, USSC, USA)를 사용하여 병변을 포함한 위 원위부 절제를 시행하였고(Fig.

대상 데이터

1998년 1월부터 2007년 12월까지 순천향대학교 의과대학 외과학교실에서 위의 중부 또는 하부에 위치한 위암으로 근치적 위아전절제술을 시행한 후 위공장문합술을 시행한 1,391명을 대상으로 후향적, 비무작위적으로 의무기록을 조사하였으며, 병변의 위치가 유문부에 근접해 있던 경우와 육안적으로 장막 침윤이 있는 경우는 대상에서 제외하였다.

데이터처리

통계적 분석은 SPSS 통계프로그램(Version 12.0, SPSS Inc., USA)을 이용하였으며, 결과의 통계학적 검증은 Chi-square Test 및 Fisher's exact test를 이용하였다.

성능/효과

문합부 출혈을 술 중 직접 육안적으로 확인을 한 것과 술후 문합부 출혈과의 상관 관계에 대한 판단을 위해 별도로 구분한 제III-A군과 제III-B군에서 문합부 출혈은 제III-A군에서는 57예(28.8%), 제III-B군에서는 10예(1.5%)에서 발생하여 두 군 간 통계적으로 유의한 차이를 나타냈다(P=0.037) (Table 4).
본 연구에서 위공장문합술에서 문합에 소요된 시간을 비교하였을 때 수기문합군에서 24.5±0.9분, 선형문합기군에서 8.8±3.5분, 원형문합기군에서 5.2±1.1분이었고, 평균 수술 시간을 비교 시 수기문합군에서 197.8±3.2분, 선형문합기군에서 158.7±1.8분, 원형문합기군에서 153.9±2.3분으로 기계문합을 사용하였을 때 문합 및 수술 시간에서의 단축을 보였다.
평균 수술 시간은 제I군에서 197.8±3.2분, 제II군에서 158.7±1.8분, 제III군에서 153.9±2.3분이었고, 문합에 소요한 시간은 제I군에서 24.5±0.9분, 제II군에서 8.8±3.5분, 제III군에서 5.2±1.1분으로 수기 문합군과 기계 문합군과의 비교에서 유의한 차이를 나타내었다(P=0.031, P=0.019).

후속연구

위아전절제술 후 원형문합기를 이용한 위공장문합술은 수기문합군에 비해 술식이 간편하고, 특히 고령이거나 전신상태가 불량하여 수술 시간의 단축이 중요한 예후 인자로 작용하는 경우 더욱 의미가 있어 현재 많이 이용되어지고 있으나, 문합부와 연관된 합병증 중 특히 문합부 출혈을 예방하기 위해 문합부의 출혈 유무를 술 중 육안적으로 확인한 후 수술을 종료하는 보완된 술식으로 문합부 출혈을 예방함과 동시에 출혈로 인해 야기되는 내시경적 지혈 및 금식이나 수혈 또는 재수술 등의 불필요한 처치가 필요하지 않아 기계문합법의 안전성이 더욱 향상될 것으로 기대된다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	수기문합법에는 어떠한 방법이 있는가?	문합의 방법으로는 수기문합법과 기계문합법이 있으며 수기문합법으로는 Albert-Lembert 이중봉합술, Gambee 단층봉합술, Lindenmuth 층층봉합술 등의 다양한 방법들이 이용되어 왔으나 문합부 내경부위의 협착이나 문합부 누출, 술기상의 번거로움 등의 문제가 지적되어 왔다.(2) 기계 문합법은 1927년 De Petz(3)에 의해 EEA 문합기를 이용한 문합이 처음으로 임상에 사용되었고 1979년 Ravitch와 Steichen(4)이 위부분절제 후 처음으로 위십이지장문합술에 원형문합기를 사용함으로써 널리 보급되었으며, 특히 1970년대 anvil이 분리되는 EEA 문합기가 개발되면서 원형문합기의사용 빈도가 증가하였다.
	문합의 방법 중 기계문합법은 언제 처음 임상에 사용되었는가?	문합의 방법으로는 수기문합법과 기계문합법이 있으며 수기문합법으로는 Albert-Lembert 이중봉합술, Gambee 단층봉합술, Lindenmuth 층층봉합술 등의 다양한 방법들이 이용되어 왔으나 문합부 내경부위의 협착이나 문합부 누출, 술기상의 번거로움 등의 문제가 지적되어 왔다.(2) 기계 문합법은 1927년 De Petz(3)에 의해 EEA 문합기를 이용한 문합이 처음으로 임상에 사용되었고 1979년 Ravitch와 Steichen(4)이 위부분절제 후 처음으로 위십이지장문합술에 원형문합기를 사용함으로써 널리 보급되었으며, 특히 1970년대 anvil이 분리되는 EEA 문합기가 개발되면서 원형문합기의사용 빈도가 증가하였다.
	문합의 방법에는 무엇이 있는가?	문합의 방법으로는 수기문합법과 기계문합법이 있으며 수기문합법으로는 Albert-Lembert 이중봉합술, Gambee 단층봉합술, Lindenmuth 층층봉합술 등의 다양한 방법들이 이용되어 왔으나 문합부 내경부위의 협착이나 문합부 누출, 술기상의 번거로움 등의 문제가 지적되어 왔다.(2) 기계 문합법은 1927년 De Petz(3)에 의해 EEA 문합기를 이용한 문합이 처음으로 임상에 사용되었고 1979년 Ravitch와 Steichen(4)이 위부분절제 후 처음으로 위십이지장문합술에 원형문합기를 사용함으로써 널리 보급되었으며, 특히 1970년대 anvil이 분리되는 EEA 문합기가 개발되면서 원형문합기의사용 빈도가 증가하였다.

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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