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• 연구 주제
• 연구 방법
• 연구 결과

문제 정의

• 본 저자는 2005년 10월부터 2007년 8월까지 이중 다발 전방 십자 인대 재건술을 시행한 103예 중 동반 손상이 없었던 50예의 결과를 보고한 바 있다園. 이중 다발 전방 십자 인대재건술의 최소 1년 이상 추시에서 임상적 결과는 Lysholm 점수가 평균 92.
• 비꼰 얇은철사를 대퇴 터널과 경골 터널을 먼저 통과시킨 후 철사에 이식건을 매달아 통과시켰다. 이 때 이식건의 대퇴부 굵기가 경골부보다 굵은 경우 대퇴 터널에서 경골 터널 방향으로 통과 시키고, 경골부 굵기가 대퇴부보다 굵은 경우 경골 터널에서 대퇴 터널 방향으로 통과시켜 이식건과 터널 간의 부조화 (mismatching)을 줄이고자 노력하였다. 대퇴부에서 전내측다발은 이식건을 직접 Ligament Plate®에 현수 고정하였고, 후외측 다발은 2개의 Mersilene tape® (Ethicon Inc, Somerville, USA)을 이용하여 Ligament Plate®에 걸어 고정하였다.
• 이를 개선 하기 위해 이중 다발 전방 십자 인대 재건술(double bundle anterior cruciate ligament reconstruction) °] 많이 개발 되어 보고되었으나, 이중 다발 전방 십자 인대 재건술도 정확히 해부학적 위치에 시행하지 않으면 안정성, 특히 회전 안정성을 얻을 수 없으므로 정확한 위치로의 이중 다발 전방 십자 인대 재건술이 필요하다期. 저자는 전방 십자 인대의 해부학적 위치를 논하고, 이중 다발 전방 십자 인대 재건술의 우월성을 생역학적, 임상적, 생물학적으로 기술하고, 이중 다발 전방 십자 인대 재건술시 터널 형성을 위한 도달법에 관하여 논하고, 정확한 이중 다발 전방 십자 인대 재건술을 위한 저자의 경험을 약술하고자 한다.
• 저자는 활동이 왕성한 환자에서 전방 십자 인대 손상시 가능하면 이중 다발 전방 십자 인대 재건술을 하려고 하였다. 그러나 성장판이 남아 있는 소아나, 외측 인대 재건술을 동시에요하는 경우, 근위 경골 절골술과 같이 시행 시에는 터널의 수를 줄이고자 단일 다발 전 방 십자 인대 재건술을 시행하였다.

제안 방법

• 남아 있는 전방 십자 인대를 제거 후 과간 절흔의 협착이 있는 경우에만 절흔 성형술(notchplasty)을 시행하였으며 대부분의 경우는 절흔 성형술이 필요하지 않았다. Outside-in 술식을 위해 외상과(lateral epicondyle)의 근위부로 약 2내지 3 cm를 절개하고 외측 광근(vastus lateralis) 및 관절 낭을 상방으로 견 인하여 유도핀(guide pin)이 삽입될 공간을 확보하였다(Fig. 2). 유도핀 삽입시 전내측 다발은 슬관절을 70도 굴곡 상태에서, 후외측 다발은 90도 굴곡 상태에서 관절경을 전내측 구멍에 위치시키고 70도 유도관(guide)을 중앙 구멍 (central portal)위치시킨 후 각각의 다발의 잔유물 (remnant)의 중앙점을 목표로 Outside-in 술식을 이용하여 유도핀을 삽입하였다.
• 이는 만성 손상의 경우 잔유물이 없거나 절흔 협착이 있어 절흔 성형술을 시행하는 경우 전내측 다발과 후외측 다발의 위치를 결정하는데 주로 이용하였다. 경골 터널은 40도 유도관을 이용하여 전내측 다발의 유도핀은 잔유물의 전내측에, 후외측 다발의 유도핀은 후외측에 위치하도록 하였다. 후외측 다발의 유도핀은 경골 극 사이의 후방, 후방 십자 인대의 5 mm 전방에 위치하도록 하였으며, 전내측다발의 유도핀은 후외측 유도핀보다 8 mm 전방, 경골 내극의 앞쪽 연장선의 내측에 위치하도록 하였다(Fig 3).
• Ligament Plate®는 감입 (impaction) 후 나사고정을 시행하였다. 경골부의 고정은 6.5 mm 해면골 나사 (cancellous screw)와 와셔 (washer)를 이용하여 견인 매듭을 미리 묶은 후 나사에 걸어 원위부 방향으로 고정하여 긴장을 준 후 말단 매듭을 시행하여 이중 고정을 하였다. 고정시슬관절은 약 15도 굴곡 상태를 유지하였다.
• 저자는 활동이 왕성한 환자에서 전방 십자 인대 손상시 가능하면 이중 다발 전방 십자 인대 재건술을 하려고 하였다. 그러나 성장판이 남아 있는 소아나, 외측 인대 재건술을 동시에요하는 경우, 근위 경골 절골술과 같이 시행 시에는 터널의 수를 줄이고자 단일 다발 전 방 십자 인대 재건술을 시행하였다.
• 후외측 다발이 5 cm에서 7 cm였다. 대퇴, 경골 터널 내 삽입되는 이식건의 길이는 골 유착(osteointegration)을 위해 2 cm를 목표로 하였으며, 최소 1 cm 이상 삽입되도록 하였다. 매듭을 만든 슬건은 전긴장(pretensioning) 을 준 후 재건술을 시행하기 전까지 긴장을 유지하였디-.
• 이 때 이식건의 대퇴부 굵기가 경골부보다 굵은 경우 대퇴 터널에서 경골 터널 방향으로 통과 시키고, 경골부 굵기가 대퇴부보다 굵은 경우 경골 터널에서 대퇴 터널 방향으로 통과시켜 이식건과 터널 간의 부조화 (mismatching)을 줄이고자 노력하였다. 대퇴부에서 전내측다발은 이식건을 직접 Ligament Plate®에 현수 고정하였고, 후외측 다발은 2개의 Mersilene tape® (Ethicon Inc, Somerville, USA)을 이용하여 Ligament Plate®에 걸어 고정하였다. Ligament Plate®는 감입 (impaction) 후 나사고정을 시행하였다.
• 3). 또한 전내측 구멍 에서 관절경으로 관찰시 90도 굴곡 상태에서 두 유도펀이 관절면에 대해 거의 평행하도록 하였다. 이는 만성 손상의 경우 잔유물이 없거나 절흔 협착이 있어 절흔 성형술을 시행하는 경우 전내측 다발과 후외측 다발의 위치를 결정하는데 주로 이용하였다.
• 경골의 터널의 입구는 전내측 다발의 경우 경골 결절의 내측에, 후외측 다발의 경우 내측 측부 인대 바로 앞에 위치하였다. 유도핀 삽입 후 영상 증강기 (image intensifier)를 이용하여 위치를 확인하였다(Fig. 4). 유도핀의 적절한 위치 여부 확인 후 이식 건의 굵기에 맞는 크기의 확공기로 Outside-in 술식으로 확공(reaming) 하여 터널 형성 후 펀치(punch)를 이용하여 Ligament Plate"'가 삽입될 공간을 만들었다29.
• 2). 유도핀 삽입시 전내측 다발은 슬관절을 70도 굴곡 상태에서, 후외측 다발은 90도 굴곡 상태에서 관절경을 전내측 구멍에 위치시키고 70도 유도관(guide)을 중앙 구멍 (central portal)위치시킨 후 각각의 다발의 잔유물 (remnant)의 중앙점을 목표로 Outside-in 술식을 이용하여 유도핀을 삽입하였다. 두 다발의 유도핀의 위치는 여러 가지 기준을 복합하여 결정하였다.
• 진단적 관절경을 시행하여 전방 십자 인대 파열을 확인 후 슬건을 채취하여, 전내측 이식건으로 반건양건을, 후외측 이식건으로 박건을 이용하였다. 전내측 다발은 반건양건을 3-4겹으로, 후외측 다발은 박건을 4겹으로 만든 후, 5-0 Ethibond 봉합사를 이용하여 말단 매듭(terminal tie)과 견인 매듭(tension tie)의 이중 매듭(double tie)을 만들었다. 직경은 전내측 다발이 대부분 8 mm였고, 후외측 다발이 대부분 7 mm였으며, 길이는 전내측 다발이 대부분 8 cm에서 10 cm였고.
• 진단적 관절경을 시행하여 전방 십자 인대 파열을 확인 후 슬건을 채취하여, 전내측 이식건으로 반건양건을, 후외측 이식건으로 박건을 이용하였다. 전내측 다발은 반건양건을 3-4겹으로, 후외측 다발은 박건을 4겹으로 만든 후, 5-0 Ethibond 봉합사를 이용하여 말단 매듭(terminal tie)과 견인 매듭(tension tie)의 이중 매듭(double tie)을 만들었다.
• 경골 터널은 40도 유도관을 이용하여 전내측 다발의 유도핀은 잔유물의 전내측에, 후외측 다발의 유도핀은 후외측에 위치하도록 하였다. 후외측 다발의 유도핀은 경골 극 사이의 후방, 후방 십자 인대의 5 mm 전방에 위치하도록 하였으며, 전내측다발의 유도핀은 후외측 유도핀보다 8 mm 전방, 경골 내극의 앞쪽 연장선의 내측에 위치하도록 하였다(Fig 3). 경골의 터널의 입구는 전내측 다발의 경우 경골 결절의 내측에, 후외측 다발의 경우 내측 측부 인대 바로 앞에 위치하였다.

성능/효과

• 0%), B 등급 14예(28%), C 등급 1예(2%)로 호전되었다. 불안정성 검사에서 Lachman 검사는 음성 40예(80%), 경도 양성 9예(18%), 중등도 양성 1예(2%)의 결과를 보였고, pivot shift 검사는 음성 45예(90%), 경도 양성 5예(10%)의 결과를 보였으며, KT 2000 관절계 검사는 건측에 비해 1.3士1.6 mm의 차이를 보여 임상적으로도 우수할 뿐 아니라 안정성에서도 우수한 결과를 경험하였다. 다만 이중 다발 전방 십자 인대 재건술에서 가장 중요한 pivot shift 검사를 객관적정 량화할 수 없었던 것은 한계점으로 사료되었다.
• 본 저자는 2005년 10월부터 2007년 8월까지 이중 다발 전방 십자 인대 재건술을 시행한 103예 중 동반 손상이 없었던 50예의 결과를 보고한 바 있다園. 이중 다발 전방 십자 인대재건술의 최소 1년 이상 추시에서 임상적 결과는 Lysholm 점수가 평균 92.4士6.8점, IKDC 점수가 A 등급 35예 (70.0%), B 등급 14예(28%), C 등급 1예(2%)로 호전되었다. 불안정성 검사에서 Lachman 검사는 음성 40예(80%), 경도 양성 9예(18%), 중등도 양성 1예(2%)의 결과를 보였고, pivot shift 검사는 음성 45예(90%), 경도 양성 5예(10%)의 결과를 보였으며, KT 2000 관절계 검사는 건측에 비해 1.
• 8%, 후외측 다발의 3% 만이 불량인 우수한 결과를 보고하였다. 저자도 자기공명 영상 추시에서의 이식건 신호 강도 및 긴장도, 이차적 관절경상 긴장도, 활액막 형성면에서 좋은 결과를 경험하였다(Fig. 1).

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